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39º Congreso Nacional SEMERGEN Atención a pacientes con problemas neurológicos
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39º Congreso Nacional SEMERGEN
Granada, 25-28 Octubre 2017
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242/2782 - LA IMPORTANCIA DE LA ANAMNESIS, UN TRABAJO DE MÉDICO Y PACIENTE, Y LA NECESIDAD DE UNA HISTORIA CLÍNICA DIGITALIZADA NACIONAL

J. Cabañas Morafrailea, M. Muñoz Martínb, N. Dorado Peñalverc, A. Arcega Barazad, S. Díaz Molinae y L. Minier Rodríguezf

aMédico de Familia. Centro de Salud de Burguillos. Toledo. bMédico de Familia. Centro de Salud de Olías del Rey. Toledo. cMédico Residente de 1er año de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Benquerencia. Toledo. dMédico de Familia. Centro de Salud Santa María de Benquerencia. Toledo. eMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Mocejón. Toledo. fMédico de Familia. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Descripción del caso: Paciente de 44 años, procedente de otra Comunidad Autónoma, visto inicialmente en Atención Primaria por cefalea de 7 días de evolución, intermitente, tipo pinchazo biparietal, irradiado a región cervical, sin focalidad neurológica. Como antecedentes destacan: diabetes mellitus tipo 2 y asma. En la exploración niveles elevados de tensión sin otros hallazgos, pautándose tratamiento analgésico y explicándose signos de alarma. A los dos meses, acude nuevamente por mareo sin giro de objetos, malestar general y urgencia fecal, persistiendo cefalea similar a previa. A la exploración aumento de los ruidos hidroaéreos. Diagnosticada y tratada como GEA. Finalmente, en una tercera consulta por persistencia de la cefalea y el mareo a pesar del tratamiento, interfiere con el descanso e inestabilidad progresiva de la marcha, más acentuada la última semana. Ante los datos de alarma se deriva a urgencias. En Urgencias aporta informe de intervención hace 30 años de astrocitoma pilocítico.

Exploración y pruebas complementarias: En exploración neurológica destacaba lateralidad de la marcha. Se solicitó analítica de sangre completa con gasometría venosa, radiografía de tórax, en relación a episodio de HTA previo y TC craneal, ante la duda razonable de una posible recidiva y/o hidrocefalia, objetivándose masa en vermis de 50 × 60 × 60 mm de diámetro, que condicionaba importante efecto masa e hidrocefalia supratentorial secundaria.

Juicio clínico: Hidrocefalia, cefalea secundaria a recidiva de astrocitoma pilocítico.

Diagnóstico diferencial: Cefalea crónica no progresiva (migraña, cefalea tensional o cefalea persistente diaria de novo), o bien cefalea progresiva, secundaria a lesión tumoral.

Comentario final: La colaboración médico-paciente es fundamental en la anamnesis, también, la necesidad de eliminar barreras físicas y tecnológicas existentes en el actual Sistema Nacional de Salud, que permitirían una mejor y más directa atención al enfermo.

Bibliografía

  1. Sociedad Española de Neurología. Guías diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Española de Neurología 2015. Guía oficial de práctica clínica en cefaleas. Disponible en: http://gecsen.sen.es/pdf/GUIA_NEURO_2015.pdf
  2. Vargas Fernández CC, Cano Vargas-Machuca E. Cefalea. En: Agustín JJ, ed. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. Toledo; 2014. p. 567-78.

Palabras clave: Cefalea. Astrocitoma. Anamnesis.

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