El síndrome del pronator teres (SPT) consiste en una compresión del nervio mediano entre los vientres del músculo pronador redondo. Es una efermedad poco común que suele confundirse con otras neuropatías compresivas de la extremidad superior. Presentamos 3 casos infrecuentes de SPT asociados a compresiones nerviosas en codo y muñeca.
Caso 1Varón de 53 años, músico, consultó por parestesias en el miembro superior derecho. La electrofisiología objetivó atrapamiento del nervio mediano en muñeca y del cubital en codo. La ultrasonografía evidenció una compresión del mediano entre las cabezas del pronador redondo. El paciente mejoró con tratamiento conservador.
Caso 2Varón de 41 años, repartidor, que 3 meses después de ser intervenido de rotura distal del bíceps braquial derecho presentó dolor y pérdida de fuerza en muñeca y mano. La ultrasonografía mostró compresión del nervio cubital en el canal epitrócleo-olecraniano. La electromiografía objetivó atrapamiento del nervio mediano en codo y muñeca, y del nervio cubital en codo. Mejoró con AINE y fisioterapia.
Caso 3Varón de 52 años, carpintero metálico, que presentó dolor en epitróclea, parestesias y pérdida de fuerza en mano derecha. La electromiografía mostró atrapamiento de los nervios mediano y cubital en codo y del nervio mediano en la muñeca. Las pruebas de imagen fueron normales. Se trató conservadoramente, sin remisión completa de los síntomas.
ConclusiónEl SPT debe sospecharse en los pacientes con alteraciones sensitivas en el miembro superior. Diferenciarlo de otras neuropatías compresivas es fundamental puesto que la detección precoz permite aplicar medidas terapéuticas conservadoras efectivas.
Pronator teres syndrome (PTS) consists of compression of the median nerve between the heads of the pronator teres muscle. It is a rare pathology that is often confused with other compressive neuropathies on the upper extremity. We present three uncommon cases of PTS associated with nerve compressions on elbow and wrist.
Case 1A 53-year-old male musician presented with paresthesias on the right upper limb. Electrophysiology showed entrapment of the median nerve in the wrist and the ulnar nerve in the elbow. Ultrasonography showed compression of the median nerve between the pronator teres heads. Patient improved with conservative treatment.
Case 2A 41-year-old male delivery driver presented pain and loss of strength in the wrist and hand 3 months after surgery for a distal rupture of the right biceps brachialis. Ultrasonography showed compression of the ulnar nerve in the epitrocleolecranial canal. Electromyography showed entrapment of the median nerve at the elbow and wrist and the ulnar nerve at the elbow. He improved with NSAIDs and physical therapy.
Case 3A 52-year-old male metal worker presented with epitrochlear pain, paresthesia and loss of strength in the right hand. Electromyography showed entrapment of the median and ulnar nerves at the elbow and the median nerve at the wrist. Conservative treatment did not reach a complete remission of symptoms.
ConclusionPTS should be suspected in patients with sensory alterations in the upper limb. Differentiating it from other compressive neuropathies is essential since early detection allows effective conservative therapeutic measures to be applied.
El síndrome del pronator teres (SPT) consiste en un atrapamiento del nervio mediano (NM) entre los vientres musculares del músculo pronador redondo o pronator teres (PT)1,2. Es una enfermedad infrecuente que, raramente, se acompaña de otras compresiones nerviosas en la extremidad superior, dificultándose el diagnóstico por la variabilidad de las alteraciones sensitivas3,4. Para establecer el diagnóstico de sospecha es fundamental conocer los antecedentes del paciente, su actividad, las posibles causas, y realizar una minuciosa exploración funcional. Los estudios electroneurofisiológicos suelen ser poco útiles por su escasa sensibilidad en neuropatías sensitivas6, pero ayudan a detectar compresiones a otros niveles9. Las pruebas de imagen muestran el trayecto y la compresión del nervio, complementando el diagnóstico7,8.
Casos clínicosCaso 1Varón de 53 años, guitarrista, sin antecedentes de interés, que consultó por parestesias e hipo-disestesias en antebrazo y mano derechas de varios meses de evolución, que atribuía a los movimientos repetidos de la mano durante el manejo del instrumento.
Los síntomas, exclusivamente sensitivos, se intensificaban durante el día y mejoraban con el descanso nocturno.
No presentaba alteraciones de la movilidad ni del tono muscular del cuello. Las pruebas de elongación y compresión radicular producían vagas parestesias en el brazo, en zonas dorsal, palmar y radial del antebrazo y en los dedos 1.°-4.° de la mano. La exploración articular del codo y de la muñeca y las pruebas de compresión del NM en la muñeca fueron negativas. Las maniobras dinámicas del nervio cubital (NC) en el codo despertaban parestesias en el borde anteromedial de antebrazo y en los dedos 2.°-5.°. Los síntomas se intensificaban con la pronosupinación activa y la presión sobre el músculo PT.
En estudio radiológico simple y en la resonancia de columna cervical se apreciaron leves signos degenerativos sin compromiso medular ni radicular. El estudio electroneurofisiológico del miembro superior mostró un atrapamiento leve del NC en el codo y del NM en el carpo. La ecografía de codo y antebrazo evidenció una alteración de la morfología y del calibre del tronco del NM bajo la cabeza superficial del PT (fig. 1).
Se indicó reposo funcional, evitación de los movimientos de pronosupinación, masoterapia, electroterapia, estiramientos, medidas posturales y de readaptación, esteroides (deflazacort 30mg en pauta corta), vitamina B y ácido alfa-lipoico y el paciente se reincorporó a su profesión a los 3 meses con remisión de los síntomas.
Caso 2Varón de 41 años, repartidor, sin antecedentes de interés, que consultó por dolor en la flexura del codo derecho tras sobreesfuerzo. Se le diagnosticó de rotura del tendón del bíceps braquial, siendo intervenido quirúrgicamente una semana después mediante la reinserción del tendón a la tuberosidad radial e inmovilización durante 4 semanas. Días después de la retirada de la férula comenzó con dolor y parestesias en codo, región anteromedial de antebrazo, mano y dedos 3.°-5.° con signo de Tinel+, y disminución de la fuerza de flexión del codo y de la muñeca de intensidad 3/5.
A los 2 meses de la cirugía se realizó estudio electroneurofisiológico del miembro superior derecho que detectó un atrapamiento leve del NC en el codo y del NM de carácter moderado en la muñeca y en el codo. En el estudio ultrasonográfico se apreciaron signos de compresión del NC en el canal epitrocleo-olecraniano y una dudosa compresión del NM en el codo.
A los 6 meses de la cirugía, tras haber realizado tratamiento con AINE, complejo vitamínico B, masoterapia, estiramientos y electroterapia, solo presentaba parestesias ocasionales de carácter leve, en el territorio del NM en la mano.
Caso 3Varón de 51 años, carpintero metálico, que consultó por dolor en codo y antebrazo derechos debido al uso prolongado de una sierra eléctrica. Presentó dolor en epitróclea y cara flexora del antebrazo, paresia de intensidad 3/5 para la flexión del codo y de la muñeca, y parestesias con disestesias en el territorio del NM en la mano.
A las 4 semanas se le realizó estudio electroneurofisiológico, objetivándose afectación del NC derecho en el codo de intensidad leve-moderada con conducción motora y sensorial disminuidas y afectación leve sensorial distal del NM. La resonancia magnética reveló un engrosamiento y aumento de la señal intensidad del NC en el canal epitrócleo-olecraniano.
Los controles electrofisiológicos, efectuados a los 8 y 12 meses del inicio de los síntomas, mostraron atrapamiento moderado del NC en el codo, y leve del NM en la muñeca y el antebrazo, no detectado en el estudio previo.
Fue tratado con analgesia de primer escalón, vitamina B, ácido alfa-lipoico, gabapentina, deflazacort en pauta descendente, electroterapia y estimulación muscular. Las valoraciones dinamométricas, realizadas a los 10 meses, mostraron un déficit del 27% para la garra y del 63% para la pinza, que permanecieron como secuelas al alta.
Discusión y conclusionesEl músculo PT se encuentra en la zona anterior y proximal del antebrazo. Sus cabezas se originan en la epitróclea y en el borde interno de la apófisis coronoides del cúbito y se insertan en la cara lateral del radio a través de un tendón común. Está inervado por el NM que, en un 74-82% de los casos, discurre entre ambas cabezas (fig. 2), predisponiendo al desarrollo del SPT1.
Nervio mediano a su paso entre las 2 cabezas del músculo pronador redondo. CCBB: cabeza corta del m. bíceps braquial; NM: nervio mediano; PRP: cabeza profunda del m. pronador redondo; PRS: cabeza superficial del m. pronador redondo.
Fuentes: Atlas interactivo Complete Anatomy, versión 10.0.1, modificado y disección de pieza anatómica de la Facultad de Anatomía de la Universidad de Sevilla.
El SPT fue descrito por Seiffart en 1951. El atrapamiento del NM entre las cabezas del PT aparece en un 66% de los casos2., produciendo dolor en la cara volar del antebrazo que empeora con la actividad, parestesias en la palma de la mano y dedos 1.°-4.°, y, ocasionalmente, paresia de la musculatura distal a la zona de compresión3.
El diagnóstico diferencial debe incluir la radiculitis cervical, el síndrome del desfiladero torácico, neuropatías del plexo braquial, otras compresiones del NM como el síndrome del túnel carpiano en el que, típicamente, el dolor es nocturno4, la compresión por el lacerto fibroso, por un ligamento de Struthers o por el arco fibroso del músculo flexor superficial de los dedos. También debe diferenciarse del síndrome del nervio interóseo anterior que, habitualmente, cursa con paresia flexora sin afectación sensorial5 y de cualquier causa de neuropatía compresiva periférica del miembro superior.
Debe profundizarse en los antecedentes, los síntomas y las pruebas semiológicas de compresión sobre el PT, supinación resistida y flexión activa del flexor superficial de los dedos, y es importante reparar en que menos del 50% de los casos se confirman mediante pruebas electroneurofisiológicas ya que solo alcanzan una sensibilidad del 10%6. La resonancia magnética y la ecografía permiten visualizar el trayecto y la compresión del nervio, aunque también pueden arrojar falsos negativos.
El tratamiento inicial consiste en AINE, esteroides y antineuríticos, fisioterapia de relajación muscular, masoterapia y estimulación nerviosa. Se han descrito buenos resultados mediante la hidrodisección ecoguiada del nervio mediano con dextrosa al 5%7. La descompresión nerviosa se reserva para los casos refractarios al tratamiento conservador9,10.
La descripción de los casos contribuye al conocimiento actual del SPT y su interés reside en la asociación de compresión de los NC y NM en diferentes zonas, generando síntomas poco concluyentes. Aunque la electroneuromiografía facilitó el diagnóstico, sus frecuentes falsos negativos hacen necesario que el médico de atención primaria sospeche esta coexistencia cuando la distribución del dolor y de las parestesias resulte confuso. El diagnóstico precoz permite aplicar tratamientos conservadores efectivos que eviten la neurolisis quirúrgica o la progresión hacia el daño irreversible del nervio.
FinanciaciónNo se ha brindado patrocinio ni apoyo financiero de ninguna institución para la investigación/preparación del artículo.
Consideraciones éticasSe trata de una presentación de casos clínicos, sin experimentación con seres humanos ni animales. Aunque se respeta la privacidad de los pacientes, habiendo sido anonimizados todos los datos y no pudiendo identificarse a los mismos en el texto y en las imágenes, se ha obtenido su consentimiento verbal para la publicación
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
