Descripción del caso: Paciente de 77 años, no fumadora, hipotiroidea, DM. Acude a la consulta hace 1 mes por tos sin expectoración e hipertrofia amigdalar por lo que se diagnostica de infección de vías altas y se pauta tratamiento antibiótico. Ante la persistencia de la tos y dada la incomodidad que supone acude a nuestra consulta solicitando jarabe antitusivo. Ante la persistencia de los síntomas a pesar de tratamiento sintomático, se realiza RX de tórax y se comienza estudio.

Exploración y pruebas complementarias: Tos de más de 4 semanas de evolución, sin relación con el ejercicio ni tras las comidas. Sin predominio nocturno. No sensación de cuerpo extraño. Asocia disnea de medianos esfuerzos. ORL: otoscopia normal. Faringe hiperémica sin hipertrofia amigdalar. No adenopatías. AP: al comienzo del cuadro clínico: MVC. A las 4 semanas: hipofonesis en campo medio e inferior derecho. Rx tórax: no se aprecian condensaciones. Derrame pleural derecho de gran cuantía. Analítica: función renal normal. Na 136 mEq/L. K 3,4 mEq/L. PCR 4,5. FG 35 ml/min. No leucocitosis. Hemoglobina 11,6 g/dL. VCM 91 ADE 14,3%. Líquido pleural: glucosa 103 mg/dL. Amilasa l. pleural 79. LDH 527. Proteínas totales l. pleural 5,8 g/dl. ADA 15 U/L. AP: frotis positivo para células malignas sugestivas de adenocarcinoma. Marcadores tumorales: CEA 3. CA 125: 418. CA 15.30: 47. CA19.9: 424.

Juicio clínico: Derrame pleural derecho. Adenocarcinoma.

Diagnóstico diferencial: Tos crónica (infecciosa, asmática, RGE, fármacos...). Derrame pleural de características transudado/exudado. Adenocarcinoma.

Comentario final: Se define como tos crónica a aquella que dura más de 8 semanas si se trata de un proceso identificado o si persiste más de 3 semanas sin diagnostico. Entre las causas más comunes encontramos el goteo nasal posterior, asma, RGE, fármacos (IECA...), postinfecciosa, tos psicógena, bronquitis crónica, EPOC, Ca broncogénico (2%)... La anamnesis y exploración física nos orientarán hacia las causas más frecuentes que podrán ser diagnosticadas con exploraciones convencionales (Rx tórax y espirometría con prueba broncodilatadora). Si bien es cierto, en ocasiones no se llega al diagnostico realizándose tratamiento sintomático (codeína, dextrometorfano, cloperastina...) se debe hacer un estudio adecuado y orientado basándonos en los antecedentes, síntomas y causas más frecuentes. En el caso de nuestra paciente, la tos puede ser provocada por el propio derrame pleural. Al realizar toracocentesis diagnostica se extraen muestras para AP y Microbiología. Entre las cusas más frecuentes de derrame pleural se observan por orden de frecuencia: IC, cáncer, neumonía, TBC o embolia pulmonar. En este caso, al realizar la toracocentesis diagnostica se extrae un liquido de características exudativas (criterios de Light) por lo que nos planteamos un origen: infeccioso, maligno, inflamatorio... Mediante la AP se obtuvo sospecha de adenocarcinoma. Cabe recordar que el 75% de los derrames malignos son por ca de pulmón, mama, linfoma, aunque la causa más frecuente continúa siendo el adenocarcinoma metastásico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kosowsky JM, Kimberly HH. Pleural Disease. Rosen's Emergency Medicine. 2014.

2. Morice AH, Kastelik JA. Cough. 1: Chronic cough in adults. Thorax. 2003.