Descripción del caso: Varón de 59 años, con antecedentes de DM tipo II y flutter auricular con ablación del istmo, acude al Centro de Salud por dolor torácico derivándose a urgencias donde es diagnosticado de dolor mecánico. Vuelve a consultar por somnolencia, confusión, fiebre, debilidad izquierda, bradipsiquia y tendencia al sueño, empíricamente se pauta aciclovir, ceftriaxona y se deriva nuevamente a urgencias con pruebas normales. Se ingresa para estudio. Ante los hallazgos en RM de isquemia se amplía el estudio cardiovascular. Al confirmar disección aórtica de tipo A subaguda se deriva a hospital de referencia donde se interviene quirúrgicamente de urgencia mediante circulación extracorpórea realizándose sustitución de aorta ascendente y resuspensión de válvula aórtica.

Exploración y pruebas complementarias: BEG. TA: 113/75. Tª: 36 ^oC. FC: 70 lpm. Poco colaborador. Glasgow 15. PICNR. Bradipsíquico. Tendencia al sueño. RCPFB. ROTS ++/++++. No dismetrías. No focalidad neurológica ni irritación meníngea. Hemograma, bioquímica y coagulación, ECG, TC craneal y PL sin hallazgos. RMN cerebral: lesiones de origen isquémico agudo derechas en sustancia blanca periventricular, corticosubcortical frontal, parietal y temporal. Doppler carotídeo: Estenosis irregular del 30-40% en origen del tronco braquiocefálico y ACC izquierda. Ambas ACC con diámetro disminuido e irregularidad (50-60% aprox). Ecocardiografía: HVI concéntrica. FEVI normal. IAo moderada (III/IV). Válvula aórtica trivalva. Dilatación de aorta ascendente. Placa arteriosclerótica en cayado aórtico. TAC aorta con contraste: Disección aórtica tipo A, con afectación de porción ascendente como descendente, con reentrada craneal a la salida del tronco celiaco. Extensión de la disección hacia troncos supraaórticos, mostrando ambas carótidas internas la luz falsa trombosada y una luz verdadera comprimida muy pequeña, con isodensidad sin contraste iv de ambas. Diámetro aórtico máximo de 46 mm en aorta ascendente.

Juicio clínico: Ictus isquémico agudo en territorio de ACMD de causa inhabitual (disección carotídea). Disección aórtica tipo A.

Diagnóstico diferencial: Intoxicación por opioides, benzodiacepinas o alcohol. Encefalopatía herpética. Crisis comicial. Migraña. Hipoglucemia. Encefalopatía hipertensiva. Tumor cerebral. Trastorno por conversión. SCASEST. SCACEST. Víscera perforada. Isquemia mesentérica. Pancreatitis. Obstrucción intestinal.

Comentario final: Dar importancia a toda la clínica porque por banal o inespecífica que sea, puede enmascarar patología infrecuente pero de gran urgencia.

BIBLIOGRAFÍA

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