Descripción del caso: AP: no RAM. No FRCV. Fumador. Bebedor de 1/2 litro de whisky/día. Iqxs: neumotórax espontáneo con colocación de tubo de drenaje y posterior toracotomía con bullectomía y decorticación. EA: varón, 57 años. Ingresa en S. Infecciosas tras diez días de fiebre, tos no productiva y debilidad generalizada. En urgencias se detecto NAC en LID con antigeno de neumococo positivo. En hemocultivos se aisló coco Gram +. Se observó leucopenia y plaquetopenia. Se trató con ceftriaxona y azitromicina pero evolucióna tórpidamente con disnea extrema y agitación psicomotriz por lo que ingresa en UCI.

Exploración y pruebas complementarias: PAS: 130 mmHg. PAD: 70 mmHg. FC: 150 lpm. FR: 38 rpm. satO2: 90% Tª: 36,0 ^oC. Consciente, agitado, desorientado, delirante. Caquéctico. ACP: rítmico, no soplos. Respiración soplante en pulmón derecho. Abdomen: no palpo organomegalias. No doloroso. Mmii: Pulsos periféricos presentes. Hemograma: Hb: 13,5 g/dL Leuc: 8,1 × 10³/uL N: 95% Plaq: 47,0 × 10³/uL. Bioquímica: Gluc: 69,0 mg/dl. Creat: 0,9 mg/dl. Na: 137,0 mmol/L. K: 3,4 mmol/L. Procalcitonina 427,24. GSV: pH: 7,24. pO2: 30,0 mmHg. pCO2: 59,0 mmHg. CO3H: 24,0 mmHg. EB: -4,0 mmHg. Lact: 3,0 mmol/L. Coagulación: Act Prot: 89,0%. Fibrinógeno 1.203,0 mg/dl. ECG: RS a 150 lpm. Rx tórax: infiltrado en LID. TC tórax: infiltrado en vidrio deslustrado parcheado bilateral compatible con neumonía acompañado de hepatización del LID con cavidades en su interior, compatible con neumonía necrotizante. Serología VHC, VIH, VHB, Ag Legionella negativo. Ag neumococo en orina positivo. Cultivo de micobacterias negativo. Hemocultivo: S. pneumoniae sensible a cefotaxima y levofloxacino.

Juicio clínico: Shock séptico secundario a neumonía necrotizante. Síndrome de deprivación alcohólica.

Diagnóstico diferencial: TBC. Cáncer de pulmón. Sarcoidosis. Absceso pulmonar. Vasculitis granulomatosas.

Comentario final: La neumonía por neumococo es la causa más frecuente de NAC con una evolución favorable mayoritariamente, en ausencia de enfermedades predisponentes. En raras ocasiones, es capaz de evolucionar a formas abscesificadas o necrotizantes e incluso asociar infección polimicrobiana. Aunque no existe una clara indicación de doble terapia antibiótica, se restringe su uso para pacientes críticos con cefalosporinas de 3ª generación y macrólidos o quinolonas.

Bibliografía

1. Marrie TJ, Tuomanen EI. Pneumococcal pneumonia in adults. Uptodate, 2014.

Palabras clave: Neumococo. Neumonía necrotizante.