424/3474 - ATANDO CABOS: EL VALOR DE UNA BUENA ANAMNESIS
1Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Dr. Morante. Santander. Cantabria. 2Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria. 3Médico Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria.
Descripción del caso: Mujer de 18 años que acude al Servicio de Urgencias de Atención Primaria (AP) por diplopía de dos días de evolución. La semana previa fue valorada en consultas de AP por alteración visual mal definida, quedando pendiente de evaluación por Oftalmología. Durante la anamnesis, la paciente refiere diplopía horizontal binocular de predominio derecho que no se acompaña de dolor con los movimientos oculares, discromatopsias ni cefalea. No relata fiebre ni clínica infecciosa los días previos. La paciente no refiere ningún otro síntoma. Niega consumo de tóxicos. No sigue ningún tratamiento. Indagando en los antecedentes personales destacan: dos episodios de parestesias en miembros superiores filiados como ansiedad hace 2 años; y un cuadro de inestabilidad diagnosticado como vértigo periférico hace 6 meses. Tras anamnesis y exploración se deriva a la paciente a Urgencias Hospitalarias ante sospecha de cuadro de déficit neurológico, ingresando a cargo de Neurología.
Exploración y pruebas complementarias: Exploración general: anodina. Exploración neurológica: pupilas medias y normo-reactivas. No ptosis. Paresia del recto externo del ojo derecho, con diplopía horizontal. El resto de la exploración neurológica fue normal, incluyendo reflejos miotáticos y fondo de ojo. Pruebas complementarias: estudios analíticos y de autoinmunidad sin alteraciones. Análisis del líquido cefalorraquídeo: 17 leucocitos/mm3 con predominio de linfocitos, síntesis intratecal de IgG y patrón de bandas oligoclonales. Estudio neurofisiológico y TC craneal dentro de los límites de la normalidad. RMN ponderada en T2 y T1 con contraste: imágenes focales hiperintensas ovoides y circulares en regiones periventricular, subcortical, cuerpo calloso e infratentorial.
Orientación diagnóstica: Esclerosis múltiple (EM).
Diagnóstico diferencial: Encefalomielitis aguda diseminada. Hipertensión intracraneal. Neuromielitis óptica.
Comentario final: La EM es una enfermedad inflamatoria, autoinmune, desmielinizante y degenerativa. Afecta predominantemente a jóvenes de entre 25 y 35 años, y más frecuentemente a mujeres (3:1). Es la enfermedad de causa neurológica más discapacitante en adultos jóvenes. Debe formar parte del diagnóstico diferencial del déficit neurológico del paciente joven, enfocando cada caso de manera holística.
Bibliografía
- Boyero S, Mendibe M, Rodrigo RM, Zarranz JJ. Enfermedades desmielinizantes de base inmunitaria, metabólicas adquiridas y de base genética. En: Zarranz JJ, ed. Neurología, 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018. p. 495-518.
Palabras clave: Diplopía. Esclerosis múltiple. Déficit neurológico.
