452/117 - ¿NEUMONÍA O PROCESO VIRAL?
1Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Bombarda. Zaragoza. 2Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Universitas. Zaragoza. 3Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. 4Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud La Almunia de Doña Godina. Zaragoza.
Descripción del caso: Mujer de 45 años que comienza con tos escasa no productiva y dolor torácico subclavicular izquierdo inespecífico consultando en varias ocasiones a su médico de atención primaria. Empeoraba con el movimiento y la radiografía de tórax era estrictamente normal por lo que el cuadro impresionó de cuadro catarral viral con dolor osteomuscular y mialgias asociadas. Se decidió entonces tratamiento sintomático con antiinflamatorios no esteroideos. A los cinco días persistía la clínica y apareciendo además disnea y pico febril de 39 oC por lo que la paciente acude por sus propios medios a Urgencias. Allí se repitió la radiografía apareciendo una condensación en LSI y elevación de reactantes de fase aguda. Ante estos hallazgos la paciente pasó a sala de observación de urgencias con antibioterapia intravenosa y ante la mejoría clínica de la paciente a las horas se acordó darle alta con amoxicilina/clavulánico 875/125 mg vía oral. A los cuatro días y ante aumento de fiebre y disnea fue derivada a Urgencias de nuevo.
Exploración y pruebas complementarias: La paciente se encontraba con gran afectación del estado general, palidez y fiebre de 39 oC a pesar de antitérmicos. La auscultación pulmonar esta vez reveló crepitantes en campo superior izquierdo. La auscultación cardiaca, otorrinolaringológica, cervical y abdominal sin alteraciones. En la analítica destacaba una PCR 19 mg/dL (similar a cuatro días antes) sin leucocitosis ni aumento de neutrofilia. La gasometría arterial reveló una alcalosis respiratoria con pO2 de 72 mmHg. En la radiografía de tórax persistía el aumento de densidad en LSI prácticamente sin cambios respecto a la radiografía realizada 4 días antes. Se extrajeron cultivos y serologías para neumonía. Finalmente se acordó ingreso ante evolución tórpida y mala respuesta a tratamiento. Se decidió tratamiento antibiótico intravenoso con ceftriaxona + azitromicina (PROA) a la espera de cultivos. Los cultivos fueron negativos. En cuanto a las serologías únicamente fue positiva la PCR para Coxiella burnetti, siendo negativa para VIH, VRS, Legionella, Chlamydia y Micoplasma.
Juicio clínico: Neumonía por fiebre Q.
Diagnóstico diferencial: Proceso catarral, neumonía atípica, dolor osteomuscular.
Comentario final: Finalmente, ante la PCR positiva para Coxiella burnetti se decidió modificar la antibioterapia administrando únicamente doxiciclina. La evolución clínica y radiológica de la paciente fue satisfactoria. El caso nos llamó la atención porque la clínica era sugestiva de un cuadro viral con malestar, mialgias y tos escasa sin otras alteraciones. Pero la evolución posterior hacia fiebre, disnea y a la aparición de crepitantes en la AP sugirió la posibilidad de neumonía como diagnóstico final. Hecho que finalmente se confirmó con la condensación pulmonar radiográfica y con la PCR positiva para Coxiella burnetti. Conviene recordar que la neumonía es una presentación frecuente de la fiebre Q. Se trata de casos con escasa clínica respiratoria y clínica extrapulmonar: mialgias, dolor de cabeza... Razón por la cual muchas veces son etiquetados como cuadros virales no pautándose antibioterapia.
Bibliografía
Raoult D, Marrie T. Q fever. Clin Infect Dis. 1995;20(3):489-95.
Million M, Raoult D. Recent advances in the study of Q fever epidemiology, diagnosis and management. J Infect. 2015;71 Suppl 1:S2-9.
Palabras clave: Fiebre Q. NAC. Neumonía por gérmenes atípicos. Infección viral.
