Descripción del caso: Mujer 60 años, no AMC. AP: dislipemia, asma cortico dependiente (metilprednisolona 8 mg/24h y aerosoles), luxación congénita cadera izquierda IQ plastia acetabular. Consulto con lesión eritematosa supurada en codo de brazo derecho (ESD) tratándose con mupirocina tópica. A las 8 horas del inicio del cuadro, reconsultó con leve dolor, edema y crepitación de ESD. Negaba fiebre o distermia. Negaba contusión u otra clínica acompañante. Exploración: confirmó presencia de enfisema subcutáneo y crepitación de ESD. Se derivó a hospital de referencia. Ingresó con OD de celulitis vs fascitis gangrenosa. Se hemocultivo (HC) y se recogió frotis. Inicio antibiótico endovenoso (Ab. ev). Se realizó TAC ESD, cuello y tórax, confirmando gangrena gaseosa con posterior intervención quirúrgica (IQ) urgente.

Exploración y pruebas complementarias: Constantes vitales: afebril, TA 149/95, FC 96x’ rítmica. Sat basal 98%. ESD: aumento volumen del brazo al hombro con crepitantes subcutáneos, herida de 0,5 cm en codo con eritema perilesional y drenaje de material purulento. Analítica: leucocitosis 9.540 (N93%), glucosa 6,5 mmol/L, PCR 5,72 (N < 3 mg/L). HC: negativos. TAC ESD, cuello, tórax: gas en ESD, afecta tejido graso subcutáneo y compartimentos musculares. Gas en músculos en zona posterior del hombro, espalda, axila derecha, paquete vascular cervical derecho, retro faringe e mediastino hasta el bronquio principal izquierdo.

Juicio clínico: Gangrena gaseosa.

Diagnóstico diferencial: Celulitis.

Comentario final: En pacientes con clínica compatible con celulitis, importante tener en cuenta factores de riesgo de desarrollo de fascitis necrotizante. Estos son: DM2, alcohol, inmunosupresión, glucocorticoides, tumores, edades extremas y factores locales (heridas, traumatismo o cirugías recientes). En todo caso alarmarse a la presencia de enfisema subcutáneo. Presenta rápida evolución y extrema gravedad asociado, en muchos pacientes, a aparición de shock séptico, precisando IQ y Ab.ev. El diagnóstico: inicialmente clínico. No debe retrasarse. Pronóstico: según diagnóstico precoz y tratamiento agresivo inmediato. Prueba imagen Gold Standard: TAC. Tratamiento: Ab ev y IQ extensa y precoz. En algunos casos: cámara hiperbárica (más eficaz en infecciones clostridianas). Los HC: sólo positivos en 60% de los casos, y los cultivos quirúrgicos en el 76%. Esta paciente, había que tener en cuenta, el estado inmunodeprimido, por los corticoides crónicos orales, y la clínica de rápida evolución con dolor apaciguado por el tratamiento con corticoides. Se cultivo, fue tratada con Ab. ev, precisando IQ en dos tiempos, fasciotomía inicial y a los 2 días limpieza quirúrgica con mejoría. Posteriormente tratamiento con cámara hiperbárica. Los HC tanto pre como intra quirúrgicos fueron negativos.

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