Descripció del cas: Jove de 19 anys que consulta al setembre 2015 per odinofàgia, vòmits, diarrea i febre diagnosticant-se de mononucleosi a l'hospital, posteriorment s’afegeix malestar general i miàlgies pel que consulta al CAP, es FA streptotest i s’inicia amoxicilina amb rash cutani a la tercera toma. Als 15 dies hi ha empitjorament de l’estat general amb febre molt elevada, tumefacció cervical esquerra i intens dolor a extremitat superior esquerre pel que acudeix a l’ hospital on s’ingressa. Es FA desbridament quirúrgic de l’abscés i derivació a hospital de tercer nivell per shock sèptic greu amb evolució tòrpida fins a l’alta mèdica amb múltiples desbridaments quirúrgics amplis amb reseccions musculars des de coll fins a cresta ilíaques, antibioteràpia endovenosa, hemodiàlisi i ventilació mecànica invasiva.

Exploració i proves complementàries: Exploracions al CAP: exudat amigdalar bilateral. Complementaria: estreptotest positiu. Exploracions a hospital: física: TA 91/30. FC 125. Sat 100%. Tax: 40^o. Tumefacció cervical, extremitat superior dreta i zona dorsal. Complementàries: hemograma: 31.000 leucos (PMN 68%), PCR 25. Hemocultius positius a Streptococcus constellatus. Cultius abscés: positius a S. constellatus i Streptococcus anginosus. TAC cervico-toràcic engruiximent i pèrdua de plans aponeuròtics, múltiples col·leccions de gas a regió supraclavicular dreta, plexe braquial amb dissecció de trapezi, aponeurosi superficial cervical bilateral, mediastí anterosuperior i dorsal ampli suggestiva de fascitis necrotitzant, vessament pleural dret.

Judici clínic: Fascitis necrotitzant amb mediastinitis secundària i sepsis greu per Streptococcus constellatus i anginosus.

Diagnòstic diferencial: 1. Mononucleosi infecciosa: per Epstein Barr virus al 90% dels casos amb poliadenopaties, febre, exudat amigdalar i malestar general important amb estreptotest negatiu i leucòcits atípics i prova Paul Bunell positiva. 2. Amigdalitis aguda per Streptococcus pyogenes betahemolític del grup A amb clínica similar a la mononucleosi, estreptotest positiu amb bona evolució amb antibioteràpia oral. 3. Abscés periamigdalí per Staphylococcus aureus i Streptococcus pyogenes principalment amb tumefacció cervical i abombament amigdalar amb desplaçament uvular. 4. Altres complicacions com poc freqüents com abscessos per Streptococcus constellatus pertanyent al grup milleri juntament amb els S. anginosus i intermedius. Poden ser alfa, beta o no hemolític, es troben a la flora normal orofaríngia i gastrointestinal i poden causar abscessos abdominals greus, del tracte respiratori, urogenital orofacial, sinusal i pell.

Comentari final: Gràcies a l’estreptotest es va confirmar una infecció estreptocòcica i es va iniciar antibioteràpia encara que el microorganisme va resultar ser especialment agressiu i va presentar múltiples complicacions molt greus. La sepsi pot tenir lloc en qualsevol infecció encara que inicialment sigui banal i hem d’estar alerta als signes clínics i l'estat del pacient per a sospitar-la a temps i evitar seqüeles greus com en el nostre cas.

BIBLIOGRAFIA

1. Toderescu P, García Rioja Y. Rotura esplénica: una de las complicaciones más graves de la mononucleosis infecciosa. A propósito de un caso. SEMERGEN. 2009;35:55-6.

2. Matasa L, Méndez M, Rodrigo C, Ausina V, Diagnóstico de las faringitis estreptocócicas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26(Supl) 13:14-8.

3. Kay Wei Ping NG, Ukhopadhyay M. Streptococcus constellaluts bacteriemia causing septic shock following tooth extraction: a case report. Cases Journal 2009;2:6493.