387/6 - NO PERDAMOS EL OJO CLÍNICO
1Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Isabel II. Santander. Cantabria. 2Médico de Familia. Centro de Salud Isabel II. Santander. Cantabria. 3Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Camargo Costa. Cantabria. 4Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Doctor Morante. Santander. Cantabria. 5Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria.
Descripción del caso: Paciente de 39 años que acude a Urgencias derivado por su médico de atención primaria por tercera vez en un mes por dolor de características pleuríticas que ha ido variando de un hemitórax a otro, estableciéndose finalmente de forma bilateral. Refiere que es un dolor de tipo punzante que aumenta con la inspiración y no empeora a la palpación. Refiere que desde la segunda vez que ha acudido a Urgencias, se pautó levofloxacino por fiebre de hasta 38,5 oC, así como antiinflamatorio con respuesta parcial.
Exploración y pruebas complementarias: Afebril. Hemodinámicamente estable. Exploración física normal. PERC: 0. Escala de Wells para tromboembolismo pulmonar (TEP): 0. Electrocardiograma: Ondas T hiperagudas en V3, más de la mitad del voltaje del QRS precedente. Dudoso patrón S1Q3T3 sin otros datos de sobrecarga de volumen. Radiografía de tórax: leve oligohemia en base derecha. Analítica: hemograma y bioquímica normales. Dímero D: 3.707 ng/ml. Angiografía por tomografía computarizada pulmonar (angioTAC pulmonar): Se observa tromboembolismo pulmonar en arterias lobares y segmentarias bilaterales. Se observan signos de sobrecarga de cavidades derechas con rectificación del tabique interventricular. Infartos pulmonares bilaterales en ambas bases pulmonares. Estudio de hipercoagulabilidad: Mutación 20210A positivo.
Juicio clínico: Tromboembolismo pulmonar bilateral.
Diagnóstico diferencial: Dolor de características osteomusculares vs neumonía atípica vs tromboembolismo pulmonar.
Comentario final: El tromboembolismo pulmonar (TEP) consiste en la obstrucción de la arteria pulmonar, o de una de sus ramas, por un trombo aunque también puede existir obstrucción por tejido tumoral, gas o grasa. En la mayoría de los casos (50-80%) el origen del trombo corresponde al territorio ileofemoral y poplíteo. En el resto corresponde a pelvis, extremidades superiores o cavidades derechas cardíacas. El diagnóstico del TEP se realiza mediante una combinación de la clínica (presentaciones principales disnea, dolor pleurítico, hemoptisis y síncope) combinado con la probabilidad pretest mediante las escalas correspondientes (Wells, PERC). A nivel de pruebas el dímero D es útil por su valor predictivo negativo y en casos de duda intermedia. El diagnóstico definitivo se realiza mediante angiografía por tomografía computarizada pulmonar o gammagrafía ventilación-perfusión. El tratamiento sintomático se realiza con anticoagulación o filtro de la vena cava inferior (si hay contraindicación de anticoagulación o riesgo elevado de sangrado) en pacientes estables. En pacientes inestables el tratamiento de elección es la embolectomía o por terapia trombolítica.
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