Introducción: La enfermedad de Cushing (EC) hipofisaria es la causa más frecuente de hipercortisolismo endógeno ACTH-dependiente. Su diagnóstico puede ser complejo, especialmente en casos sin imagen tumoral clara. Presentamos el caso de una paciente con EC de difícil control a lo largo de 8 años y nuestra experiencia con osilodrostat.

Caso clínico: Mujer de 46 años diagnosticada en 2017 tras hallazgo incidental de adenomas suprarrenales junto con clínica compatible con el cuadro. Las pruebas de supresión con dexametasona fueron patológicas y la ACTH estaba elevada. El ritmo de cortisol estaba alterado. RMN de hipófisis (1,5T) fue inicialmente negativa. Se realizaron dos cateterismos de senos petrosos con estimulación con CRH, con clara lateralización derecha. Se emplearon diversas terapias farmacológicas e intervencionistas a lo largo del seguimiento. La RMN de 3T identificó microadenoma izquierdo (2018) y posteriormente derecho (2022). La paciente recibió ketoconazol sin respuesta y posteriormente cabergolina, también sin eficacia. En 2022 se inicia tratamiento con osilodrostat, con respuesta parcial y mejoría bioquímica tras escalada de dosis. En septiembre de 2023 se realiza adenomectomía transesfenoidal derecha sin confirmación histológica de adenoma ni remisión bioquímica. Ante persistencia del hipercortisolismo, se reinicia osilodrostat y se realiza radiocirugía sobre hemihipófisis derecha (marzo de 2024). Actualmente en tratamiento con osilodrostat (3 mg/12 h) y buena evolución clínica y bioquímica, salvo cortisol salivar nocturno persistentemente elevado.

Discusión: La EC es una patología de manejo complejo, no siempre satisfactorio, que requiere un enfoque multidisciplinar. En casos sin imagen clara o con discordancia lateralizadora, como el actual, el tratamiento puede ser prolongado y combinatorio. Terapias novedosas como el osilodrostat han permitido, en este caso, alcanzar un control bioquímico parcial tras fallo de cirugía e irradiación.