Introducción: En las reparaciones de eventraciones complejas con pérdida de derecho a domicilio es necesario la optimización con toxina botulínica del tipo A y neumoperitoneo progresivo. Estas técnicas producen cambios en el volumen del contenido herniario, evitando el aumento de la presión intraabdominal y facilitando la aproximación de la pared abdominal. Al igual que en el resto de eventraciones es imprescindible el correcto control del exceso de peso, además de otras comorbilidades como la diabetes mellitus.

Caso clínico: Mujer de 60 años con antecedentes de varias intervenciones por laparotomía media y obesidad mórbida con IMC de 59,48 kg/m² que llega al servicio de urgencias por eventración incarcerada con diámetro transverso mayor de 15 cm y pérdida de derecho a domicilio resolviéndose de forma conservadora. Presentó un índice de Tanaka o relación entre volumen del saco herniario y volumen de la cavidad abdominal de 30%, considerándose, por tanto, eventración compleja M3-M4-M5-W3 según la EHS con pérdida de derecho a domicilio. Debido a este episodio, se decidió realizar una intervención quirúrgica preferente tras optimización rápida de IMC. Se consiguió en un mes una pérdida ponderal de 15 kg con ayuda de endocrinología con una very low-calorie diet. Se realizó optimización con toxina botulínica (en músculos laterales del abdomen 500UI tipo A) y posteriormente se colocó un catéter percutáneo para neumoperitoneo progresivo guiado por tomografía computarizada (TC) por parte de radiología (1.000 cc de aire diario, inicialmente se consideró durante 10 días). Tras la colocación del catéter y comprobación de su correcta localización, se comenzó con la creación del neumoperitoneo diario. Durante los últimos días de insuflación, presentó enfisema subcutáneo extenso confirmado mediante TC, sin lograr un neumoperitoneo completo. A pesar de ello, posteriormente, se realizó una eventroplastia con malla de polipropileno 30 × 18 cm en espacio retromuscular/preperitoneal. En el posoperatorio, la paciente presentó una dehiscencia de herida quirúrgica e infección de sitio quirúrgico, realizándose un TC en el que se observó una colección de pared abdominal en tejido celular subcutáneo que drenaba a pared abdominal anterior y, sin llegar a afectar la zona donde se colocó la malla. Precisó de sistema de terapia de presión negativa (VAC Renasys) hasta su completa resolución, varios meses después.

Discusión: El control de comorbilidades así como del IMC es fundamental en cualquier tipo de eventración. Sin embargo, en las eventraciones complejas con pérdida de derecho a domicilio es imprescindible, además de ello, realizar una correcta optimización previa a la cirugía, pudiendo optar por infiltración de toxina botulínica del tipo A y la creación de un neumoperitoneo progresivo. Son técnicas seguras y eficaces que facilitan unos mejores resultados quirúrgicos en la reparación definitiva de la pared abdominal. A pesar de ello, estas técnicas no eximen completamente de otras complicaciones posteriores.