Descripción del caso: Varón de 29 años que acude a atención primaria por cuadro de una semana de evolución de disnea paroxística nocturna y cefalea que ha ido en aumento. Tras objetivarse en la consulta de atención primaria cifras tensionales de 260/150 mmHg, se administra capoten y se deriva al servicio de urgencias para valoración. Antecedentes personales: HTA desde los 23 años de difícil control con lesión de órgano diana (hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo moderada FE: 60-65%) en seguimiento por servicio de nefrología. Estudio de hipertensión secundaria negativo. A pesar de tratamiento antihipertensivo tripleterapia (dosis máximas) persisten cifras elevadas de tensión arterial por lo que se lleva a cabo una denervación simpática renal en 2013. Tratamiento actual: no adherencia a tratamiento desde hace un año y medio.

Exploración y pruebas complementarias: TA: 260/160 mmHg. FC: 124 lpm. Tª: 36,5 ^oC. SatO2: 92%. GCS: 15. Consciente, orientado, taquipneico en reposo, diaforesis profusa, palidez de piel y mucosas, regular estado general. PVY aumentada. AC: rítmico sin soplos. AP: MVC con crepitantes 2/3 inferiores del pulmón derecho y en base izquierda. Abdomen anodino. MMII sin edemas. Rx: cardiomegalia a expensas de ventrículo derecho y ventrículo izquierdo. Infiltrado en alas de mariposa. ETT: miocardiopatía hipertrófica en fase dilatada, con FE de VI de 30%.

Juicio clínico: Emergencia hipertensiva. Edema agudo de pulmón. Miocardiopatía hipertrófica fase dilatada.

Diagnóstico diferencial: Insuficiencia cardíaca.

Comentario final: La hipertensión resistente se define como la presión arterial que se mantiene por encima de lo óptimo a pesar del uso concurrente de tres agentes antihipertensivos de diferentes clases, una de las cuales debe ser un diurético. Los pacientes cuya presión arterial está controlada con cuatro o más medicamentos se considera que tienen hipertensión resistente o refractaria. Estos pacientes corren un alto riesgo de eventos cardiovasculares adversos. La presión arterial deseada es menor de 140/90 mmHg en pacientes hipertensos de riesgo moderado. Los factores de riesgo potencialmente reversibles que contribuyen a controlar la hipertensión resistente incluyen antihipertensivos, cambios en el estilo de vida y en la dieta y valoración de causas secundarias de hipertensión. Se debe descartar como causa de hipertensión el aldosteronismo primario, estenosis de la arteria renal, insuficiencia renal y la apnea obstructiva del sueño. Otras causas poco comunes pero que se deben descartar incluyen el feocromocitoma, síndrome de Cushing y coartación de aorta. En el caso del paciente al haberse descartado causas secundarias y al no haber un control de la tensión arterial a pesar del tratamiento con tres antihipertensivos se decide realizar una denervación simpática renal, presentando mejoría en las tensiones, razón por la cual deja de acudir a las citas de control hasta que se presenta de vuelta con cuadro de edema agudo de pulmón. Actualmente en espera de trasplante cardíaco.

BIBLIOGRAFÍA

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