Caso clínico: Presentamos el caso de una mujer de 51 años con un nódulo tiroideo derecho mixto (predominio quístico), clasificado como ACR TI-RADS 2 en 2020. El nódulo permaneció estable durante más de un año, con diámetro máximo de 19 mm, pero posteriormente mostró crecimiento de la porción sólida y aparición de focos hiperecogénicos con vascularización, reclasificándose como ACR TI-RADS 4 en 2023, con un diámetro máximo de 28 mm. Se realizó PAAF con resultado Bethesda V y mutación BRAF V600E positiva. Fue intervenida mediante tiroidectomía total y vaciamiento cervical derecho, diagnosticándose un carcinoma papilar clásico de 3,5 cm (pT2N0M0), sin invasión extratiroidea ni ganglionar. Actualmente la paciente se encuentra en seguimiento y con una respuesta excelente.

Discusión: Los nódulos tiroideos predominantemente quísticos suelen presentar baja probabilidad de malignidad (< 3%), lo que ha llevado a su exclusión del seguimiento en algunas guías como la American College of Radiology (ACR) TI-RADS (2017). Sin embargo, el carcinoma papilar puede presentarse con cambios quísticos secundarios a degeneración y manifestarse como lesiones mixtas con evolución insidiosa. El crecimiento del componente sólido, la aparición de vascularización interna o la presencia de ecos hiperecogénicos deben considerarse señales de alarma. Este caso destaca la necesidad de reevaluar la actitud pasiva ante nódulos mixtos inicialmente indolentes, proponiendo un enfoque de seguimiento personalizado basado en cambios ecográficos dinámicos más que en la clasificación basal aislada.