Introducción: Los proyectos educativos y de continuidad de cuidados liderados por enfermeras de práctica avanzada DM en el ámbito HAI resultan innovadores dentro del sector y una oportunidad de mejora en la continuidad de cuidados PCC con DM en todas sus variantes. Los equipos multidisciplinares ofrecen la mejora de la ET y la transición entre niveles asistenciales, así como el abordaje multidisciplinar y la visión global.

Objetivos: Potenciar la continuidad de cuidados, la calidad de vida y los PET de los PCC con DM ingresados en HAI.

Material y métodos: Creación de la unidad multidisciplinar de atención a la DM para proporcionar una visión global y multidisciplinar del PCC con DM teniendo a una EPA de DM como líder del proyecto. Se incluyeron pacientes con DM1-DM2, Mody, LADA y pancreatopriva con edades entre los 30 y los 85 con promedio de 71 años. Mayoritariamente se trataba de pacientes con DM2, no obstante el número de ingresos de pacientes con DM1 se ha incrementado progresivamente según el envejecimiento de la población. Se realizó una anamnesis por parte de la EPA de DM mediante entrevista y instrumentos de evaluación. Se utilizaron los siguientes como VGI-Frail, SCI-R.cat, Prevenar y test de Clark en pacientes DM1.Se obtuvo el grado de fragilidad, la adherencia al tratamiento, la adhesión a la dieta mediterránea y la percepción de hipoglicemias. Se aplico a cada paciente un PET DM (supervivencia/Debut, adherencia, tecnología, insulinización) basado en necesidades y los resultados obtenidos en la anamnesis, adaptándolos en todo momento a cubrir carencias educativas, mejorar la calidad de vida o la percepción del paciente de la calidad de la asistencia recibida.

Resultados: Se incluyeron un total de 197 casos entre los años 2022 y 2024 de los cuales los PCC con DM recibieron un PET individualizado y en muchos casos se les ofreció soporte tecnológico, así como los casos más extremos se les transicionó al alta con su equipo de atención DM mediante e-mail, prealt o contacto telefónico, se realizó una llamada posterior al alta al paciente para evaluar la situación de este en el domicilio.

Conclusiones: Las EPAS DM y equipos multidisciplinares de HAI proporcionan a los PCC con DM continuidad global y soporte como enlace desde que el paciente es dado de alta de los dispositivos de 3r nivel hasta el retorno al domicilio evitando su perdida por el sistema de salud. Estos programas de PET en HAI proporcionan que el paciente mejore sus conocimientos, aumente su adherencia al tratamiento y disminuya las complicaciones agudas relacionadas con la DM, priorizándose la calidad de la vida y la continuidad de atención a través del sistema de salud desde una perspectiva global.