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Vol. 22. Núm. S4.
Simulación
Páginas 267-270 (Julio 2021)
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1930
Vol. 22. Núm. S4.
Simulación
Páginas 267-270 (Julio 2021)
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Diseño de una intervención educativa basada en simulación para el desarrollo de la competencia clínica en exploración neurológica
Design of an educational intervention based on simulation for the development of clinical competence in neurological examinations
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1930
Víctor Aarón Álvarez-Sáncheza,
Autor para correspondencia
victoraaron27@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Moisés de los Santos-Rodrigueza, Eddgar García-Santamaríab
a Laboratorio para el Desarrollo de Competencias Disciplinarias del Área de la Salud (DECODAS), Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Yucatán, Mérida, Yucatán, México
b Secretaría Académica, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Yucatán, Mérida, Yucatán, México
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Tabla 1. Intervención educativa basada en simulación
Tabla 2. Diferencias entre los grupos pre- y postest por ítem
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Vol. 22. Núm S4

Simulación

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Resumen
Introducción

Ante la creciente demanda de atención neurológica y la importancia de la exploración neurológica para el diagnóstico, se propone una intervención educativa basada en simulación (IEBS) para el desarrollo de la competencia clínica en exploración neurológica (CCEN).

Métodos

Estudio cuasiexperimental con 34 estudiantes de segundo año de Medicina, seleccionados mediante muestreo no probabilístico, excluyendo aquellos que tuvieran algún curso en neurología. Todos recibieron la IEBS, la cual consistió en una sesión de 60 minutos con un experto en neurología, 2 sesiones prácticas de 30 minutos cada una con un paciente estandarizado y posterior retroalimentación y una sesión general de retroalimentación de 60 minutos. Todos los participantes fueron evaluados antes y después de la IEBS utilizando la rúbrica de habilidades clínicas básicas en neurología (HCBN) que considera 9 aspectos de la exploración neurológica.

Resultados

Ningún participante contaba con la CCEN antes de la IEBS y 9 la desarrollaron posteriormente. Utilizando la prueba de McNemar, la diferencia en la CCEN entre los grupos pretest y postest fue estadísticamente significativa (0% vs. 26,47%, p=0,004). De los 9 apartados de la rúbrica, 8 mostraron una mejora significativa (p<0,05). La relación médico-paciente fue la única que no mostró significación estadística; no obstante, tuvo mejoría (88,2% vs, 100%, p=0,125).

Conclusión

La IEBS se relacionó con un aumento significativo en la CCEN tanto de manera global como en cada apartado de la misma, por lo que se recomienda su uso ya que la consideramos una herramienta útil para mejorar el desempeño de los estudiantes en exploración neurológica.’

Palabras clave:
Paciente simulado
Exploración neurológica
Prácticas clínicas
Entrenamiento de simulación
Abstract
Introduction

Given the growing demand for neurological care and the importance of the neurological examination for diagnosis, an Educational Intervention Based on Simulation (IEBS) is proposed for the development of Clinical Competence in Neurological Examination (CCEN).

Methods

A quasi-experimental study was performed with 34 second-year medical students, selected with non-probabilistic sampling, and excluding those who have had any course in neurology. All received the IEBS, which consisted of a 60-minute session with a neurology expert, 2 hands-on 30 minutes’ sessions with a Standardized Patient and feedback and a general 60-minute feedback. All participants were evaluated before and after the IEBS using the basic clinical skills in neurology rubric (HCBN) that considers 9 aspects of neurological examination.

Results

No participant had the CCEN prior to the IEBS, and 9 developed it afterwards. Using the McNemar test, the difference in the CCEN between the Pre-test and Post-test groups was statistically significant (0% vs 26.47%, P=.004). Of the 9 sections of the rubric, 8 improved significantly (P<.05). The physician-patient relationship was the only one that did not show statistical significance, however, it did show improvement (88.2% vs. 100%, P=.125).

Conclusion

The IEBS is related to a significant increase in the overall CCEN, as well as in each section of it. Thus the IEBS is considered to be useful to improve the performance of students in neurology examinations, for which its use is recommended.

Keywords:
Patient simulation
Neurological examination
Clinical practices
Simulation training
Texto completo
Introducción

A pesar de los increíbles avances tecnológicos que se han logrado en este siglo en cuanto a neuroimagen, la evaluación clínica en neurología que involucra el interrogatorio y examen físico sigue siendo clave para lograr un diagnóstico adecuado, además de mostrar utilidad en cuanto a la seguridad del paciente, los costos en gastos de salud e incluso, por cuestiones médico-legales1.

Nos encontramos ante una transición epidemiológica, en la que los trastornos neurológicos están en aumento en todo el mundo, por lo que de acuerdo con recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud es necesaria la integración de adecuados servicios neurológicos en el primer nivel de atención2,3.

Sin embargo, existe evidencia de que la evaluación clínica neurológica no se realiza de manera eficiente1,4. Así mismo, la atención neurológica en el primer nivel en muchos países se encuentra por debajo de lo óptimo3, llegando incluso a errores diagnósticos5.

Una estrategia para desarrollar la competencia clínica en exploración neurológica (CCEN) es la educación médica basada en simulación (EMBS), que ha demostrado su efectividad a través de recursos como los pacientes estandarizados, pues favorecen, además del desempeño clínico, el desarrollo de habilidades interpersonales y de comunicación6–8.

Por lo tanto, se propone una intervención educativa basada en simulación (IEBS) para el desarrollo de CCEN en estudiantes de segundo año de Medicina.

Material y métodosDiseño

Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, cuasiexperimental, no aleatorizado, cegado, controlado antes y después que evaluó la efectividad de la IEBS para el desarrollo de la CCEN.

Población y participantes

Se realizó un muestreo no probabilístico a conveniencia de un universo de 148 estudiantes de segundo año de Medicina de la Universidad Autónoma de Yucatán (UADY).

Los criterios de inclusión eran: estudiantes de segundo año de medicina que hubieran terminado el módulo de neurología de la materia de Fisiología. Los criterios de exclusión eran haber participado en cursos o talleres previos relacionados con la neurología.

Materiales

Se diseñó una IEBS con el objetivo de desarrollar la CCEN. Consistió en 4 sesiones que se describen en la tabla 1. Los escenarios fueron diseñados con base en la nueva plantilla para escenarios de simulación de Gómez-López9.

Tabla 1.

Intervención educativa basada en simulación

Sesión  Duración  Descripción 
Sesión con el experto  60min  Acompañados de un experto en neurología clínica, se tenía por objetivo abordar los elementos fundamentales de una exploración neurológica completa 
Práctica 1  30min  Mediante escenarios basados en simulación, el estudiante enfrenta una consulta neurológica con un paciente estandarizado que acude con alguno de los siguientes motivos de consulta: síndrome extrapiramidal, demencial, convulsivo o cefalea. Los escenarios tenían por objetivo que los estudiantes realizasen una exploración neurológica completa, con un tiempo límite de 10 minutosEl escenario fue seguido de una retroalimentación sobre el desempeño mediante la técnica plus/delta, con una duración de 20 minutos 
Práctica 2  30min  Misma metodología que la práctica 1 
Retroalimentación  60min  Una retroalimentación general en la que se discutió sobre las fortalezas y áreas de oportunidad más comunes 
Evaluación

Se utilizó la rúbrica de habilidades clínicas básicas en neurología (HCBN), la cual está basada en las recomendaciones de la American Academy of Neurology (AAN) para exploración neurológica y tiene un alfa de Cronbach (α)=0,658. Cuenta con 9 ítems, los cuales califican el desempeño del estudiante en 4 niveles, considerándose competente aquel que obtuviera «excelente» o «satisfactorio» en todos los ítems, y no competente quien obtuviera «en desarrollo» o «deficiente» en al menos un ítem.

Los estudiantes fueron evaluados a través de una consulta neurológica con un paciente estandarizado, la cual se diseñó con los motivos de consulta neurológicos más frecuentes.

Se evaluaron las CCEN de los participantes utilizando la rúbrica de HCBN antes y después de la IEBS. Mediciones secundarias fueron las diferencias en la competencia de cada ítem de la rúbrica.

Todos los escenarios fueron grabados en video y calificados por un mismo experto en evaluación, el cual estaba cegado al estado pre- o postest. Todos los participantes brindaron información demográfica como la edad, el sexo o si habían realizado algún curso extracurricular de neurología.

Análisis estadísticos

Se utilizó el programa estadístico IBM SPSS Statistics 20 para el procesamiento de los datos descriptivos y analíticos. Se obtuvieron medias y porcentajes de los datos demográficos. Se utilizó la prueba de McNemar para datos cualitativos pareados para comparar las calificaciones globales y por ítem de la rúbrica entre los grupos pretest y postest, tomando un α=0,05.

Consideraciones éticas

Se siguieron los lineamientos establecidos en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial para las investigaciones médicas en seres humanos. Todos los participantes brindaron y firmaron un consentimiento informado antes de participar. El protocolo de la presente investigación fue aprobado por el comité de titulación de la Facultad de Medicina de la UADY.

Resultados

Un total de 43 alumnos de segundo año se inscribieron al estudio; 9 de ellos fueron eliminados al no concluir con alguna parte de la IEBS o no presentarse para las evaluaciones. La muestra utilizada fue conformada por 34 estudiantes, 16 hombres (47,1%) y 18 mujeres (52,9%) con una edad media de 20,38 años (19-23).

Ningún participante tenía la CCEN antes de la intervención. En el grupo postest, 9 participantes (26,47%) lograron desarrollar la competencia. Con el test de McNemar para muestras relacionadas, la diferencia en la CCEN entre los grupos pretest y postest fue estadísticamente significativa (0% vs. 26,47%, p=0,004).

Las diferencias por ítem se presentan en la tabla 2.

Tabla 2.

Diferencias entre los grupos pre- y postest por ítem

Ítem  Competente pretestN (%)  Competente postestN (%)  p-valor (test de McNemar) 
Estado mental  5 (14,7)  29 (85,3)  0,001 
Nervios craneales  6 (17,6)  28 (82,4)  0,001 
Función motora  4 (11,8)  31 (91,2)  0,001 
Reflejos osteomusculares  24 (70,6)  33 (97,1)  0,012 
Función sensitiva  13 (38,2)  32 (94,1)  0,001 
Coordinación motora  0 (0)  20 (58,8)  0,001 
Marcha y equilibrio  1 (2,9)  31 (91,2)  0,001 
Signos anormales  1 (2,9)  25 (73,5)  0,001 
Relación médico-paciente  30 (88,2)  34 (100,0)  0,125 
Exploración neurológica completa  0 (0)  9 (26,47)  0,004 

La mayoría de los ítems lograron un aumento significativo posterior a la intervención (p<0,05). El único ítem que no mostró cambio estadísticamente significativo con relación a la intervención fue el de «relación médico-paciente» (88,2% vs. 100%, p=0,125).

Discusión

En el presente estudio se logró una mejoría significativa en la obtención de CCEN con la IEBS. Esta incluía una retroalimentación a través de la técnica plus/delta posterior a los escenarios, por lo que atribuimos la efectividad de la IEBS a la retroalimentación, en concordancia con Park et al., quienes reportan la importancia de la retroalimentación para la obtención de la CCEN, específicamente de los nervios craneales10.

Al igual que lo reportado por Safdieh et al., se observó que la EMBS con pacientes estandarizados logra una mejora significativa en la CCEN de manera global11. Adicionalmente, pudimos documentar que vistos de manera individual, 8 de los 9 indicadores abordados por la IEBS tuvieron una mejoría significativa. El único apartado que no logró una diferencia significativa fue el de «relación médico-paciente». Esto difiere de lo reportado por Lin et al., quienes encontraron que las entrevistas con pacientes estandarizados mejoran las habilidades interpersonales y de comunicación de los estudiantes8. Lo anterior puede deberse al sesgo de selección, pues el muestreo fue no probabilístico, pudiendo ser que los participantes, al ser voluntarios, tuvieran mayores aptitudes en la comunicación. Sin embargo, a pesar de no haberse demostrado significación estadística, hubo una mejoría del ítem en el grupo postest.

Este estudio utiliza una rúbrica como método de evaluación, a diferencia de estudios previos sobre EMBS para el entrenamiento de la CCEN, los cuales utilizan una checklist10–12. Se consideró el uso de esta herramienta ya que permitió orientar la retroalimentación de los escenarios prácticos hacia las áreas de oportunidad, teniendo en cuenta la utilidad formativa de la misma13.

Las limitaciones observadas en el estudio son el diseño cuasiexperimental y la falta de aleatorización. De igual forma, el tamaño de muestra relativamente pequeño pudo no haber tenido el suficiente poder para evidenciar una diferencia significativa de todos los ítems.

Conclusión

La IEBS se relacionó con un aumento significativo en la adquisición de la CCEN en los participantes, tanto de manera general como en cada apartado de la misma. Dado que la única variable modificada fue la IEBS, consideramos que esta es una herramienta útil para mejorar el desempeño de los estudiantes en exploración neurológica, por lo que se recomienda su uso.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al Dr. Pablo González Montalvo, Dr. Roberto Leal Ortega, Dr. José Ortiz Osalde por su colaboración como revisores expertos. A nuestros compañeros del servicio social Heidi Góngora López, Tiaré González Pérez, Andrea Quintal Gil, Lucía Molina Fernández, Vania Tello Romero y Sofía Basulto Martín por el apoyo en la logística y recolección de datos de este proyecto.

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