Introducción: La cirugía del duodeno continúa siendo un importante desafío técnico debido a su compleja anatomía y estar íntimamente relacionado con el páncreas. Históricamente ha presentado una alta morbimortalidad. En 1995, Chung et al. describieron la duodenectomía total con conservación del páncreas (DTPP) que permite solucionar ciertas situaciones complejas duodenales sin efectuar resección pancreática. Posteriormente se han descrito otras duodenectomías parciales con preservación pancreática y papilar dirigidas a lesiones localizadas en las porciones D3 y D4 duodenales, Esta opción menos agresiva ha mostrado buenos resultados, especialmente en el tratamiento de neoplasias infrapapilares. Son muy escasas, las duodenectomías totales o distales urgentes publicadas, pero puede ser muy útil en determinados contextos.

Caso clínico: Varón, 57 años, antecedentes: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica estadio secundaria a nefropatía diabética-hipertensiva, cirrosis hepática enólica y bypass aorto-bifemoral bilateral hace 6 años. Acudió a urgencias por mal estado general, dolor abdominal, estreñimiento y deposiciones verdosas. En la analítica destacaba hiponatremia y pancitopenia. Tras múltiples estudios es diagnosticado de Leishmaniosis visceral (PCR sérica). Durante el ingreso presentó amenización aguda y hemorragia digestiva baja por lo que se realizaron varias endoscopias, sin hallazgos, y angioTC donde se evidenció neumoperitoneo, líquido libre y edema mesentérico sin alteraciones respecto a la prótesis vascular. Tras nuevo episodio de sangrado (Hb: 3,8 g/mL) se repitió TC y se observó pseudoaneurisma en el anclaje proximal de la prótesis aórtica y fístula aortoentérica sobre la prótesis, realizando tratamiento endovascular con técnica de kissing balloon y kissing stent. Durante el posoperatorio presentó nueva hemorragia digestiva baja, y un nuevo angioTC evidenció sangrado activo y microperforación duodenal. En la endoscopia se confirmó una gran perforación en D3 con visualización directa de la prótesis. Realizamos duodenectomía parcial (D3-D4) con anastomosis duodeno-yeyunal y retirada de la prótesis aortica infectada con reemplazo por un bypass axilo-bifemoral. Evolución posoperatorio favorable a nivel duodenal pero reintervención por sangrado en el bypass axilar derecho (Clavien IIIb). Infección protésica por E. faecium. Siendo dado de alta sin otras complicaciones.

Discusión: La reparación de una fistula aortoentérica con un gran defecto duodenal es compleja. Su cierre directo, como ocurría en nuestro caso, no es factible porque causaría una estenosis grave o los tejidos no son viables. Su solución puede suponer un problema intraoperatorio de difícil solución. La duodenectomía D3-D4 con anastomosis duodenoyeyunal es una opción técnica compleja pero factible para solucionar estas complejas situaciones que el cirujano de urgencias debe conocer para poder solventar a estos pacientes.