Eficacia de la formación ITLS (international trauma life support) en el manejo del paciente con trauma grave en un servicio de urgencias: creación de herramientas de mejora

Resumen

Introducción

en el ámbito de urgencias, la atención al paciente víctima de un trauma grave supone un reto, dada su potencial gravedad. Existen guías aceptadas para su manejo, como las del International Trauma Life Support (ITLS). Sin embargo, la heterogeneidad de los servicios de urgencias (SU) no siempre permite aplicarlas correctamente.

Metodología

estudio descriptivo pre- y pos- para evaluar la efectividad de la formación reglada en el manejo del trauma grave en un SU de un hospital de segundo nivel asistencial. El estudio se realizó en 3 fases: 1) formación de los profesionales del SU con la realización de un curso basado en la metodología del ITLS; 2) revisión de las historias clínicas del período pre- y pos-, formación de pacientes clasificados como «trauma grave», valorando la información recabada según las especificaciones de la formación. Se revisaron retrospectivamente 182 historias clínicas, 117 preformación y 65 posformación. Los criterios de inclusión fueron: paciente que disponía de tomografía computarizada (TC) de cuerpo completo por diagnóstico de trauma grave, adultos de ambos sexos; 3) listado con las carencias de información detectadas y creación de una herramienta de mejora para la valoración y manejo del trauma grave por parte de los profesionales involucrados.

Resultados y conclusión

en el período preformación se objetivaron fallos de recogida de información y valoración estructurada, que mejoraron en el período posformación. A pesar de ello, en el período posformación se detectaron carencias concretas de información, por lo que se propone la herramienta denominada «Checklist del paciente politraumatizado».

Abstract

Introduction

In the emergency department, providing care to patient who are victims of severe trauma presents a challenge due to the potential severity of their condition. There are accepted guidelines for trauma management, such as those from the International Trauma Life Support (ITLS). However, the heterogeneity of emergency services (ES) does not always allow for their proper application.

Methodology

A pre- and post-intervention descriptive study was conducted to evaluate the effectiveness of structured training in the management of severe trauma in an ES of a secondary level hospital. The study was carried out in three phases: (1) Training of ES professionals through a course based on the ITLS methodology; (2) Review of medical records from the pre- and post-training periods for patients classified as "severe trauma," assessing the collected information according to the training specifications. A retrospective review of 182 medical records was conducted, including 117 from the pre-training period and 65 from the post-training period. Inclusion criteria were: patients who underwent a whole-body computed tomography (CT) scan for the diagnosis of severe trauma, adults of both sexes; (3) Compilation of a list of detected information gaps and the creation of an improvement tool for the assessment and management of severe trauma by the involved professionals.

Results and conclusion

In the pre-training period, deficiencies in information collection and structured assessment were identified, which improved in the post-training period. However, specific information gaps were still detected after the training, leading to the proposal of a tool called the "Polytrauma Patient checklist."

Introducción

El paciente «trauma grave», también conocido como traumatismo múltiple, es aquel que, tras la exposición a agentes mecánicos, presenta afectación de uno o más órganos o sistemas que puedan suponer un riesgo para su vida¹. El manejo del trauma grave requiere de un abordaje protocolizado que permita detectar cualquier lesión que condicione un riesgo vital, sobre todo en la fase precoz, que abarca el período de tiempo que transcurre desde los primeros minutos hasta horas tras el accidente, debido a que el 50% de las muertes ocurren en este período^1,2. Las causas más frecuentes de muerte son la obstrucción de la vía aérea, neumotórax a tensión, choque hipovolémico, lesión cerebral y hematoma epidural, que derivan en un alto riesgo de secuelas y gastos económicos^1,2. En el ámbito de urgencias existen algoritmos protocolizados para la valoración del paciente politraumatizado, como el que se recoge en la guía clínica del International Trauma Life Support (ITLS)¹, organización dedicada a formar al profesional sanitario y capacitarlo para realizar una valoración rápida y dirigida del trauma grave, con el fin de mejorar las tasas de supervivencia y reducir la discapacidad derivada del mismo. Aunque estas directrices son conocidas, en la práctica no todos los profesionales siguen sus pautas, en parte debido a la heterogeneidad en la formación de los profesionales de los servicios de urgencias, el elevado número de facultativos con diferentes grados de experiencia y la presencia de personal en formación de distintas especialidades (médicos internos residentes). Por este motivo, es importante que los servicios de urgencias formen a sus profesionales y se creen herramientas que permitan la fácil aplicación de las guías. Existen pocos estudios que evalúen el cumplimiento de estas normas y la forma de facilitar su aplicación. Por tanto, el objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia de la formación en el manejo del trauma grave en un SU de un hospital de segundo nivel asistencial³ no especializado en trauma, entendiéndose por formación la realización de un curso reglado siguiendo las directrices ITLS adaptado a la atención en el ámbito hospitalario. Se evaluó la eficacia de la formación y se creó una herramienta a partir de las deficiencias encontradas denominada «checklist del paciente politraumatizado» (tabla 1).

Tabla 1.

Checklist del paciente politraumatizado

Atención extrahospitalaria
1. Datos de filiación		2. Criterio de inclusión en politraumatismo:mecánica // RTS < 12 puntos // anatómicos // agravantes
3. Fecha y hora del accidente:		4. Hora de llegada a la escena:
5. Mecanismo de lesión:Deformidad del vehículo, extricación por bomberos, airbags, rotura de lunas, vuelco, etc.)		6. Estado del paciente en la escena:
7. Exploración física (prehospitalaria)		8. Actuaciones durante el traslado (collarín cervical, férulas de vacío, accesos venosos, cinturón pélvico…)
9. Medicación administrada durante el traslado		1
		2
		3
		4
		5
10. Constantes vitales iniciales	Hora	TA	FC	FR	SaO2	ETCO2	GCS	Glucemia
11. Constantes vitales durante el traslado

Atención hospitalaria (valoración del paciente en camilla RCP)
1. Transferencia del paciente a camilla RCP:sí/no			2. Hora:
3. Restricción de movimientos espinales:sí/no			4. Activación del códigosí/no				5. Hora de activación:
6. Hemorragia grave controlada: sí/no
7. Conscientesí/no (AVDN)			8. Colocación del collarín cervicalsí (ya lo llevaba) /no
9. Vía aérea
Permeable/habla espontánea, sin ruidossí/no			Precisa maniobras de permeabilización VA, aspiración, etc.sí/no ¿cuáles?
10. Ventilación
Expansión simétrica ambos hemitóraxsí/no			Uso de musculatura accesoriasí/no (describir)	Cianosissí/no			Oxigenoterapiasí/no
FiO2:	ETCO2:		SaO2 AA:	FR:
11. Circulación
Pulso radial y carotídeo homolateral presente y simétricosí/no (describir)			Perfusión menor de 2 segundos. Piel normalsí/no (describir)
12. Cabeza y cuello
Crepitación cuero cabelludo o facial, abrasiones, hematomas, etc.sí/no (describir)			Dolor cervicalsí/no	Ingurgitación yugularsí/no			Enfisema subcutáneosí/no
13. Tórax
Asimetrías torácicas a la respiraciónsí/no			Contusión o hematomas: sí/no	Penetraciónsí/no (describir)
Clavículas sin alteracionessí/no			Esternón sin alteracionessí/no	Crepitación parrilla costalsí/no (describir)
Ruidos respiratorios normalessí/no (describir)			Tonos cardíacos normalessí/no (describir)
14. Abdomen
Dolor a la palpación: sí/no			Hematomassí/no	Penetración/evisceraciónsí/no			Distensiónsí/no
15. Pelvis
Dolor al tacto/inestabilidad/crepitaciónsí/no			Cinturón pélvicosí (ya lo llevaba) /no
16. Extremidades superiores
Deformidad e inflamación aparentessí/no			Pulso/movilidad/sensibilidad normalsí/no
17. Extremidades inferiores
Deformidad e inflamación aparentessí/no			Pulso/movilidad/sensibilidad normalsí/no
18. Espalda (no si sospecha fractura de pelvis o bilateral de fémur)
Deformidad, dolor a palpación, lesiones aparentes: sí/no
19. Sample		Síntomas
		Alergias
		Medicación
		Antecedentes
		Última ingesta
20. Signos vitales	Hora	TA	FC	FR	SAO2	ETCO2	Tª	Glucemia
21. Exploración neurológica
Glasgow		AO	1 espontánea2 voz3 dolor4 ninguna	RV	1 orientada2 confusa3 inapropiada4 sonidos5 ninguna		RM	1 obedece2 localiza3 retirada4 flexión5 extensión6 ninguna
Pupilas
22. Acciones realizadas
Oxigenoterapia/intubaciónsí (describir)/no		Accesos vasculares (número y localización)sí (describir)/no				Radiografía tórax portátilsí (describir)/no
Radiografía cervical portátilsí (describir)/no		Radiografía de pelvis portátilsí/no				TC (completo/por aparatos)sí/no
FASTsí (describir)/no		Gasometría venosasí/no				Analíticasí/no
Tóxicossí (describir)/no		Trasfusión y tipo de hemoderivadossí (describir)/no				Ácido tranexámicosí/no
Drenajes y localizaciónsí (describir)/no		Otros fármacos o accionessí (describir)/no
23. Ubicación final del paciente

ADVN: nivel de conciencia; AO: apertura ocular; ETCO₂: Presión al final de la espiración del dióxido de carbono; FC: frecuencia cardíaca; FR: Frecuencia respiratoria; RCP: reanimación cardiopulmonar; RV: respuesta verbal; RM: respuesta motora; SAO₂: saturación arterial de oxígeno; TA: tensión arterial; Tª: Temperatura corporal.

Los conocimientos generados en este trabajo permitirán a los profesionales, por un lado, conocer aquellos aspectos que se suelen omitir en las valoraciones de este tipo de pacientes, pero que son importantes según las guías y, por otro, disponer de una herramienta de uso rápido adaptada a la guía ITLS y al protocolo de nuestro centro, aplicable en la asistencia del trauma grave.

Material y métodos

Diseño de estudio

Se realizó un estudio descriptivo antes y después para evaluar la efectividad de la formación reglada sobre el manejo del trauma grave en el SU del Hospital Universitario Son Llàtzer. La formación consistió en un curso del International Trauma Life Support (ITLS)¹. El hospital cuenta con las especialidades de cuidados intensivos, traumatología, cirugía general, anestesia, urgencias y radiología, con posibilidad de realizar tomografía computarizada (TC) durante 24 horas, los 365 días del año, aunque no es el hospital de referencia para el traslado de pacientes que cumplan criterios de trauma grave por puntaje de Revised Trauma Score menor a 12 puntos (tabla 2) o que presenten criterios anatómicos de trauma grave^1,4,5.

Tabla 2.

RTS (revised trauma score)

Glasgow Coma Scale (GCS) en puntos	Tensión arterial sistólica (TAS) en mmHg	Frecuencia respiratoria (FR) en rpm	Puntuación
13–15	> 89	10–29	4
9–12	76–89	> 29	3
6–8	50–75	6–9	2
4–5	1–49	1–5	1
3	0	0	0

Fuente: Alson et al.[1].

El estudio se realizó en las siguientes fases:

• (1)

  Formación impartida mediante guía ITLS¹.

• (2)

  Revisión de las historias clínicas de pacientes clasificados como «trauma grave» identificando la información y el manejo en base a la capacitación impartida. Las variables obtenidas de las historias clínicas evaluadas se registraron en una base de datos. Por tanto, la eficacia de la información obtenida se definió como la recogida en la historia clínica de todo el conjunto de variables que recomienda la guía ITLS¹. Las variables incluían la información durante la transferencia del servicio de emergencias extrahospitalario al hospitalario, la asistencia inicial en urgencias, la exploración física, el cumplimiento de la activación del código del paciente trauma grave según guías, y la indicación de las pruebas complementarias solicitadas. Para ello, se revisaron retrospectivamente un total de 182 historias clínicas, siendo 117 y 65, de los períodos preformación (enero-noviembre 2023) y posformación (diciembre 2023 - mayo 2024), respectivamente. Los criterios de inclusión fueron: paciente que contaba con una TC de cuerpo completo por diagnóstico de sospecha de trauma grave, en adultos de ambos sexos.

• (3)

  Se realizó una lista con las carencias de información detectadas en la fase 2, y se creó una herramienta que permitió a los médicos de urgencias recopilar toda la información útil y necesaria para mejorar la valoración y el manejo del paciente trauma grave, impartida en la formación de la fase 1, así como mejorar la indicación de realizar una TC de cuerpo completo, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Española de Radiología de Urgencias^6–8 (tabla 3). A esta herramienta se la denominó Checklist del paciente politraumatizado. Los datos se recogieron de manera anonimizada, y el estudio fue aprobado por el Comité de Ética de las Islas Baleares IB 5552/24PI.

  Tabla 3.

  Relación entre biomecánica del traumatismo y lesiones de sospecha

  Biomecánica del traumatismo	Lesiones que sospechar
  Deformidad del volanteHuella de la rodilla en el tableroEstallido en ojo de buey a nivel del parabrisas	– Fractura a nivel de columna cervical – Tórax inestable – Contusión miocárdica – Neumotórax – Rotura traumática de aorta – Rotura hepática o esplénica – Fractura/luxación posterior de cadera o rodilla
  Impacto lateral del automóvil	– Esguince cervical/fractura columna cervical – Tórax inestable – Neumotórax – Rotura de aorta – Rotura de diafragma – Rotura hepática o esplénica – Fractura de pelvis o acetábulo
  Impacto posterior	– Lesión de columna cervical o partes blandas a nivel de cuello
  Eyección fuera del vehículo	– Riesgo mayor a presentar cualquier tipo de lesión
  Atropello (coche-peatón)	– Traumatismo craneoencefálico – Rotura traumática de aorta – Lesión de vísceras abdominales – Fracturas de extremidades inferiores

  Fuente: Meng Y et al.⁶.

Intervención: formación según normas international trauma life support

La intervención de la fase 1 del estudio consistió en impartir formación reglada según la guía ITLS⁴. El ITLS recoge los criterios para etiquetar a un paciente como trauma grave, que incluyen: (1) Criterios biomecánicos y de mecanismo lesional: paciente atrapado con necesidad de extricación difícil o mayor de 20 minutos, muerte de cualquier ocupante del vehículo, eyección del paciente desde un vehículo cerrado, caída desde una altura mayor a 6 metros, hundimiento del techo del vehículo mayor a 30 cm en el asiento del ocupante o mayor a 45 cm en el resto de las plazas, accidente a velocidad mayor a 60 km/h (con datos de telemetría que sugieran alta energía: rotura de lunas, activación de airbags, volante deformado), atropellamiento o choque automóvil-bicicleta, automóvil-peatón (> 30 km/h), accidente de motocicleta o dispositivo móvil a más de 30 km/h. (2) Criterios anatómicos: herida penetrante en la cabeza, el cuello, el tórax o el nivel proximal de las extremidades; herida por arma de fuego, arma blanca, quemadura eléctrica o empalamiento; inestabilidad o deformidad de pared torácica (volet costal), 2 o más fracturas de huesos largos, amputación traumática proximal a la muñeca o el tobillo, parálisis de cualquier extremidad, marca del cinturón de seguridad, sospecha de quemadura de vía aérea, extremidad catastrófica; fracturas pélvica, craneal abierta o hundida. (3) Criterios fisiológicos: Revised Trauma Score (RTS) menor de 12 puntos (incluido en la tabla 2). (4) Agravantes: edad mayor de 60 años, patología grave preexistente, embarazo mayor de 20 semanas y condiciones medioambientales extremas. Una vez clasificado el paciente, se acepta de forma estandarizada para su valoración y exploración física, la realizada mediante secuencia XABCDE, estándar de atención traumatológica en la mayoría de servicios de urgencias. Las siglas corresponden a hemorragia exanguinante, vía aérea, ventilación, circulación, neurológico, exposición, adaptación al ámbito civil del algoritmo MARCH, de aplicación en la atención táctica en combate^9–11 y descrito en los protocolos del Tactical Combat Casualty Care. Estas secuencias de actuación surgen con el objetivo de disminuir el número de muertes por causa evitable mediante una intervención médica oportuna y eficaz. La secuencia MARCH hace referencia a hemorragia masiva, vía aérea, soporte respiratorio, manejo de circulación y choque hemorrágico, hipotermia/head (lesión encefálica)^9–11. Los 2 algoritmos pueden adaptarse al ámbito civil^9–11, con el objetivo de disminuir la mortalidad derivada de un trauma^9–11, al priorizar la secuencia de actuación.

Creación de herramienta posintervención: checklist del paciente politraumatizado

Con la información esencial según las guías ITLS y la información registrada regularmente en las historias clínicas y la faltante, se construyó el checklist del paciente politraumatizado (tabla 1), cuyas variables se estructuraron en diferentes partes:

• (1)

  Atención por parte del servicio de urgencias extrahospitalario: se refleja la información de la atención realizada por el servicio de urgencias extrahospitalario, basándose en el informe MIST (mecanismo lesional, injurias, signos y síntomas, tratamientos administrados), de uso en el ámbito militar por parte de personal médico y al que se alude en las guías ITLS¹. Las variables que se recogen en la tabla 1 son las siguientes: hora del accidente, tiempo de actuación en la escena, la biomecánica del traumatismo, estado del paciente, la valoración y actuación in situ y durante el traslado, manejo y medicación administrada. En este primer apartado se incluye la biomecánica del accidente, ya que condiciona la solicitud de las pruebas, aunque nos encontremos ante un paciente que inicialmente no presente signos de gravedad (tabla 4).

  Tabla 4.

  Indicación de realización de tomografía computarizada de cuerpo entero

  Indicación de realización TC de cuerpo entero
  Según datos clínicos	Según mecanismo lesional
  – FC > 110 lpm – TAS < 80 mmHg – FR < 10 rpm o > 35 rpm – SatO2 < 90% – Amputación de extremidades – Fractura de más de un hueso largo – Fractura de pelvis – Tórax inestable – Escala de Glasgow ≤ 8 puntos	– Precipitación de 6 metros o más – Deformidad del vehículo – Vueltas de campana – Víctimas mortales – Atropello automóvil-peatón – Eyección de vehículo cerrado – Extracción difícil (más de 20 minutos) – Explosión – Moto > 30 km/h y separación del motorista – Exposición a onda expansiva

  Fuente: Weaver AA et al.⁷.

  FC: frecuencia cardíaca; FR: Frecuencia respiratoria; SatO₂: saturación de oxígeno; TAS: Tensión arterial sistólica; TC: tomografía computarizada.
• (2)

  Manejo hospitalario del paciente: la activación del código «trauma grave» y la evaluación primaria (evaluación inicial y revisión rápida de trauma) según algoritmo ITLS¹.

• (3)

  Pruebas complementarias/acciones realizadas: se indican las pruebas complementarias necesarias, acciones realizadas, medidas terapéuticas aplicadas y ubicación final del paciente.

Estadística

Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables recogidas. Todas las variables fueron cualitativas, por lo que se expresaron en frecuencia y porcentaje respecto al total. Se utilizó el software SPSS v.23 para el análisis.

Resultados

Clasificación y diagnóstico del paciente trauma grave según formación

De los 182 expedientes considerados, 117 de preformación (enero-noviembre de 2023) y 65 de posformación (diciembre de 2023 – mayo de 2024), 102 (56,0%) cumplieron con los criterios de inclusión por biomecánica, 27 (15%) por presentar traumatismo con agravantes y 3 (2%) por traumatismo con RTS menor de 12 puntos. Se identificaron, finalmente, 50 pacientes (27%) que no cumplieron con criterios de trauma grave (fig. 1).

Figura 1.

Distribución de los criterios de inclusión en el politrauma.

En 151 (83%) pacientes menores de 60 años se realizó una TC. Además, en concordancia con las estadísticas mundiales, la mayoría de los pacientes con diagnóstico de trauma grave corresponde al sexo masculino en 162 (89%) de los casos.

En el primer período preformación (enero-noviembre 2023) se clasificaron correctamente 72 pacientes (61,5%), mientras que en el período posformación se contabilizaron a 60 pacientes (92,3%), con una cifra final de 132 (72,5%) pacientes identificados con algún criterio de trauma grave.

Información recabada en la valoración estructurada

Se estudió la valoración estructurada en los períodos pre- y posformación, siendo estos: enero a noviembre de 2023 y de diciembre de 2023 a mayo de 2024 (fig. 2). Respecto a la valoración estructurada, una vez clasificado el paciente por el triaje, del total de pacientes, en el período preformación, 30 (25,6%) contaban con una valoración estructurada de paciente politraumatizado, y en el período posformación 39 (60%). A pesar de la mejoría posformación, en la mayoría de los informes revisados era escasa la información sobre la cinética del accidente, el traslado y la transferencia.

Figura 2.

Pacientes que cuentan con una valoración estructurada para paciente politraumatizado.

Discusión

El trauma grave es un paciente de difícil manejo por el hecho de presentar varias lesiones orgánicas que pueden suponer un compromiso vital en un corto espacio de tiempo¹. Estos pacientes pueden ser trasladados a centros no especializados en manejo de trauma grave. Como describen Marsden et al.² y Denis et al.¹², es importante la creación de un equipo de asistencia al trauma, que realice una valoración primaria estandarizada^2,12 para descartar lesiones potencialmente letales que precisen tratamiento emergente, y permita disminuir la morbimortalidad asociada al trauma. Denis¹² describe que uno de los aspectos que diferencia las tasas de supervivencia de un centro de trauma respecto a otro no contemplado de referencia, es tener a su disposición principios estandarizados para su valoración. De la misma manera, ambos autores resaltan la importancia de una transferencia efectiva, y la correcta valoración en la atención de estos pacientes, que pensamos puede mejorar con la implementación de la formación reglada para la capacitación de los profesionales y la puesta a disposición de guías para minimizar las pérdidas de información en la anamnesis y exploración física, reduciendo el error humano¹³. El objetivo del presente estudio fue evaluar la efectividad de la aplicación de una formación reglada sobre el manejo del paciente con politraumatismo en un SU hospitalario de un hospital de segundo nivel. La formación consistió en un curso reglado del ITLS.

Se observó que, en la valoración inicial para el diagnóstico, existía una carencia de información en el período preformación, que mejoró tras los cursos. Lo mismo se detectó para la valoración estructurada. Se constata que la formación fue eficiente para mejorar la aplicación de los algoritmos aceptados por parte del personal médico de urgencias.

Aun así, al revisar las historias clínicas del período posformación, se siguen detectando carencias en los datos sobre la cinética del accidente, el traslado y la transferencia. Al respecto, autores como Weaver⁷ indican que la recopilación de información sobre el mecanismo lesional, impacto, vehículo, ocupantes, entre otras, permiten sospechar determinadas lesiones específicas (tabla 3) y enfocar la solicitud de pruebas complementarias, aunque el paciente no presente alteración de sus constantes vitales⁸. En coincidencia con otros autores^8,9, se requiere, además de la formación, herramientas tipo listas de verificación como el checklist del paciente politraumatizado, que faciliten de forma ágil la recogida de información según las guías.

Por otro lado, se detectó que la mayoría de los pacientes incluidos en el análisis son menores de 60 años, lo que supone un mayor riesgo por radiación cuando se les realiza una TC, de acuerdo con estudios que abordan los riesgos de radiación ionizante^8,14,15. Así, por ejemplo, se ha calculado que una TC de cuerpo completo equivale aproximadamente a 50 mSv de dosis efectiva, lo que se traduciría en unas 2.500 radiografías de tórax posteroanteriores^14,15. El checklist permite discriminar la necesidad de TC de cuerpo completo vs. otras pruebas complementarias, de forma que hace un uso eficiente de estas pruebas, evitando radiación en casos innecesarios.

Como conclusión, es importante que los profesionales conozcan los aspectos que se suelen omitir en la valoración de los pacientes con trauma grave, y que son importantes para la sospecha diagnóstica y el manejo de estos pacientes. Contar con una herramienta de uso rápido y acorde con las guías ITLS, como el checklist que proponemos, y basada en los resultados obtenidos, permitiría optimizar y mejorar la atención al paciente trauma grave. Este estudio plantea la herramienta del checklist en combinación con la formación reglada ITLS, como elementos útiles para los especialistas en el ámbito de los SU hospitalarios no especializados en el abordaje del trauma grave.

Aun así, no está exento de limitaciones propias del estudio, como es que los resultados se han recogido en un solo centro, con un tamaño muestral limitado con el fin de realizar un estudio meramente descriptivo. Por lo que este tema constituye una línea de investigación a abordar en el ámbito de urgencias, donde se debería como siguiente paso validar la efectividad de la herramienta (lista de verificación) que se propone.

Comité de ética

El artículo cuenta con la aceptación del Comité de Ética de las Islas Baleares con el código: IB 5552/24 PI.

Financiación

Los autores declaran que no recibieron financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

Agradecimientos

Los autores expresan su agradecimiento a la Comisión de Investigación del Hospital Universitario Son Llàtzer por el apoyo financiero ortorgado para la publicación de este estudio a través de la 1.^a Convocatoria de ayudas para la publicación de artículos de investigación en acceso abierto (Open Acces) 2025.