Aplicación de un análisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad en la utilización de los sistemas automatizados de dispensación de medicamentos

Resumen

Objetivo

Identificar los posibles riesgos en la utilización de los sistemas automatizados de dispensación con el fin de mejorar la seguridad de los procedimientos habituales.

Métodos

Se utilizó la metodología análisis modal de fallos y efectos (AMFE). Un equipo multidisciplinar identificó los modos de fallo del proceso a través de tormenta de ideas. Se evaluó el impacto asociado a cada modo de fallo con el número de prioridad de riesgo (NPR), según ocurrencia, gravedad y detectabilidad. Se establecieron medidas de mejora para los modos de fallo identificados considerados críticos, aquellos con un NPR > 100. Se calculó también el NPR final (teórico) que se obtendría con las medidas propuestas.

Resultados

Se identificaron 5 subprocesos: envío automático del pedido de reposición, preparación del pedido en el carro piramidal, transporte del carro piramidal desde el servicio de farmacia al armario automatizado de dispensación (AAD), reposición del AAD por parte del técnico de farmacia y dispensación/devolución por parte de enfermería. Se evaluaron 22 modos de fallo distintos, con 25 causas asociadas diferentes y con efectos cuya gravedad varió entre 2 y 8. El subproceso con más modos de fallos con NPR > 100 fue el de dispensación/devolución de medicamentos por parte de enfermería.

Conclusiones

La metodología AMFE es una herramienta útil para la detección de modos de fallo en la utilización de los sistemas automatizados de dispensación. La implantación de acciones de mejora puede reducir el riesgo de forma significativa.

Abstract

Objective

To identify the risks in automated dispensing cabinet use in order to improve routine procedure safety.

Methods

We used the Failure Mode Effect Analysis (FMEA) methodology. A multidisciplinary team identified potential failure modes of the procedure through a brainstorming session. We assessed the impact associated with each failure mode with the Risk Priority Number (RPN), which involves three variables: occurrence, severity, and detectability. Improvement measures were established for failure modes with RPN > 100 considered critical. The final RPN (theoretical) that would result from the proposed measures was also calculated.

Results

The process was divided into five sub-processes: automatic delivery of order replacement, to prepare order in a pyramidal cart, transport of the pyramidal cart from the pharmacy service to the automated dispensing cabinet, replacement of the automated dispensing cabinet by the pharmacy technician and dispensing/returning by nursing staff. Twenty-two failure modes, with 25 cases and with varying effects (severity 2-8) were evaluated. The sub-process with more failure modes with NPR > 100 was dispensing/returning by nursing staff.

Conclusions

The FMEA methodology was a useful tool when applied to automated dispensing cabinet system use. The implementation of improvement actions significantly reduced the risk.