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Vol. 38. Issue 4.
Pages 214-223 (July - August 2023)
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Vol. 38. Issue 4.
Pages 214-223 (July - August 2023)
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Evaluación de riesgos y mejora de la seguridad biológica y radiológica en la toma de radiografía torácica a pacientes con COVID-19
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N.C. Santisteban Salazara,
Corresponding author
nelsonsalazar0620@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M.Y. Santisteban Salazarb, M.A. Arrasco Barrenecheac, M. Llashag Adánd
a Hospital El Buen Samaritano, Utcubamba, Amazonas, Perú
b Universidad César Vallejo, Chiclayo, Lambayeque, Perú
c Universidad Particular de Chiclayo, Chiclayo, Lambayeque, Perú
d Hospital Santiago Apóstol, Utcubamba, Amazonas, Perú
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Tabla 1. Descripción de los valores de gravedad, ocurrencia y detectabilidad usados en el análisis de modos de falla y efectos y medidas aplicadas
Resumen
Introducción

Los trabajadores de salud tienen alto riesgo de infectarse con COVID-19. El objetivo del estudio fue evaluar los riesgos y mejorar las medidas de seguridad biológica y radiológica para la toma de radiografía torácica a pacientes con COVID-19 en un hospital del seguro social en Utcubamba (Perú).

Material y métodos

Estudio de intervención cuasiexperimental tipo antes y después sin grupo control, realizado entre mayo y setiembre del 2020. Se elaboró un mapa de procesos y un análisis de modos de fallas y efectos (AMFE) de atención radiológica. Se halló los valores de gravedad (G), ocurrencia (O) y detectabilidad (D), y se calculó el número de prioridad de riesgo (NPR) para cada modo de falla (MF). Se priorizaron los MF con NPR ≥ 100 y G ≥ 7. Se implantaron acciones de mejora basadas en las recomendaciones de instituciones reconocidas y los valores O y D fueron reevaluados.

Resultados

El mapa de procesos constó de seis subprocesos y 30 pasos. Se identificaron 54 MF, 37 de los cuales tenían NPR ≥ 100 y 48 tenían G ≥ 7. La mayor parte de los errores se produjeron en la realización de la exploración 50% (27). Después de introducir las recomendaciones, 23 MF tenían NPR ≥ 100.

Conclusiones

Si bien ninguna de las medidas aplicadas mediante el AMFE hizo imposible el modo de falla, estas lo hacían más detectable y menos frecuente y redujo el NPR para cada modo de falla; sin embargo, es necesario una actualización periódica del proceso.

Palabras clave:
Bioseguridad
Coronavirus
COVID-19
Rayos X
Protección radiológica
Seguro social
Abstract
Introduction

Health workers are at high risk of becoming infected with COVID-19. The objective of the study was to evaluate the risks and improve the biological and radiological safety measures for taking chest X-rays in patients with COVID-19 in a Social Security hospital in Utcubamba (Peru).

Material and methods

Quasi-experimental intervention study type before and after without a control group, carried out between May and September 2020. A process map and an analysis of failure modes and effects (FMEA) of radiological care were prepared. The gravity (G), occurrence (O), and detectability (D) values ??were found and the risk priority number (RPN) was calculated for each failure mode (FM). FM with RPN ≥ 100 and G ≥ 7 were prioritized. Improvement actions were implemented based on the recommendations of recognized institutions and the O and D values ??were re-evaluated.

Results

The process map consisted of 6 threads and 30 steps. 54 FM were identified, 37 of whom had RPN ≥ 100 and 48 had G ≥ 7. Most of the errors occurred during the examination 50% (27). After entering the recommendations, 23 FM had RPN ≥ 100.

Conclusions

Although none of the measures applied through the FMEA made the failure mode impossible, they made it more detectable and less frequent and reduced the RPN for each failure mode; however, a periodic update of the process is necessary.

Keywords:
Biosecurity
Coronavirus
COVID-19
X-ray
Radiation protection
Social security
Full Text
Introducción

Los trabajadores de la salud tuvieron un alto riesgo de infectarse con COVID-19 durante la primera ola de la pandemia, como sucedió en marzo del 2020 en China e Italia, donde 20% del personal asistencial se había infectado. En Perú, se reportó que 70,8% de los médicos, 12,5% de enfermeras y 12,51% de otros sanitarios estaban contagiados durante la primera ola de la pandemia1,2. En la región Amazonas, al norte del Perú, hasta agosto del 2020 se habían reportado 962 casos de COVID-19 en personal de salud, siendo 18,3% de la provincia de Utcubamba3. Particularmente, los tecnólogos radiólogos tienen un riesgo elevado de contagio por el contacto cercano con los pacientes infectados4, mientras toman la radiografía en una sala cerrada y a una infección cruzada5,6 debido a la persistencia del virus en el ambiente de trabajo7.

La demanda de la radiografía torácica aumentó con la pandemia, aunque tiene baja sensibilidad para el diagnóstico del COVID-19 (56 a 69%)6, es útil para la evaluación inicial del paciente y valorar la progresión de la enfermedad8. Por lo que la implementación de medidas que prevengan la transmisión del virus es necesaria, al mismo tiempo que mantener el cumplimiento de la radioprotección4. Los principios de radioprotección de tiempo, distancia y blindaje también son aplicables a la protección biológica contra el COVID-199, que se consigue utilizando barreras y aumentando la distancia a las superficies vulnerables y limitando la duración de la exposición al virus10.

Por otro lado, diversas organizaciones sanitarias elaboraron recomendaciones para reducir la transmisión del COVID-19 en los servicios de salud, como el lavado de manos, colocar mascarilla al paciente, utilizar un protocolo de descontaminación, usar el equipo de protección personal (EPP), poner en cuarentena al personal infectado, entre otros11–14. Sin embargo, investigaciones realizadas antes de la pandemia describen que los principios de bioseguridad no se aplican correctamente en la práctica radiológica8 y las medidas de radioprotección son insuficientes9. Esto es probablemente debido a una baja percepción del riesgo por parte de los trabajadores de salud o limitaciones técnicas, financieras y estructurales de los organismos de salud.

Por ello se debe garantizar la seguridad de los trabajadores de la salud en esta situación de emergencia sanitaria, debido a que constituyen la primera barrera en la línea asistencial. En este sentido, el análisis de modos y efectos de falla (AMFE) es un método recomendado por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations15, para identificar fallas en los procesos y desarrollar medidas para minimizar los riesgos de mayor prioridad en la atención sanitaria16–19, siendo aplicable en los servicios imagenológicos20. Los estudios que utilizan el AMFE en el área de la salud se enfocan predominantemente en hospitales de alta complejidad. Por lo que no son extrapolables para centros de salud de menor nivel de atención en los países en vías de desarrollo, particularmente en el Perú, que tuvo la tasa de mortalidad per cápita más alta del mundo en la pandemia debido a la situación estructural del sistema sanitario21. El objetivo del estudio fue evaluar y mejorar la seguridad biológica y radiológica durante la toma de la radiografía torácica en pacientes con COVID-19 para un hospital del primer nivel de atención del seguro social en Utcubamba, Perú, usando el análisis de modos de fallas y efectos.

Material y métodosDiseño del estudio

Se llevó a cabo un estudio de intervención cuasiexperimental tipo antes y después sin grupo control, sobre el desarrollo e implementación del AMFE en la toma de la radiografía torácica a pacientes diagnosticados o con sospecha de COVID-19 en un hospital del primer nivel de atención. Se creó un grupo de trabajo compuesto por un tecnólogo radiólogo con más de 20 años de trabajo, dos académicos en los ámbitos de gestión y salud pública, y un ingeniero industrial con experiencia en el uso de las herramientas de calidad.

Contexto

La investigación se desarrolló en el periodo entre mayo y setiembre del 2020, durante la primera ola del brote del COVID-19 en el Hospital El Buen Samaritano de la ciudad de Bagua Grande, Perú. El Hospital ofrece los servicios de emergencia, hospitalización, consultorios externos y ayuda al diagnóstico y tratamiento. Además, en el momento de este estudio operaba una sala de triaje diferenciado para sospechosos de COVID-19. Los pacientes eran evaluados por una enfermera al ingreso del hospital, quien se encargaba de preguntar el motivo de consulta para decidir si era atendido en el tópico de emergencia o al área de triaje diferenciado para COVID-19.

A los pacientes sospechosos se les hacían pruebas serológicas rápidas contra SARS-CoV-2 y también se les tomaba una radiografía de tórax, que es el único estudio imagenológico pulmonar que se realizaba en el hospital. El servicio de imagenología era operado por tres tecnólogos: uno en la mañana, uno en la tarde, y otro en casos de emergencias. Para la toma de la radiografía de tórax se utilizó un equipo de rayos X convencional y el revelado de la película radiográfica se realizó en un cuarto oscuro utilizando un procesador automático.

Desarrollo del AMFE

El grupo de trabajo desarrolló el método del AMFE durante dos meses (mayo a junio de 2020). El AMFE consistió en tres pasos: i) elaboración del diagrama de procesos para realizar la radiografía de tórax, ii) identificación de los modos de falla junto con sus causas y efectos en cada uno de los pasos, determinando la gravedad (G), la ocurrencia (O) y la no detección (D) de cada modo de fallo para calcular el número de prioridad de riesgo (NPR); y iii) la identificación de las medidas de seguridad a ser empleadas según los modos de falla con mayor NPR.

Elaborar el diagrama de procesos

El grupo de trabajo preguntó a los tecnólogos telefónicamente sobre los pasos para realizar una radiografía de tórax. Además, también se revisó el protocolo para la toma de una radiografía de tórax de la institución de salud. Luego, se preparó un diagrama de procesos en las que se identificaron los pasos, los cuales se agruparon en subprocesos. Este diagrama se envió a los correos electrónicos de los tecnólogos para su revisión y corrección hasta que se acordó por unanimidad una versión final.

Identificar fallas, causas y efectos y calcular el NPR

Con base en el mapa de procesos se definió uno o más modos de falla para cada paso identificado. El modo de falla se consideró cualquier posible situación en la que el paso para realizar la radiografía de tórax puede operar deficientemente, y de esta manera, aumentar el riesgo de transmisión del COVID-19. Además, se identificaron las posibles causas y efectos de cada modo de falla. Todos los elementos previamente mencionados se unieron en una plantilla en Microsoft Excel® 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, EE. UU.) y se distribuyó por medio de correo electrónico a los tecnólogos para su revisión y realizar los ajustes necesarios, hasta lograr un consenso total.

Seguidamente, previa instrucción recibida de los investigadores, cada tecnólogo asignó una puntuación para la probabilidad de ocurrencia, la gravedad, y la probabilidad de no detectar cada falla antes que suceda22. Para cada situación, se usó una escala del 1 al 10, donde un mayor puntaje significaba mayor probabilidad de ocurrencia, mayor gravedad, y mayor probabilidad de no detección de la falla. Luego, se calcularon las puntuaciones promediadas y el NPR23 inicial para cada modo de falla.

Identificar las medidas de seguridad a ser empleadas

Se priorizaron los modos de falla con NPR inicial ≥ 10013 y G ≥ 7. Luego, se propusieron acciones de mejora basadas en recomendaciones de instituciones reconocidas11–14 para prevenir la ocurrencia de cada falla priorizada y disminuir la transmisión del COVID-19 durante la toma de la radiografía de tórax.

Implementación y evaluación

Se envió la propuesta de recomendaciones al Comité de Protección Radiológica del hospital. De esta manera, se les instruyó a los tecnólogos del servicio para que cooperaran en el proceso de implementación de las recomendaciones. Luego, durante tres meses (julio a septiembre de 2020), se realizó una nueva evaluación de los valores de gravedad, ocurrencia y no detectabilidad, y NPR por cada paso identificado. El Comité de Protección Radiológica del hospital fue encargado de verificar el cumplimiento de las acciones implantadas.

Aspectos éticos

El estudio fue aprobado por la Red Asistencial Amazonas del Seguro Social de Salud (EsSalud) y el Comité de Ética del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo de EsSalud (código 75502020063).

Resultados

En el diagrama de procesos para la toma de la radiografía torácica se identificaron 30 pasos divididos en seis subprocesos (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama del proceso de atención radiológica.

(0.1MB).

Basados en el diagrama de procesos se identificaron 54 modos de falla. Los modos de falla en la toma de la radiografía de tórax a pacientes COVID-19 se pueden producir en cualquier etapa del proceso. En concreto 1,8% (n = 1) en la prescripción de exploraciones, 5,6% (n = 3) en la programación del examen, 16,7% (n = 9) en la preparación de la atención radiológica, 50% (n = 27) en la realización de la exploración, 16,7% (n = 9) en el procesamiento de imágenes y 9,2% (n = 5) en los resultados.

Los valores medios de NPR por cada modo de falla oscilaban entre 42 y 700. De ellos, 37 modos de falla tenían un NPR ≥ 100 y 48 modos de falla tenían una G ≥ 7. Se identificaron en todos los subprocesos al menos un modo de falla priorizado. En el subproceso de preparación previa a la atención radiológica, los modos de falla tenían un NPR entre 70 a 700 y en la realización del examen radiológico 42 a 700 (tabla 1).

Tabla 1.

Descripción de los valores de gravedad, ocurrencia y detectabilidad usados en el análisis de modos de falla y efectos y medidas aplicadas

Subproceso  Pasos  Modo de falla potencial  Gravedad (G)  Ocurrencia (O)  No detectabilidad (D)  NPR  Medidas aplicadas 
Prescripción de examen radiológico  Procedimiento solicitado  Sobreutilización de la radiografía de tórax de dos vistas  49  Uso del código de examen de una sola proyección 
Programación del examen radiológico  Cita programada  Error del programador  64  Revisar lista de pacientes 
    Alto número de exámenes programados  196  Adaptar horario de citas al flujo de trabajo 
    Tránsito de pacientes contagiosos  10  10  700  Identificar y separar a los pacientes que presentan síntomas en la puerta de entrada y dentro del hospital 
Preparación previa a la atención radiológica  Preparación del personal sanitario  Suministro inadecuado del EPP  10  10  400  Monitorear la entrega del EPP 
    Técnicas inapropiadas para ponerse y quitarse el EPP  252  Educar y reforzar las técnicas apropiadas para ponerse y quitarse el EPP 
    Incorrecto uso del EPP  10  70  Colocar carteles instructivos y monitorear al personal 
    Olvido o incorrecta colocación del dosímetro  10  280  Controlar el uso del dosímetro 
    Técnica incorrecta de lavado de manos del personal de salud  10  490  Colocar carteles instructivos y monitorear al personal 
  Preparación del paciente  Mal uso de mascarilla  10  10  100  Colocar instructivos y monitorear al personal 
    Prácticas inadecuadas de higiene de manos del paciente  10  10  700  Colocar carteles instructivos y monitorear al paciente 
  Ruta de atención  Inadecuada ruta de acceso para llegar a la sala  10  70  Señalizar ruta de acceso 
  Distribución de pacientes en el área de espera  Inadecuada distancia entre pacientes en el área de espera  10  70  Señalizar la distancia mínima en la sala de espera 
Realización de examen radiológico  Recepción del paciente  Contacto directo con pacientes  10  10  100  Entablar comunicación mínima 
    Distancia inadecuada frente al paciente  10  70  Mantener 1 m de distancia separado del paciente 
    Llegada tardía de los pacientes  49  Colocar listado de fecha y hora de cita del paciente 
  Registro de la orden de radiología  Formularios de solicitud contaminados  343  Realizar órdenes médicas por sistema informático 
  Instrucción del paciente  Dificultad de comunicación con la mascarilla  144  Colocar instructivos para la atención de pacientes 
    Mayor tiempo frente al paciente  10  280  Estandarizar tiempos de trabajo 
    Olvido o incumplimiento de las instrucciones  196  Instruir la cooperación del paciente 
  Cierre de puertas  Inadecuada ventilación del ambiente de trabajo  10  10  100  Abrir puertas después del examen 
  Desplazamiento del personal dentro de la sala  Inadecuado desplazamiento por la sala  42  Reordenar los flujos de trabajo 
  Dotación de batas para pacientes  Cambio infrecuente de la bata  343  Asignar personal para cambio de ropa diario 
  Manipulación de los chasis radiológicos  Contaminación de los chasis  343  Limpiar y desinfectar superficies 
  Utilización del marcador de plomo  Contaminación del marcador de plomo  343  Limpiar y desinfectar superficies 
  Posicionamiento del paciente en bucky de pared  Manipulación del paciente a corta distancia  10  280  Limitar al mínimo el contacto con paciente 
    Ubicación incorrecta del paciente  196  Instruir la cooperación del paciente y observar durante el examen 
    Movimientos del paciente durante el examen  196  Instruir la cooperación del paciente y observar durante el examen 
    Contaminación del bucky mural  10  10  700  Limpiar y desinfectar superficies 
  Colocación de protectores plomados  Contaminación de protectores plomados  10  10  700  Limpiar y desinfectar superficies 
  Distancia al tubo de rayos X  Distancia foco película inadecuada  112  Utilizar protocolos y supervisar el trabajo 
    Contaminación del tubo de rayos X  10  10  700  Limpiar y desinfectar superficies 
  Centrado del haz de exploración  Incorrecto centrado  84  Utilizar protocolos y supervisar el trabajo 
    Contaminación del interruptor de luz  10  10  700  Limpiar y desinfectar superficies 
  Colimación del haz de rayos X  Inadecuado tamaño de campo irradiado  112  Utilizar protocolos y supervisar el trabajo 
    Contaminación de las perillas del colimador  10  10  700  Limpiar y desinfectar superficies 
  Uso del disparador de rayos X  Descuido al pulsar el disparador  96  Colocar instructivos 
    Contaminación del disparador  10  10  700  Limpiar y desinfectar superficies 
  Ajuste de factores de exposición al área anatómica y tamaño del paciente  Exposiciones inadecuadas  10  60  Utilizar protocolos y supervisar el trabajo 
    Contaminación del panel de control  10  10  700  Limpiar y desinfectar superficies 
Procesamiento de imágenes  Manipulación de la perilla de la puerta del cuarto oscuro  Contaminación de la perilla de la puerta  10  10  700  Limpiar y desinfectar superficies 
  Colocación de chasis en mesa de trabajo  Contaminación de superficie de mesa de trabajo  10  10  700  Limpiar y desinfectar superficies 
  Carga y descarga de chasis  Manipulación defectuosa de la película radiográfica  96  Colocar instructivos 
    Velamiento de la película  10  160  Revisar condiciones del cuarto oscuro y material radiológico 
  Colocación de placa en máquina reveladora  Contaminación de bandeja de máquina reveladora  10  10  700  Limpiar y desinfectar superficies 
  Revelado de la placa radiográfica  Funcionamiento inadecuado de procesadora  49  Realizar mantenimiento de equipo 
  Obtención de radiografías  Mala calidad de imagen  10  70  Revisar imágenes obtenidas 
    Repetición de radiografía  10  420  Disminuir placas mal tomadas 
  Comunicación después del examen  Contacto directo con pacientes  10  10  100  Mantener distancia a 1 m 
Resultados de examen radiológico  Rotulado y ensobrado de placas radiográficos  Identificación incorrecta del paciente  10  490  Verificar identificación del paciente y solicitud del examen 
    Insuficiente rotulado de placa o sobre radiográfico  112  Revisar el rotulado de placas 
    Contaminación al manipular placas y sobres  10  10  700  Lavarse las manos 
  Transporte de placas  Inadecuado traslado de placas  10  60  Remitir placa con personal sanitario 
    Extravío de placas  128  Registrar la entrega de placas 

EPP: equipo de protección personal; NPR: número de prioridad de riesgo.

Teniendo en cuenta las recomendaciones implementadas en el hospital, se reevaluaron los modos de falla, tras un periodo de tres meses desde la primera medición. De esta manera, se observó un cambio del valor promedio del NPR para cada modo de falla, que ahora van de 21 a 490. Después de introducir las recomendaciones, solo 23 modos de falla tenían NPR ≥ 100. La figura 2 muestra la disminución en el valor de NPR de los modos de falla agrupados por cada uno de los subprocesos que lo integran, luego de la aplicación de las recomendaciones.

Figura 2.

Número de prioridad de riesgo antes y después de la implementación de las recomendaciones.

(0.22MB).

El color celeste corresponde a prescripción, el rojo a programación, el verde a preparación, el anaranjado a realización, el gris a procesamiento y el lila a resultados. NPR: Número de prioridad de riesgo.

Discusión

En nuestro estudio la aplicación del AMFE evidenció 54 posibles modos de falla para realizar una placa radiográfica de tórax con puntajes NPR que van de 42 a 700 durante un periodo de tres meses. Otros estudios en los que se realizaron un AMFE coinciden en la utilidad de esta herramienta para la detección de fallas en los servicios médicos radiológicos16,18.

Los resultados del estudio sugieren que los subprocesos más críticos que pueden aumentar el riesgo de transmisión del COVID-19 fueron la preparación previa a la atención radiológica y la realización del examen radiológico de tórax. El alto NPR para estas fallas se atribuye a la alta gravedad y la mayor probabilidad de ocurrencia. Esto se podría explicar porque los pacientes no aplican las precauciones estándar cuando llegan al hospital y por los errores del personal en la práctica radiológica, lo que ya había sido demostrado en estudios respectivos15,24.

Se sabe que las personas infectadas por SARS-CoV-2 sin síntomas pueden infectar a otros25, por lo que el tránsito de pacientes contagiosos no detectados en el tamizaje de la puerta de entrada del hospital es una falla de alto riesgo, lo cual también ha sido reportado en otro estudio24; en este sentido, un control estricto del uso de mascarillas y el monitoreo del lavado de manos resultan de gran utilidad.

En nuestro estudio evidenciamos que para hacer frente a esta pandemia todo el personal del servicio usó el EPP, además de practicar la higiene de manos, la desinfección del equipo y la sala de rayos X, la disminución del tiempo de contacto con las personas infectadas y las medidas de distanciamiento en el puesto de trabajo. Esto ha sido reportado por varios autores9,26–28, siendo necesario que los servicios imagenológicos implementen protocolos de prevención y control ante la pandemia de COVID-19, de acuerdo a los procesos de atención que realizan.

Es pertinente mencionar que en nuestro estudio las medidas de protección radiológica se siguieron cumpliendo de forma simultánea a las de protección biológica, lo que indica que los trabajadores no solo le dan importancia al riesgo biológico sino también radiológico en una situación de pandemia. Sería pertinente realizar un estudio que considere estos aspectos en los trabajadores expuestos ocupacionalmente.

Se deja en claro que los hallazgos son limitados debido al bajo número de procedimientos y pacientes durante el periodo estudiado. Pero resulta evidente que la intervención redujo la probabilidad de que los trabajadores del servicio se contagiaran y permitió que estuvieran atendiendo durante la primera onda epidémica de COVID-19, por lo que creemos que los cambios implementados en esta situación de pandemia pueden ser útiles para otros servicios de radiología.

Otra limitación de nuestro estudio es que confiamos en la puntuación asignada por cada evaluador a los errores en el proceso, al no disponer de valores referenciales en la literatura. Sin embargo, el análisis se hace de similar manera que otros estudios AMFE dando puntuaciones subjetivas para cada modo de falla19,28.

Finalmente, se concluye que si bien ninguna de las soluciones propuestas mediante el AMFE hizo imposible el modo de falla, estas lo hacían más detectable y menos frecuente y contribuyeron a minimizar la exposición del personal del hospital y de los pacientes; sin embargo, es necesario una actualización periódica del proceso, ya que es posible que se produzcan nuevos modos de falla.

Financiación

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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