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Vol. 36. Issue 2.
Pages 81-90 (March - April 2021)
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Vol. 36. Issue 2.
Pages 81-90 (March - April 2021)
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DOI: 10.1016/j.jhqr.2020.08.003
Aplicación de un análisis modal de fallos y efectos para la mejora de la seguridad en la utilización de los sistemas automatizados de dispensación de medicamentos
Failure mode effect analysis for safety improvement in the automatic drug dispensing systems
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E. Prado-Mela,
Corresponding author
elenapradomel@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Mejías Truebaa, I. Reyes Gonzáleza, M.A. Gallego Espinab, M.T. Martín Márqueza, E.R. Alfaro Laraa
a Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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Tabla 1. Modos de fallo detectados en cada subproceso
Tabla 2. Modos de fallo con NPR inicial>100 y acciones de mejora efectuadas
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Resumen
Objetivo

Identificar los posibles riesgos en la utilización de los sistemas automatizados de dispensación con el fin de mejorar la seguridad de los procedimientos habituales.

Métodos

Se utilizó la metodología análisis modal de fallos y efectos (AMFE). Un equipo multidisciplinar identificó los modos de fallo del proceso a través de tormenta de ideas. Se evaluó el impacto asociado a cada modo de fallo con el número de prioridad de riesgo (NPR), según ocurrencia, gravedad y detectabilidad. Se establecieron medidas de mejora para los modos de fallo identificados considerados críticos, aquellos con un NPR>100. Se calculó también el NPR final (teórico) que se obtendría con las medidas propuestas.

Resultados

Se identificaron 5 subprocesos: envío automático del pedido de reposición, preparación del pedido en el carro piramidal, transporte del carro piramidal desde el servicio de farmacia al armario automatizado de dispensación (AAD), reposición del AAD por parte del técnico de farmacia y dispensación/devolución por parte de enfermería. Se evaluaron 22 modos de fallo distintos, con 25 causas asociadas diferentes y con efectos cuya gravedad varió entre 2 y 8. El subproceso con más modos de fallos con NPR>100 fue el de dispensación/devolución de medicamentos por parte de enfermería.

Conclusiones

La metodología AMFE es una herramienta útil para la detección de modos de fallo en la utilización de los sistemas automatizados de dispensación. La implantación de acciones de mejora puede reducir el riesgo de forma significativa.

Palabras clave:
Análisis modal de fallos y efectos
Seguridad
Calidad
Riesgos
Sistema de distribución de medicamentos
Abstract
Objective

To identify the risks in automated dispensing cabinet use in order to improve routine procedure safety.

Methods

We used the Failure Mode Effect Analysis (FMEA) methodology. A multidisciplinary team identified potential failure modes of the procedure through a brainstorming session. We assessed the impact associated with each failure mode with the Risk Priority Number (RPN), which involves three variables: occurrence, severity, and detectability. Improvement measures were established for failure modes with RPN>100 considered critical. The final RPN (theoretical) that would result from the proposed measures was also calculated.

Results

The process was divided into five sub-processes: automatic delivery of order replacement, to prepare order in a pyramidal cart, transport of the pyramidal cart from the pharmacy service to the automated dispensing cabinet, replacement of the automated dispensing cabinet by the pharmacy technician and dispensing/returning by nursing staff. Twenty-two failure modes, with 25 cases and with varying effects (severity 2-8) were evaluated. The sub-process with more failure modes with NPR>100 was dispensing/returning by nursing staff.

Conclusions

The FMEA methodology was a useful tool when applied to automated dispensing cabinet system use. The implementation of improvement actions significantly reduced the risk.

Keywords:
Failure mode effect analysis
Safety
Quality
Risk
Drug distribution system

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