212/2587 - La importancia de una buena historia clínica
aMédico Residente. Centro Salud Nuestra Señora de las Nieves. Los Palacios y Villafranca. bMédico de Familia. UGC Urgencias Hospital de Valme. Sevilla. cMédico Residente. Centro de Salud Príncipe de Asturias. Utrera Norte. dMédico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Distrito Sanitario Sevilla Sur. Sevilla.
Descripción del caso: Mujer de 75 años con antecedentes familiares de cáncer de ovario en madre y abuela materna, con antecedentes personales de histerectomía más doble anexectomía secundario a mioma, sin informe de dicha intervención. Acude a consulta por presentar malestar general, dolores abdominales inespecíficos, hiporexia y estreñimiento de unas dos semanas aproximadamente. No fiebre. Dado los antecedentes familiares, se solicitan marcadores tumorales, los cuales salen elevados, realizándose una ecografía abdominal, y tras el resultado, se deriva al hospital.
Exploración y pruebas complementarias: Estado general aceptable, eupneica, tensión arterial 130/85 mmHg. Auscultación cardiopulmonar sin datos patológicos. Abdomen distendido con matidez en flancos, doloroso a la palpación en hipogastrio, sin signos de peritonismo y ruidos hidroaéreos conservados. Se realizan: analítica con Ca125: 638,8 U/mL y Ca15.3: 108,5 U/mL, sangre oculta en heces negativa, ecografía abdominal y transvaginal con líquido libre intraabdominal a nivel de ambos flancos y pelvis con formación heterogénea de 66 × 67 mm en fosa iliaca derecha. Se realiza paracentesis diagnóstica y evacuadora, extrayendo 2.500 ml, en cuya citología se observa carcinoma de posible origen ovárico. TAC abdomen con engrosamiento peritoneal en epiplón mayor y pelvis menor compatible con carcinomatosis peritoneal.
Juicio clínico: Carcinomatosis peritoneal secundario a carcinoma de origen ovárico.
Diagnóstico diferencial: Se realiza con principales etiologías de ascitis (hipoproteinemia, oncológicas, insuficiencia cardiaca, pancreatitis crónica, infecciosas...).
Comentario final: La importancia de este caso radica en sospechar una posible neoplasia, dado los síntomas inespecíficos de la paciente y los antecedentes familiares (Ca de ovario en familia materna). Esto se puede deducir de una buena historia clínica, donde se detallan tanto antecedentes personales como familiares, y se explican los datos clínicos y exploratorios que presenta la paciente en el momento de la entrevista. Recordar la importancia que está adquiriendo la ecografía a pie de camilla en una consulta de atención primaria, que nos permite orientar los casos, aumentando la eficiencia en los circuitos médicos.
Bibliografía
- Schutter EMJ, Davelaar EM, van Kamp GJ, Verstraeten RA, Kenemans P, Verheijen RHM. The differential diagnostic potential of a panel of tumor markers (CA125, CA15-3, and CA72-4 antigens) in patients with a pelvic mass. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:385-92.
Palabras clave: Ascites. Ultrasonography. Ovarian neoplasms.
