Tratamiento y erradicación de la infección por Helicobacter pylori en Atención Primaria

Resumen

Objetivo

Describir la terapia utilizada en la infección por Helicobacter pylori (HP) y obtener frecuencia de erradicación en Atención Primaria (AP).

Material y métodos

Estudio observacional descriptivo transversal realizado en el centro de AP Florida de L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona). La población de estudio fueron pacientes de 15 años o más con infección por HP y las variables: principios activos prescritos y su pauta, evaluación de la erradicación a los 28 días del diagnóstico, sexo, edad, país de origen.

Resultados

Durante los años 2018-2019-2020 se diagnosticaron 1.023 casos de HP, el 65,4% (669) eran mujeres, media de edad 47,17 años (DE 15,7; rango 15-93), 56,9% de origen español y 28,3% de América Latina. La terapia cuádruple sin bismuto con omeprazol 20 mg (OCAM20) estaba prescrita en 27,4% del total, la triple clásica con omeprazol 20 mg (OCA20) en 15% y la cuádruple con cápsula única tres en uno que contiene metronidazol, tetraciclina y bismuto (MTB) con omeprazol en 14,3%. En un 15,9% no constaba tratamiento y en un 9,3% se halló una pauta incorrecta. Hubo test de comprobación en 614 casos. Se constató que OCA20 consiguió una erradicación del 82,3%, OCA con 40 mg/12 horas del 89,8%, OCAM20 del 88,0% y MTB del 84,7%, sin diferencias estadísticamente significativas entre pautas (p = 0,674).

Conclusiones

Existe variabilidad de tratamiento por parte de los profesionales de AP. La cuádruple terapia sin bismuto OCAM ha sido la más empleada, pero sin diferencias significativas en cuanto a la erradicación conseguida entre ellas. Destaca una importante ausencia de comprobación de la erradicación.

Abstract

Objective

To describe the therapy used for Helicobacter pylori (HP) infection and obtain the eradication rate in primary care (PC).

Material and methods

Descriptive cross-sectional observational study conducted at the Florida Primary Care Centre in L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona). The study population consisted of patients aged 15 years or older with HP infection, and the variables were: active ingredients prescribed and their regimen, evaluation of eradication 28 days after diagnosis, sex, age, and country of origin.

Results

In 2018-2019-2020, 1,023 cases of HP were diagnosed, 65.4% (669) were women, mean age 47.17 years (SD 15.7; range 15-93), 56.9% of Spanish origin and 28.3% from Latin America. Quadruple therapy without bismuth with omeprazole 20 mg (OCAM20) was prescribed in 27.4% of the total, classic triple therapy with omeprazole 20 mg (OCA20) in 15%, and quadruple therapy with a single three-in-one capsule containing metronidazole, tetracycline, and bismuth (MTB) with omeprazole in 14.3%. In 15.9% of cases, no treatment was recorded, and in 9.3% of cases, an incorrect regimen was found. Verification tests were performed in 614 cases. It was found that OCA20 achieved an eradication rate of 82.3%, OCA with 40 mg/12 hours achieved 89.8%, OCAM20 achieved 88.0% and MTB achieved 84.7%, with no statistically significant differences between regimens (p=0.674).

Introducción

La infección por Helicobacter pylori (HP) afecta al 50% de la población en España y está relacionada con diversas enfermedades digestivas como gastritis crónica, úlcera péptica, linfoma MALT y cáncer gástrico¹. Dada su potencial implicación en el desarrollo de cáncer, se recomienda su erradicación. Para su detección se prefieren los test no invasivos, destacando la prueba del aliento por ureasa y la detección de antígeno en heces^2,3.

Tradicionalmente, la terapia triple (omeprazol, claritromicina y amoxicilina [OCA] por 10 días) era el tratamiento de elección⁴. No obstante, debido al aumento de resistencia antibiótica, especialmente a la claritromicina, la V Conferencia Española de Consenso (2022) recomendó en primera y segunda línea terapias cuádruples sin bismuto durante 14 días y con bismuto al menos durante 10 días⁵. La terapia sin bismuto combina un inhibidor de la bomba de protones (IBP), claritromicina, amoxicilina y metronidazol (acrónimo OCAM), mientras que la terapia con bismuto incluye IBP, bismuto, doxiciclina/tetraciclina y metronidazol.

Las recomendaciones internacionales, como el consenso Maastricht V/Florence² y el Butlletí d’informació terapèutica del Catsalut (2017)¹, apoyan el uso de terapia cuádruple en zonas con alta resistencia a claritromicina (> 15%), aunque este dato no se conoce con certeza por la falta de antibiogramas^1,2. Sin embargo, una revisión del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya sugiere que la terapia cuádruple no mejora significativamente la eficacia en comparación con la terapia triple de 10 días^6,7. De hecho, la Guía Terapéutica del Institut Català de la Salut (ICS) sigue recomendando la triple terapia como primera opción.

Existe debate sobre la adherencia de los médicos de Atención Primaria (AP) a estas guías. Un estudio de Gené et al. (2008) mostró que el 75% de los médicos de AP indicaron una pauta correcta⁸. Sin embargo, investigaciones más recientes revelan que solo el 20% de los médicos de AP sigue adecuadamente las guías de dispepsia y HP⁹, y que el uso de pautas inadecuadas es más frecuente en AP que en especialistas en gastroenterología (65,8% vs. 26,4%, p < 0,001), con una menor tasa de erradicación (63,7% vs. 81,4%, p = 0,004)¹⁰.

La falta de actualización bibliográfica y la escasa participación de médicos de AP en las guías de consenso pueden influir en estas discrepancias. También hay variaciones en la resistencia antibiótica y en la prevalencia de la infección según la región, siendo más alta en África (79,1%)^11,12. Todo ello genera controversia en la elección del tratamiento más adecuado.

Este estudio busca analizar la primera pauta de tratamiento empleada y su efectividad en pacientes adultos con HP en dos centros de AP en L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona), así como describir las características sociodemográficas de los pacientes infectados, los diagnósticos relacionados con la prescripción, las variables asociadas con la erradicación y la tasa de pacientes en los que no se realiza comprobación de la erradicación.

Material y métodos

Se realizó un análisis observacional descriptivo transversal en la población adscrita a los centros de AP Florida Nord y Florida Sud de L’Hospitalet de Llobregat.

Criterios de inclusión: Pacientes de 15 años o más con diagnóstico activo o pasivo (diagnóstico dado de baja una vez solucionado desde la hoja de problemas del paciente) de HP (CIE10 B86.91) o test diagnóstico de antígeno fecal positivo positivo entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2020. Este intervalo se seleccionó porque, además de ser el más cercano al inicio de la investigación, permitía obtener datos recientes y un tamaño muestral adecuado para cumplir con los objetivos del estudio. Se evaluó la primera pauta terapéutica utilizada en este periodo y su efectividad. No se evaluó la pauta por segundo intento. Se consideró incluir a toda la población atendida por medicina de familia que en la región estudiada es desde los 15 años.

Criterios de exclusión: No se excluyó a ningún paciente para el objetivo principal. Para evaluar la efectividad (comprobar erradicación) se excluyeron aquellos pacientes cuya comprobación de erradicación del HP se realizó antes de las cuatro semanas de haber finalizado el tratamiento o no se efectuó.

Cálculo del tamaño de la muestra poblacional

Según un porcentaje poblacional de máxima indeterminación (50%), con una IC 95% y una precisión de ± 5 unidades porcentuales, sería necesario estudiar una muestra aleatoria de 385 individuos. Se asumió un 20% de pérdidas de información y el número de individuos a analizar se incrementó a 462. Los cálculos se realizaron con la herramienta GRANMO v.7.12¹³. http://www.imim.cat/ofertadeserveis/software-public/granmo/.

Variables

La variable principal fue la primera pauta terapéutica utilizada. Se determinó a partir de la medicación registrada en la historia clínica informatizada en los días próximos al diagnóstico o al resultado del test. Se recabó información de la prescripción de medicamentos como omeprazol, pantoprazol, claritromicina, amoxilicina, metronidazol, levofloxacino, subcitrato de bismuto, doxiciclina y rifabutina, junto con su dosis y frecuencia. Las pautas terapéuticas analizadas se describen en la tabla 1. Se consideraron pautas incorrectas las que no constaran en las guías clínicas, que faltara algún fármaco (IBP, pautas dobles con falta de algún antibiótico) o con dosis inadecuadas.

Tabla 1.

Pautas terapéuticas analizadas y acrónimos

Pauta	Acrónimo
Triple terapia clásica: omeprazol, claritromicina y amoxicilina.	OCA
Cuádruple sin bismuto: terapia anterior más metronidazol.	OCAM
Cuádruple sin bismuto con pantoprazol: pantoprazol, claritromicina, amoxicilina, metronidazol.	PCAM
Cuádruple con cápsula única tres en uno que contiene metronidazol, tetraciclina y bismuto (MTB) y omeprazol	MTB y omeprazol
Cuádruple con bismuto clásica: omeprazol, subcitrato de bismuto, doxiciclina y metronidazol.	Sin acrónimo
Cuádruple con levofloxacino y bismuto: omeprazol, amoxicilina, levofloxacino y subcitrato de bismuto.	Sin acrónimo
Triple con levofloxacino: omeprazol con amoxicilina o claritromicina y levofloxacino.	OAL/OCL
Triple con rifabutina: omeprazol, amoxicilina y rifabutina.	Sin acrónimo

Dosis farmacológicas a consultar en cita Gisbert JP et al. 2016³.

Las variables secundarias incluyeron la erradicación de la infección de HP, determinada por test postratamiento realizado al menos cuatro semanas después de finalizada la terapia, considerando una tasa de curación mínima del 80% como criterio de éxito³ (estudio realizado previamente al consenso de 2022⁵). Se evaluaron además el sexo, edad, alergia a penicilina, país de origen y diagnósticos relacionados con la infección registrados en la hoja de problemas, como dispepsia, úlceras, gastritis, cáncer gástrico, linfoma MALT y síntomas digestivos asociados que codificaran los profesionales sanitarios en la hoja de problemas.

Fuentes de información y recogida de datos

Los datos se extrajeron de forma anónima sin posibilidad de identificación personal de cada paciente por parte de ningún investigador ni de la técnica de salud que analizó los datos. La base de datos fue la estación clínica de historias informatizadas (estació clínica en Atenció Primària [ECAP] en Cataluña) y la extracción fue realizada por el Gabinete Técnico de la Dirección de AP Costa de Ponent, incluyendo prescripciones médicas, diagnósticos y resultados de laboratorio.

Análisis de datos

Se realizó un estudio descriptivo univariante, presentando variables cualitativas mediante frecuencias y porcentajes, y variables cuantitativas con media y desviación estándar tras confirmar su normalidad mediante pruebas específicas (Shapiro–Wilk y Kolmogórov–Smirnov). En el análisis bivariante, se relacionó el tipo de terapia con el sexo, edad y la erradicación, también se relacionó la erradicación con el resto de las variables utilizando pruebas de X² y t de Student; en caso de incumplimiento de criterios paramétricos, se aplicó la prueba U de Mann-Whitney. Se estableció un nivel de significación del 5% en todos los análisis.

Resultados

Durante el periodo del 1/01/2018 al 31/12/2020 se registraron 1023 casos de infección por HP en la historia clínica informatizada. Los casos se clasificaron en tres categorías mutuamente excluyentes: únicamente diagnóstico clínico registrado en la hoja de problemas —activos o inactivos— mediante codificación por médicos de familia (347 casos; 33,9%), únicamente resultado positivo en el test de antígeno fecal para HP (115 casos; 11,2%) o presencia simultánea de ambas informaciones (561 casos; 54,8%) (tabla 2).

Tabla 2.

Análisis descriptivo de los pacientes con Helicobacter pylori durante periodo de estudio 1/01/2018 al 31/12/2020 en CAP Florida. n = 1023

Variable	Total (n = 1.023)
Vía entrada al estudio (n, %)
Problema de salud	347 (33,9)
Resultado laboratorio	115 (11,2)
Ambos	561 (54,8)
Sexo mujer (n, %)	669 (65,4)
Edad media (DE; rango)	47,17 (15,71; 15-93)
Alergia a la penicilina (n, %)	53 (5,18)
Lugar de origen (n, %)
España	582 (56,9)
América Latina	290 (28,3)
Asia	69 (6,7)
África	49 (4,8)
Europa del Este	22 (2,2)
Resto de Europa	3 (0,3)
No consta	8 (0,8)
Diagnósticos coincidentes con la infección (n, %)
Dispepsia	250 (24,4)
Dolor abdominal	213 (20,8)
Epigastralgia	174 (17,0)
Diarrea	134 (13,1)
Gastritis	62 (6,1)
Pirosis	58 (5,7)
Meteorismo	37 (3,6)
Hernia de hiato	35 (3,4)
Náuseas y vómitos	25 (2,4)
Úlcera gástrica	10 (1,0)
Halitosis	7 (0,7)
Úlcera duodenal	3 (0,3)
Síndrome intestino irritable	3 (0,3)
Úlcera péptica	1 (0,1)
Esófago de Barret	1 (0,1)
Celiaquía/Linfoma MALT/cáncer gástrico/gastritis atrófica/gastritis crónica	0 (0)

CAP: Centro de Atención Primaria; DE: desviación estándar; MALT: linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas.

Del total, el 65,4% (669) eran mujeres. La media de edad fue de 47,17 años (DE 15,7; rango 15-93) (tabla 2). Un 56,9% eran españoles, seguido de 28,3% de América Latina. Los diagnósticos concomitantes más frecuentes fueron dispepsia (24,4%), dolor abdominal (20,8%) y epigastralgia (17%).

La terapia más pautada fue la cuádruple sin bismuto OCAM con omeprazol 20 mg (27,4%), seguida de la triple clásica OCA con omeprazol 20 mg (15%) y la cuádruple con cápsula única tres en uno que contiene metronidazol, tetraciclina y bismuto (MTB) con omeprazol (14,3%). En un 15,9% no constaba tratamiento y en un 9,3% hubo una pauta incorrecta (tabla 3). De los 95 con pauta incorrecta, en 69 (72,6%) faltaba IBP, en 17 (17,9%) un antibiótico y en 9 (9,5%) la posología o duración era incorrecta (tabla 4).

Tabla 3.

Pautas utilizadas en la erradicación de Helicobacter pylori durante periodo de estudio 1/01/2018 al 31/12/2020 en CAP Florida por sexos y edad media. n = 1023

Pauta	Hombren (%)	Mujern (%)	Edad media (DE)	Totaln (%)
Cuádruple sin bismuto OCAM 20	97 (27,4)	183 (27,4)	45,67 (14,19)	280 (27,4)
Triple clásica OCA 20	49 (13,8)	104 (15,5)	44,5 (16,02)	153 (15,0)
MTB con Omeprazol	53 (14,7)	94 (14,1)	48,10 (13,86)	146 (14,3)
Triple clásica OCA 40	34 (9,6)	56 (8,4)	45,64 (16,44)	90 (8,8)
Cuádruple sin bismuto OCAM 40	19 (5,4)	62 (9,3)	46,89 (14,45)	81 (7,9)
Cuádruple sin bismuto PCAM	2 (0,6)	2 (0,3)	55,75 (15,95)	4 (0,4)
MTB con Pantoprazol	0 (0)	4 (0,6)	56,50 (18,12)	4 (0,4)
Triple con levofloxacino OAL	2 (0,6)	2 (0,3)	63,50 (18,27)	4 (0,4)
Triple con levofloxacino OCL	0 (0)	2 (0,3)	51,50 (10,61)	2 (0,2)
Cuádruple con levofloxacino y bismuto	1 (0,3)	0 (0)	54,00	1 (0,1)
Sin tratamiento	63 (17,8)	100 (14,9)	48,97 (17,15)	163 (15,9)
Pauta incorrecta	35 (9,9)	60 (9,0)	51,43 (18,42)	95 (9,3)
Total	354 (100)	669 (100)		1023 (100)

MTB: cápsula única tres en uno que contiene metronidazol, tetraciclina y bismuto; OAL: omeprazol, amoxicilina, levofloxacino; OCA 20 mg: omeprazol 20 mg, claritromicina, amoxicilina; OCA 40 mg: omeprazol 40 mg, claritromicina, amoxicilina; OCL: omeprazol, claritromicina, levofloxacino; OCAM 20: omeprazol 20 mg, claritromicina, amoxicilina, metronidazol; OCAM 40: omeprazol 40 mg, claritromicina, amoxicilina, metronidazol; PCAM 20: pantoprazol, claritromicina, amoxicilina, metronidazol.

Aclaraciones: Se consideraron pautas incorrectas las que no constaran en las guías clínicas, que faltara algún fármaco (IBP, pautas dobles) o con dosis o duración inadecuadas (tabla 4 para más información).

Tabla 4.

Causas de pautas incorrectas

Causa	n (%)
Falta de inhibidor de bomba de protones (IBP)	69 (72,6)
Falta un antibiótico	17 (17,9)
IBP + claritromicina + metronidazol	9
IBP + claritromicina	3
IBP + levofloxacino + metronidazol	2
Bismuto + claritromicina + amoxicilina	1
IBP + metronidazol + amoxicilina	1
IBP + amoxicilina	1
Posología/duración incorrecta	9 (9,5)
Claritromicina/amoxicilina/metronidazol mitad de dosis	5
Omeprazol cada 24 horas	2
OCA 7 días	1
IBP 7 días	1
Total	95 (100)

IBP: inhibidor de la bomba de protones; OCA: pauta triple omeprazol, claritromicina, amoxicilina.

No hubo diferencias significativas por sexo y pauta (tabla 3). Se observaron diferencias significativas por edad en el análisis de comparaciones múltiples mediante el test de Tukey HSD, que ajusta el nivel de significación para controlar el error tipo I debido a comparaciones múltiples. Estas diferencias se encontraron entre los pares OCA 20 mg frente a pauta incorrecta (media 44,5; desviación estándar [DE] 16 vs. media 51,43; DE 18,43, p = 0,016) y OCAM 20 mg frente a pauta incorrecta (media 45,7; DE 14,2 vs. media 51,43; DE 18,43, p = 0,04).

En cuanto a la erradicación, el test no constaba en la base de datos en 409 (40%) de los casos (tabla 5). De los 614 (60%) con test solicitado, en nueve la muestra no llegó al laboratorio y en cuatro hubo alguna incidencia en la tramitación de la muestra. De los test con resultado, 507 (84,4%) fueron negativos, 83 (13,8%) positivos y 11 (1,8%) dudosos/indeterminado. Entre los tratamientos más utilizados, la triple terapia OCA 20 mg mostró una erradicación del 60,8%, OCAM 20 mg del 60% y MTB del 49,3% (tabla 5). Al analizar solo los pacientes con resultado de erradicación positivo o negativo, OCA 20 mg consiguió 82,3%, OCA 40 mg 89,8%, OCAM 20 mg 88,0% y MTB 84,7%, sin diferencias significativas entre pautas (X² de Pearson p = 0,674). Tampoco se hallaron diferencias en efectividad según diagnósticos asociados a la infección o país de origen (X² de Pearson p 0,894). No hubo diferencias entre sexos en la erradicación (Prueba exacta de Fisher p 0,619), ni diferencia de edad entre los que conseguían la erradicación y los que no (prueba t para la igualdad de medias asumiendo varianzas iguales p 0,429).

Tabla 5.

Resultado de la erradicación según pauta prescrita en el total de pacientes

Pauta n (%)*	Positivo	Negativo	Otros^&	No registro	Total
OCAM 20	23 (8,2)	168 (60,0)	5 (1,8)	84 (30,0)	280 (100,0)
OCA 20	20 (13,1)	93 (60,8)	4 (2,6)	36 (23,5)	153 (100,0)
MTB Omeprazol	13 (8,9)	72 (49,3)	5 (3,4)	56 (38,4)	146 (100,0)
OCA 40	6 (6,7)	53 (58,9)	2 (2,2)	29 (32,2)	90 (100,0)
OCAM 40	6 (7,4)	46 (56,8)	1 (1,2)	28 (34,6)	81 (100,0)
Otras	2 (13,3)	5 (33,3)	2 (13,3)	6 (40,0)	15 (100,0)
Pauta incorrecta	8 (8,4)	36 (37,9)	2 (2,1)	49 (51,6)	95 (100,0)
Sin tratamiento	5 (3,1)	34 (20,9)	3 (1,8)	121 (74,2)	163 (100,0)
Total	83 (8,1%)	507 (49,6%)	24 (2,3%)	409 (40,0%)	1.023 (100,0)

MTB: cápsula única tres en uno que contiene metronidazol, tetraciclina y bismuto; OCA 20: omeprazol 20 mg, claritromicina, amoxicilina; OCA 40: omeprazol 40 mg, claritromicina, amoxicilina; OCAM 20: omeprazol 20 mg, claritromicina, amoxicilina, metronidazol; OCAM 40: omeprazol 40 mg, claritromicina, amoxicilina, metronidazol.

*

n y porcentaje dentro de fila.

&

Otros: resultados dudosos/indeterminados, incidencia con la muestra o no recepción de la muestra.

Aclaraciones: Se consideraron pautas incorrectas las que no constaran en las guías clínicas, que faltara algún fármaco (IBP, pautas dobles) o con dosis o duración inadecuadas.

Discusión

En el presente estudio se ha observado una variabilidad en las pautas empleadas para tratar la infección por HP, reflejando diferencias en la prescripción entre los profesionales de AP. La cuádruple terapia sin bismuto OCAM fue la más utilizada, seguida de la triple terapia clásica OCA y la cuádruple con bismuto (MTB). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en la erradicación entre estas opciones. Destaca que en el 40% de los casos no se comprobó la erradicación de la infección.

En cuanto a la distribución de los pacientes, más de la mitad de los pacientes eran españoles y casi una tercera parte procedían de América Latina. Según datos del IDESCAT de 2020¹⁴, la población inmigrante en el área de estudio representaba el 30%, siendo América el continente más representado (52,3%). Factores como nivel socioeconómico y área de residencia influyen en la prevalencia de la infección, según Sjomina et al. (2018)¹².

Los diagnósticos más registrados el mismo año de la infección fueron dispepsia, seguido de dolor abdominal y epigastralgia. Sin embargo, indicaciones apropiadas como úlcera duodenal o gástrica, historia familiar de cáncer gástrico o gastritis atrófica fueron escasas. Laredo et al.¹⁰ mencionan que la dispepsia debería representar el 50% de las indicaciones, mientras que en nuestro estudio solo se registró en una cuarta parte de los pacientes. Esto podría deberse a infrarregistro en AP o a la naturaleza presuntiva de los diagnósticos en este nivel asistencial.

En relación con los tratamientos empleados, en nuestro estudio predominó el uso de la cuádruple terapia sin bismuto OCAM 20 mg, seguida de la triple terapia OCA 20 mg y la cuádruple con MTB. Este patrón de prescripción contrasta con lo reportado en estudios previos como los de Laredo et al.¹⁰ y McNicholl et al.⁹, donde se observó un uso mucho más extendido de la triple terapia (63,1% y 56,4%, respectivamente) en AP. En el presente estudio los médicos de AP han adoptado parcialmente las recomendaciones del IV consenso para la erradicación del HP³ (el presente estudio fue realizado antes del V Consenso) en donde se enfatizan las resistencias a la claritromicina. Esta variabilidad traduce la falta de adherencia a las guías de práctica clínica y a la probable poca coincidencia entre el consenso entre especialistas en Gastroenterología y la percepción de los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria en cuanto a la efectividad de las diferentes pautas para la erradicación del HP. Por otra parte, se observó que los pacientes más jóvenes eran tratados con OCA 20 mg con mayor frecuencia, mientras que el sexo no influyó en la elección de la pauta. No hay datos en la bibliografía previa que analicen pautas según sexo y edad según nuestro conocimiento.

Se detectaron pautas incorrectas en el 9,3% de los pacientes, siendo los errores más comunes la falta de IBP (casi tres cuartas partes), omisión de algún antibiótico o posología/duración incorrectas. Además, alrededor del 16% de los pacientes no recibió tratamiento a pesar del diagnóstico. En una revisión de 2002, se sugirió que la prescripción inadecuada era más común en AP que en gastroenterología debido a la percepción de que la infección no causaba dispepsia o reflujo¹⁵. Y en un artículo sobre los márgenes de mejora en Europa del tratamiento del HP se documentan errores frecuentes en la prescripción, como el uso de triple terapia donde es ineficaz, duración insuficiente del tratamiento y repetición de antibióticos tras fracaso, incluso entre gastroenterólogos, aunque la heterogeneidad y el tratamiento subóptimo son mayores en AP según la literatura¹⁶. En este estudio, la falta de IBP podría explicarse por su libre dispensación y bajo costo, mientras que los errores en la posología podrían deberse a desconocimiento de las guías o a la rápida prescripción sin especificar la pauta en la receta electrónica.

En cuanto a la efectividad de los tratamientos, todas las pautas alcanzaron al menos un 80% de curación. Sin embargo, al incluir los casos sin prueba de erradicación o con resultados dudosos, los porcentajes de éxito fueron mucho menores. Se debe resaltar que el test de erradicación no se realizó en el 40% de los pacientes, cifra similar a la encontrada por Gené et al. (2008), donde solo el 41,8% de los médicos de familia lo solicitaban regularmente⁸. En un estudio de Murakami et al. (2017), el test de erradicación se realizó en solo el 58% de los pacientes tratados, evidenciando baja adherencia a las guías de la Asociación Americana de Gastroenterología¹⁷. En estudios más recientes también se reportan bajas tasas de confirmación de la erradicación. Por ejemplo, en cohortes nacionales de Estados Unidos, se observó que solo el 4% de los pacientes fueron re-testados tras la terapia¹⁸, mientras que otro estudio reportó una tasa del 23,9%¹⁹. La persistencia de la infección se asocia a riesgo continuo de úlcera péptica, hemorragia digestiva, dispepsia, y desarrollo de lesiones preneoplásicas y cáncer gástrico, dado que HP es el principal factor de riesgo para adenocarcinoma gástrico no cardial y está clasificado como carcinógeno por la Organización Mundial de la Salud (OMS) por lo que es crucial determinar la efectividad de la pauta administrada^18,20. Además, la American College of Gastroenterology advierte que la falta de confirmación de erradicación perpetúa la exposición a antibióticos y supresión ácida, favorece la selección de cepas multirresistentes y genera costes sanitarios adicionales¹⁸. Los factores que contribuyen a la falta de comprobación de la erradicación podrían incluir el intervalo de tiempo necesario para realizar la prueba tras el tratamiento, lo que puede llevar a pérdida de seguimiento, o la falta de solicitud por parte del médico o a que los pacientes no vuelven a la consulta tras la desaparición de los síntomas. Al recalcular la efectividad considerando solo los pacientes con prueba de erradicación, se obtuvo una erradicación mayor para OCAM con omeprazol de 20 mg, OCA con omeprazol de 40 mg y MTB, aunque ninguna llegó al 90%. La triple terapia con omeprazol 40 mg mostró una tasa de erradicación superior a la cuádruple, aunque con menor número de pacientes tratados. Por otro lado, la mejora clínica tras el tratamiento como posible causa de la no comprobación de la erradicación, podría estar infravalorando las tasas de erradicación con las diferentes pautas utilizadas. La guía de HP de la Organización de Gastroenterología (2021) reafirma que la elección del tratamiento debe basarse en las tasas locales de resistencia antimicrobiana, el éxito de erradicación depende fundamentalmente de dichas tasas de resistencias antimicrobianas locales, por lo que recomiendan que cada región debe establecer sus propias guías, manteniendo tanto la cuádruple como la triple terapia como opciones de primera línea²¹.

Un hallazgo curioso del estudio es la erradicación en pacientes sin tratamiento registrado, lo que podría explicarse por diagnósticos y tratamientos realizados en aseguradoras privadas o falsos negativos debido al uso de IBP o antibióticos antes de la prueba de erradicación.

Limitaciones y fortalezas

En el presente estudio no se evaluó el cumplimiento terapéutico, por lo que la falta de erradicación podría deberse a incumplimiento en lugar de ineficacia del tratamiento. Tampoco se pudo determinar si hubo interrupción del tratamiento debido a efectos adversos como gastritis o diarreas, aunque se excluyeron pacientes que requirieron más de una pauta de erradicación y solo se incluyó en el análisis la primera pauta prescrita. Por otra parte, destaca la discrepancia entre las tasas de erradicación calculadas sobre el total de pacientes diagnosticados y aquellas excluyendo los casos dudosos (n = 11). Aunque este segundo enfoque es habitual en estudios clínicos para estimar la efectividad, la diferencia entre ambos porcentajes puede influir en la interpretación de los resultados. Además, la extrapolación de los resultados es limitada, ya que se realizó en un área con alta inmigración, alta privación socioeconómica y en un centro docente, donde es esperable un mayor uso de terapias recomendadas. Y finalmente, al utilizar datos anonimizados de registros previos, no se pudo acceder a información clínica detallada que podría haber esclarecido algunos hallazgos. Por otro lado, se han analizado datos reales de AP, en donde se tratan la mayoría de los pacientes con una representabilidad de la población mayor que los pacientes atendidos en los servicios de gastroenterología -donde probablemente hay más pacientes con reinfecciones o intentos fallidos previamente- y se han obtenido datos por sexo y edad, poco estudiados en la bibliografía previa.

Conclusiones

Existe una notable variabilidad en las pautas de tratamiento empleadas en AP, aunque la cuádruple terapia concomitante fue la más utilizada. No se encontraron diferencias en la efectividad de las terapias. Las áreas de mejora deberían centrarse en revisar las indicaciones para la solicitud de la prueba de HP, garantizar el registro correcto de los episodios en la historia clínica, actualizar la prescripción conforme a las recomendaciones vigentes locales y, especialmente, asegurar la comprobación de la erradicación tras el tratamiento. Futuras investigaciones podrían evaluar, en función de las tasas locales de resistencias y otros factores contextuales, la idoneidad de distintos esquemas terapéuticos, valorando su complejidad, adecuación a las políticas de uso prudente de antibióticos y balance coste-efectividad. Es fundamental incluir a los médicos de AP en la elaboración de guías de tratamiento para HP, asegurando así una mayor adherencia y optimización de la práctica clínica.

Financiación

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Consideraciones éticas

La ejecución del proyecto de investigación no modifica la práctica habitual en la asistencia del paciente, ya que es una investigación retrospectiva, y los datos utilizados se extrajeron directamente desde la plataforma de las historias clínicas informatizadas, a través del Gabinete Técnico de la Direcció d’Atenció Primària (DAP) Metropolitana Sud, con ningún dato de identificación personal, datos totalmente anónimos. No fue posible ni necesario por lo tanto identificar y contactar con los pacientes, ni revisar sus historias clínicas, ni realizar consentimiento informado. La base de datos fue almacenada en un ordenador de la empresa y en ningún caso se almacenó en otro dispositivo ni fue transferida internacionalmente. Se aseguró la confidencialidad y anonimidad de los datos según las leyes estatales vigentes (Ley orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal [LOPD]) tanto en la fase de ejecución como en las presentaciones que se derivó del estudio. El proyecto fue remitido para valoración por el Comité Ético de la Investigación (CEI) del Instituto Universitario de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol (IDIAP Jordi Gol) y consideró que respetaba los requisitos éticos de la confidencialidad y de buena práctica clínica a fecha del 24 de marzo del 2021 (código 21/029-P).

Declaración de la IA generativa y las tecnologías asistidas por IA en el proceso de escritura

Durante la preparación de este trabajo los autores utilizaron ChatGPT a fin de adecuar el número de palabras a las normas de la revista. Tras utilizar dicha herramienta/servicio, los autores revisaron y editaron el contenido según necesidad, asumiendo la plena responsabilidad del contenido de la publicación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.