La iniciativa CARABELA-AP tiene como propósito optimizar el manejo integral de las enfermedades crónicas prevalentes (ECP) como el asma, la diabetes mellitus, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad renal crónica y la insuficiencia cardíaca en el ámbito de la atención primaria (AP) en España.
Material y métodoLa metodología CARABELA se estructura en 4 fases: 1) caracterización del proceso asistencial y desarrollo de indicadores de calidad asistencial; 2) validación de resultados en centros piloto e identificación de áreas de mejora y soluciones; 3) priorización de áreas de mejora/soluciones y consenso de indicadores en una reunión nacional mediante metodología Delphi; y 4) difusión de los resultados e implementación en otros centros de salud mediante el desarrollo de una guía para la optimización y coordinación del manejo de las ECP.
ResultadosEl análisis de 104 centros piloto permitió caracterizar y estandarizar el proceso asistencial de las 5 ECP, desde el diagnóstico al seguimiento. Asimismo, permitió la identificación de 21 áreas de mejora y 37 soluciones clave, las cuales se priorizaron por su impacto y rapidez de implementación. De los 35 indicadores de calidad asistencial desarrollados, 33 fueron consensuados.
ConclusionesCARABELA-AP propone las bases para transformar el modelo asistencial en AP, fortaleciendo la coordinación multidisciplinar y promoviendo un manejo más eficiente y sostenible de las ECP. La implementación estructurada de soluciones clave y área de mejora permite avanzar hacia un abordaje integral que garantice la continuidad de tratamiento y la equidad en la atención a estas enfermedades. Además, el marco desarrollado permite adaptar las estrategias a las necesidades locales de los centros de salud y monitorizar su impacto mediante indicadores de calidad asistencial.
The CARABELA-AP initiative aims to optimize the comprehensive management of prevalent chronic diseases (PCDs), such as asthma, diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, chronic kidney disease, and heart failure, within the Primary Care (PC) setting in Spain.
Material and methodsThe CARABELA methodology is structured into four phases: (1) characterization of the care process and development of quality indicators; (2) validation of results in pilot centers and identification of areas for improvement and potential solutions; (3) prioritization of improvement areas/solutions and consensus on indicators in a national meeting using the Delphi methodology; and (4) dissemination of results and implementation in other healthcare centers through the development of a guide to optimize and coordinate PCD management.
ResultsThe analysis conducted in 104 pilot centers allowed for the characterization and standardization of the care process for the five PCDs, from diagnosis to follow-up. Additionally, 21 areas for improvement and 37 key solutions were identified and prioritized based on their impact and ease of implementation. Among the 35 quality indicators developed, 33 were validated.
DiscussionCARABELA-AP proposes the groundwork for transforming the PC care model by strengthening multidisciplinary coordination and promoting a more efficient and sustainable management of PCDs. The structured implementation of key solutions and identified areas for improvement supports a comprehensive approach that ensures continuity of care and equitable access to treatment for these conditions. Additionally, the developed framework enables the adaptation of strategies to the local needs of the healthcare centers and facilitates ongoing monitoring of their impact through quality care indicators.
En nuestro país, diversas enfermedades prevalentes de carácter crónico tienen un considerable impacto en la calidad de vida de los pacientes y una elevada carga asistencial para los sistemas sanitarios1,2. Entre estas enfermedades, destacan la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el asma, la insuficiencia cardíaca (IC), la enfermedad renal crónica (ERC) y la diabetes mellitus (DM)3,4. La EPOC es la cuarta causa de mortalidad en España, y afecta aproximadamente al 10% de la población adulta mayor de 40 años, con una prevalencia creciente debido al envejecimiento de la población y al tabaquismo3,5. El asma afecta a aproximadamente el 5% de la población adulta y al 10% de los niños en España, y supone una elevada carga para los servicios de salud6. Se ha demostrado que un manejo subóptimo del asma aumenta las hospitalizaciones y las consultas a urgencias7. Por otra parte, la IC es una afección compleja que representa una de las principales causas de hospitalización entre los adultos mayores, en España, se estima que afecta a casi un millón de personas8. Esta enfermedad crónica requiere una continua y coordinada atención para evitar descompensaciones y reingresos hospitalarios, debido a la elevada mortalidad en los 5 primeros años9. Se estima que la ERC afecta al 15% de la población española y se espera que sea la segunda causa de mortalidad en unos años10,11. La prevalencia de ERC es mayor en los adultos cuando se asocian otras comorbilidades como DM e hipertensión arterial. La ERC en sus fases avanzadas conlleva un alto coste económico y social debido a la necesidad de diálisis o de tratamiento renal sustitutivo10. Finalmente, la DM afecta el 14% de la población española, y la prevalencia es más elevada en mayores de 65 años12. El abordaje asistencial inadecuado de una persona con diabetes puede provocar complicaciones graves como la enfermedad cardiovascular, la nefropatía diabética e isquemia arterial periférica, lo que hace imprescindible un manejo integral del paciente13.
Estas enfermedades crónicas tienen una elevada prevalencia y representan una carga significativa para la salud pública y el sistema sanitario. Además, la elevada tasa de infradiagnóstico resalta la necesidad de mejorar la atención en este ámbito14,15. Por tanto, optimizar el manejo y desarrollar soluciones de alto impacto es crucial. En este sentido, los sistemas de salud a nivel mundial necesitan ser rediseñados para afrontar los retos que plantea el envejecimiento poblacional y la creciente comorbilidad16. A pesar de los esfuerzos realizados en los últimos años, incluyendo la implementación de planes estratégicos y programas de cronicidad17–19, persisten importantes desafíos. Actualmente, más del 34% de la población en España padece al menos una enfermedad crónica, cifra que alcanza el 77,6% en mayores de 65 años18. Esto exige una transformación del manejo actual basado en el tratamiento de las fases agudas de las enfermedades hacia un modelo de atención continua para el manejo de las enfermedades crónicas y prevalentes20. La coordinación entre los profesionales sanitarios es fundamental para mejorar el cribado, diagnóstico y manejo, así como para evitar hospitalizaciones innecesarias y prevenir los riesgos derivados de la atención fragmentada y descoordinada. En este escenario, la atención primaria (AP) no solo es la piedra angular del proceso asistencial como primer punto de contacto, sino también como eje coordinador del cuidado integral del paciente, especialmente en la gestión de enfermedades crónicas, promoviendo la continuidad del cuidado y reduciendo la demanda asistencial sobre la atención hospitalaria (AH)21,22.
En este contexto, la iniciativa CARABELA-AP se ha diseñado con el objetivo de impulsar y facilitar un manejo integral más eficiente de las 5 enfermedades crónicas analizadas, estableciendo los cimientos para transformar el modelo actual de AP, el cual se enfrenta a desafíos significativos y requiere sustanciales mejoras para garantizar su adecuada sostenibilidad a largo plazo. La propuesta busca complementar y fortalecer el trabajo ya realizado, ofreciendo soluciones concretas y viables que permitan abordar las carencias existentes y avanzar hacia un sistema más eficiente y sostenible. Para ello, la aplicación de la metodología Lean, a través de la iniciativa CARABELA23,24, podría convertirse en el marco transformador que permita la redefinición de la atención asistencial en el ámbito de la AP.
En este artículo se presentan los resultados de CARABELA-AP, proyecto en el que la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA) y AstraZeneca persiguen como objetivo común optimizar el abordaje de los pacientes con enfermedades crónicas prevalentes (ECP), reduciendo la variabilidad clínica, y asegurando un acceso equitativo y coordinado a la atención en todas las fases de su manejo.
Material y métodosLa metodología general del proyecto CARABELA, basada en la metodología Lean aplicada a los ecosistemas sanitarios, ha sido descrita en previamente23. En CARABELA-AP, se constituyó un comité científico multidisciplinar (CCM) con el apoyo de las sociedades científicas en coorganización con AstraZeneca. La metodología incluye 4 fases con objetivos específicos: 1) caracterización del proceso asistencial del paciente crónico en el ámbito de la AP y desarrollo de indicadores de calidad asistencial, 2) validación de los resultados e identificación de áreas de mejora y sus potenciales soluciones, 3) priorización de las áreas de mejora/soluciones y consenso de los indicadores de calidad asistencial, y 4) difusión de los resultados e implementación a nivel local mediante la generación de una guía de trabajo para la evolución del proceso asistencial y optimización del manejo de las ECP en España (figura suplementaria S1).
En las fases iniciales de caracterización, el CCM diseñó el proceso asistencial del paciente basado en guías de práctica clínica y su experiencia asistencial para el abordaje de las 5 ECP, y definió un conjunto de indicadores de calidad asistencial. Posteriormente se seleccionaron los centros piloto y se realizó un análisis exhaustivo de los procesos asistenciales. El reclutamiento de los centros de salud (CS) piloto resultó fundamental para identificar a los profesionales sanitarios especializados en las ECP. La selección se realizó en 2 fases: 1) se identificaron 17 áreas sanitarias de referencia, una por cada comunidad autónoma, con el objetivo de asegurar una representación territorial completa; 2) dentro de cada área sanitaria, se seleccionaron CS de distintos tamaños y características organizativas, con el fin de garantizar una muestra diversa y lo más extrapolable posible al conjunto del sistema de AP en España. En total, se incluyeron 104 CS contando con la participación de 142 profesionales sanitaros (tabla suplementaria 1). En una reunión nacional multidisciplinar con más de 97 asistentes (fase validación), se priorizaron áreas de mejora y soluciones mediante una encuesta ad hoc (escala del 1 al 10 basada en el impacto y la rapidez de implementación). Asimismo, se seleccionaron los indicadores de calidad, los cuales fueron consensuados por 67 de los participantes utilizando la metodología Delphi25. Estos indicadores se clasificaron en 3 bloques: estructurales, de proceso y de resultados.
ResultadosPropuesta del proceso asistencial óptimo para el abordaje de las enfermedades crónicas prevalentesEl proceso asistencial caracterizado abarca todas las fases claves de manejo del paciente, desde la sospecha y el diagnóstico inicial, el tratamiento y el seguimiento, incluyendo el manejo de las comorbilidades y las interconsultas con AH y urgencias. Con la colaboración del CCM y los 142 profesionales sanitarios de los centros piloto, se ha logrado complementar la información disponible sobre las pruebas diagnósticas accesibles en cada centro, los criterios de estratificación de los pacientes y el tratamiento farmacológico y no farmacológico para cada enfermedad. Asimismo, se ha optimizado la organización de las consultas de seguimiento, garantizando una atención integral y adaptada a las necesidades de cada paciente. Como resultado de este trabajo colaborativo, se propone un flujo óptimo que recoge de manera visual y esquemática los pasos clave en el abordaje asistencial de cada enfermedad, contribuyendo a la estandarización del proceso asistencial: 1) Sospecha y diagnóstico (fig. 1); 2) Tratamiento (figs. 2 y 3), y 3) Seguimiento (fig. 4). La caracterización del complejo y extenso proceso asistencial incluye aspectos específicos identificados como relevantes por el personal sanitario participante para cada una de las enfermedades analizadas para los siguientes puntos: 1) consulta general, 2) solicitud y realización de pruebas diagnósticas, 3) estratificación del paciente y comorbilidades, 4) criterios de interconsulta a servicio hospitalario, 5) criterios de derivación a urgencias, 6) tratamiento farmacológico, 7) tratamiento no farmacológico, 8) consulta y revisión de la pauta terapéutica, y 9) consulta de seguimiento (Tabla suplementaria 2).
Para la evolución del proceso asistencial es necesaria la implementación de indicadores de calidad que puedan ser recogidos y evaluados en el tiempo23. En CARABELA-AP se definieron 35 indicadores de calidad, de los cuales 33 fueron consensuados por los panelistas y clasificados según su tipología (tabla 1).
Indicadores de calidad validados en CARABELA-AP
| Tipología | Área | Indicador |
|---|---|---|
| Estructura | Recursos(Sí/No) | 1. Existencia de estrategias para mejorar el infradiagnóstico de los pacientes con enfermedades prevalentes2. Disponibilidad de lista de verificación para el diagnóstico y protocolos de seguimiento en AP para las enfermedades prevalentes3. Disponibilidad de objetivos de seguimiento/de resultados intermedios en los pacientes con enfermedades prevalentes4. Existencia de consulta programada adaptada al seguimiento de los pacientes con enfermedades prevalentes5. Existencia de atención coordinada entre médico y enfermera a los pacientes con enfermedades prevalentes6. Existencia de programas de formación en AP en horario laboral sobre el diagnóstico de las enfermedades prevalentes, su codificación, el uso y la interpretación de las pruebas diagnósticas, su tratamiento y seguimiento7. Disponibilidad de herramientas que favorecen la continuidad asistencial entre los profesionales de AP, AH y FC (e-consulta, HCE común)8. Disponibilidad de recursos en AP para la realización de las pruebas diagnósticas/pruebas diagnósticas rápidas/ tratamiento/seguimiento (p. ej., SMS recordatorio de cita) del paciente con enfermedades prevalentes9. Existencia de unidad y/o hospital de día para pacientes con enfermedades prevalentes10. Existencia de un sistema de alarma en AP para la petición y realización de pruebas diagnósticas y cambios de medicación/al ingreso de pacientes exacerbados con alguna enfermedad prevalente11. Disponibilidad de talleres de paciente experto/actividades de educación para la salud y materiales educativos para los pacientes y/o cuidadores, incluyendo herramientas tecnológicas12. Disponibilidad de cuestionarios para la medición y análisis de la calidad de vida y resultados en salud reportados por los pacientes/cuidadores (PROMs) |
| Proceso | Diagnóstico | 13. Cobertura de pacientes con enfermedad crónica*1 (porcentaje de pacientes diagnosticados correctamente y seguidos en AP sobre los pacientes esperados según prevalencia): *1: EPOC, Asma, IC; ERC y/o DM14. Porcentaje de pacientes diagnosticados y estratificados según su enfermedad crónica*2: *2 EPOC: estratificados según gravedad de la obstrucción, riesgo y fenotipo; Asma: estratificados según grado de control, gravedad y fenotipo; IC: estratificados según fracción de eyección, clase funcional, dependencia y riesgo; ERC: estratificados según el filtrado glomerular y la albuminuria; DM: estratificados según riesgo y grado de control |
| Tratamiento | 15. Porcentaje de pacientes fumadores con enfermedades prevalentes incluidos en un programa de deshabituación tabáquica16. Porcentaje de pacientes con enfermedades prevalentes vacunados/inmunizados de la gripe, COVID, herpes zóster, virus respiratorio sincitial y neumococo si procede según situación clínica y de la comunidad autónoma17. Porcentaje de pacientes con enfermedades prevalentes que reciben pautas de autocuidado que incluyan conocimientos sobre su medicación y su uso y sobre la identificación de síntomas de exacerbaciones | |
| Seguimiento | 18. Porcentaje de pacientes con enfermedades prevalentes a los que se evalúa el riesgo social19. Porcentaje de pacientes con enfermedades prevalentes derivados a AH, urgencias según criterios definidos20. Porcentaje de pacientes con enfermedades prevalentes con evaluación de la adherencia al tratamiento21. Porcentaje de pacientes con enfermedades prevalentes que tienen recogidas en la HC las comorbilidades | |
| Resultados | Impacto en la salud | 22. Porcentaje de pacientes con enfermedades prevalentes con ingresos evitables23. Porcentaje de reingresos a los 15/30 días del alta por enfermedades prevalentes24. Porcentaje de pacientes con DM con hemoglobina glicada inferior a 725. Porcentaje de pacientes con DM con complicaciones micro y macrovasculares26. Porcentaje de pacientes con asma con buen control27. Porcentaje de pacientes con EPOC con buen control28. Porcentaje de pacientes con IC en fase estable29. Porcentaje de pacientes con EPOC, asma o IC que han sufrido alguna exacerbación30. Porcentaje de pacientes con ERC que han necesitado diálisis o trasplante31. Porcentaje de pacientes con enfermedades prevalentes adherentes al tratamiento32. Porcentaje de pacientes con enfermedades prevalentes satisfechos con la atención prestada en AP33. Porcentaje de pacientes fumadores con enfermedades prevalentes que han dejado de fumar |
AH: atención hospitalaria; AP: atención primaria; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: enfermedad renal crónica; FC: farmacia comunitaria; HCE: historia clínica electrónica; IC: insuficiencia cardíaca; SMS: short message service o mensaje de texto.
Como resultado de los análisis realizados durante las sesiones de caracterización con los centros piloto, se identificaron un total de 21 áreas de mejora que definen los elementos principales que influyen en el abordaje de las ECP analizadas (tabla 2). Estas áreas de mejora llevaron a la propuesta conjunta de 37 soluciones, diseñadas para contribuir a la optimización y a la mejora continua del proceso. Las áreas de mejora y sus soluciones se clasificaron en 6 bloques: recursos, protocolos, formación, educación, tecnología y organización.
Soluciones propuestas para cada una de las áreas de mejora identificadas durante el CARABELA-AP
| Áreas de mejora | Solución |
|---|---|
| Recursos | |
| 1. Superar las diferencias de recursos y servicios (accesibilidad a las pruebas diagnósticas, listas de espera, etc.) | • Adaptar la consulta de crónicos de enfermería a las enfermedades crónicas prevalentes• Reducir las listas de espera para la realización de pruebas diagnósticas• Optimizar el modelo de atención domiciliaria mejorando la comunicación entre AP y AH |
| 2. Abordar las limitaciones económicas y presupuestarias | • Aumentar, actualizar o disponer de los recursos materiales necesarios para realizar las pruebas diagnósticas, tratamiento o seguimiento de los pacientes con enfermedades prevalentes (p. ej. espirometrías, ecocardiogramas, ecógrafos, etc.) |
| 3. Adaptar los centros de salud a las necesidades existentes | • Asignar tiempos específicos para la realización de pruebas diagnósticas en las agendas de enfermería• Adecuar los sistemas informáticos para facilitar el registro de información por parte de enfermería• Realizar, analizar y explotar cuestionarios de calidad de vida y resultados en salud |
| 4. Disminuir la alta rotación de la plantilla y la falta de profesionales sanitarios | |
| 5. Superar la variabilidad geográfica | |
| Protocolos | |
|---|---|
| 6. Disponer de protocolos de actuación, derivación y/o seguimiento | • Potenciar el seguimiento de los pacientes crónicos*1• Simplificar los procesos y protocolos de derivación de AP a AH*3• Protocolizar la derivación del paciente a la consulta de enfermería tras la consulta con el facultativo• Generar estrategias para la mejora del infradiagnóstico en los pacientes• Crear y/o implementar protocolos sobre criterios de derivación de pacientes entre AP y AH• Crear, modificar o actualizar protocolos de actuación, derivación y/o seguimiento unificados en AP para todas las enfermedades prevalentes |
| Formación | |
|---|---|
| 7. Crear planes de formación a los profesionales | • Establecer formaciones en AP sobre el uso y la interpretación de pruebas diagnósticas de enfermedades prevalentes (p. ej., ecocardiografía, espirometrías, etc.)*5• Establecer formaciones en AP en el horario laboral de manera continua e impartidas desde los sistemas sanitarios (p. ej., abordaje de las ECP, flujos asistenciales, criterios de derivación, signos de alarma, etc.) |
| 8. Potenciar el rol de los profesionales sanitarios de AP | • Empoderar el rol de enfermería en la formación y el seguimiento de los pacientes y estandarizar planes de formación en la realización de pruebas diagnósticas |
| 9. Realizar formaciones sobre el uso de las herramientas disponibles en los centros | |
| Educación | |
|---|---|
| 10. Mejorar la educación sanitaria de la población | • Actualizar, protocolizar y estandarizar las formaciones y materiales formativos para los pacientes y/o cuidadores (p. ej., automanejo, técnica de inhaladores, inyección de insulina, etc.), incluyendo su disponibilidad en formato digital• Crear estrategias de educación para la salud pública y definición de indicadores |
| 11. Necesidad de una sociedad mejor formada (p. ej., analfabetismo) | • Crear o retomar los talleres de paciente experto y/o referentes en horario laboral |
| 12. Responder a las características y expectativas del paciente (p. ej., paciente super-demandante) | |
| 13. Poner solución a las barreras lingüísticas | |
| Tecnología | |
|---|---|
| 14. Interoperabilidad entre CC. AA., a través de niveles asistenciales y entre sistemas públicos y privados | • Unificar la historia clínica AP-AH de todos los hospitales de las CC. AA. e integrarla en los sistemas de información*2• Crear un sistema de alertas para AP al ingreso de pacientes exacerbados, atendidos en urgencias y/o con sintomatología compatible con alguna enfermedad prevalente |
| 15. Integrar innovación mediante el acceso a herramientas digitales | • Incorporar herramientas para favorecer la continuidad asistencial entre profesionales (p. ej., e-consulta)• Crear un sistema de alertas en AP que ayuden a la mejora del proceso asistencial de las enfermedades crónicas para la petición y realización de pruebas diagnósticas, así como para los cambios de medicación• Potenciar el uso de la tecnología para la consulta de información, la educación al paciente y la concienciación del familiar/cuidador |
| 16. Mitigar la obsolescencia de los sistemas de información | • Integrar la visión de los clínicos en los sistemas informáticos para crear herramientas más intuitivas y que recojan la información necesaria y de valor para los profesionales facilitando así el día a día de los mismos• Incorporar, implementar y/o sistematizar checklists estandarizados dentro de los sistemas informáticos• Implementar un recordatorio al paciente vía SMS de su consulta de seguimiento y/o la necesidad de realizar analíticas |
| Organización | |
|---|---|
| 17. Garantizar la continuidad asistencial | • Crear un sistema de comunicación ágil y directo entre los profesionales sanitarios de todos los niveles asistenciales (FC-AP y AP-AH)*4• Definir flujos de las enfermedades prevalentes simplificados para facilitar la continuidad asistencial• Crear o reintegrar unidades y/o hospitales de día de las enfermedades prevalentes para pacientes urgentes, crónicos o temas puntuales |
| 18. Reducir el elevado volumen de tareas administrativas | • Definir circuitos de derivación rápida (fast track) para la realización de pruebas diagnósticas• Crear e implementar programas de control de adherencia en farmacia comunitaria conjuntamente con AP |
| 19. Reducir la complejidad de los cupos en la asignación de pacientes por profesional sanitario | • Implementar la modalidad mixta de visitas (presencial, virtual o domiciliaria) en función de las necesidades el paciente y la enfermedad, y la opinión de los profesionales |
| 20. Optimizar la gestión de las agendas | • Definir tiempos de consulta específicos para el seguimiento de pacientes con enfermedades prevalentes• Protocolizar la citación del paciente de forma periódica |
| 21. Reducir la sobrecarga asistencial | • Potenciar políticas de retención y captación de talento de los profesionales sanitarios• Potenciar estrategias para la acogida de nuevos profesionales sanitarios |
AH: atención hospitalaria; AP: atención primaria; ECP: enfermedad crónica prevalente; FC: farmacia comunitaria; SMS: short message service o mensaje de texto.
Soluciones priorizadas por bloque.
TOP-5 soluciones (* indica orden).
Se identificaron 5 áreas de mejora para las cuales se proponen un total de 7 soluciones (tabla 2). El debate y resultados de las reuniones concluyeron a la necesidad de garantizar la accesibilidad a pruebas diagnósticas, a profesionales sanitarios especializados y reducir las listas de espera, como aspectos clave para asegurar una atención sanitaria de calidad y equitativa. Además, se consideró que la planificación eficiente y estratégica de estos recursos resulta esencial para evitar saturaciones en los servicios, asegurar un diagnóstico adecuado y facilitar el acceso a tratamientos.
ProtocolosSe determinó 1 área de mejora para la cual se proponen 6 soluciones (tabla 2). Se concluyó que la gran variabilidad de manifestaciones clínicas y comorbilidades de las ECP requiere con frecuencia un abordaje multidisciplinar. Por este motivo, es importante la existencia e implementación de protocolos y circuitos que recojan los criterios de derivación y fomenten la estandarización del proceso asistencial. Los profesionales involucrados coincidieron en que los protocolos contribuyen a reducir la variabilidad en la atención y promueven un abordaje integral y coordinado.
FormaciónEn las reuniones realizadas se destacó que la formación continua de los profesionales sanitarios es fundamental para garantizar un abordaje de calidad. Para este bloque se definieron 3 áreas de mejora y 3 soluciones (tabla 2), y se concluyó que proveer a los sanitarios de información actualizada y habilidades específicas permite fomentar su conciencia y comprensión sobre las enfermedades, agilizando así el diagnóstico y el tratamiento.
EducaciónEn el eje de la educación dirigida a los pacientes y a sus familiares, para promover la comprensión de la enfermedad y fomentar un rol activo en el proceso asistencial, se identificaron 4 áreas de mejora y 3 soluciones (tabla 2). Facilitar información clara y personalizada ayuda a los pacientes a conocer y autocuidar su enfermedad de manera efectiva, realizar adecuadamente el tratamiento y mejorar su calidad de vida.
TecnologíaEn el contexto de las innovaciones tecnológicas emergentes, se determinaron 3 áreas de mejora y 8 soluciones, entre las que destacaron la importancia de adoptar herramientas digitales que mejoren la coordinación entre las CC. AA., los diferentes niveles asistenciales y los servicios hospitalarios, así como la comunicación y el seguimiento personalizado de los pacientes (tabla 2). Su implementación facilitaría el registro y el análisis más eficiente de los datos sobre las diferentes enfermedades. También, se determinó que esto permitiría optimizar las estrategias de atención sanitaria, contribuyendo a un diagnóstico precoz y una atención acorde a las características y necesidades de cada paciente.
OrganizaciónEn este apartado se identificaron un mayor número de áreas de mejora y soluciones con un total de 5 y 10, respectivamente (tabla 2). Los resultados aportaron que la optimización de la estructura organizativa permite una gestión más eficaz, así como una mejor coordinación entre los distintos niveles asistenciales, y, se consideró que contribuiría a reducir los tiempos de espera, garantizar una atención de manera rápida y adaptada a las necesidades del paciente, mejorando su calidad de vida.
En la reunión nacional de CARABELA-AP los expertos involucrados realizaron un ejercicio de priorización de las 37 soluciones definidas. En este proceso se priorizaron 2 soluciones por cada uno de los 6 bloques identificados (tabla 2). Adicionalmente, se priorizaron las 5 soluciones a nivel general consideradas de mayor impacto y rapidez de implementación, ordenadas según su relevancia (tabla 2).
DiscusiónCARABELA-AP se ha propuesto abordar las necesidades médicas específicas de los pacientes y caracterizar el proceso de atención en las 5 ECP analizadas, con el objetivo de conseguir un manejo integral que fomente la estandarización, la eficiencia y la coordinación entre los distintos niveles asistenciales. Esta iniciativa busca fortalecer la AP, columna vertebral del sistema nacional de salud. Este enfoque holístico se refleja desde la identificación de áreas de mejora y sus potenciales soluciones, hasta la validación de indicadores de calidad asistencial, con el fin de optimizar la atención de estos pacientes en los CS. La propuesta busca contribuir constructivamente al trabajo realizado por los profesionales sanitarios y las administraciones, ofreciendo herramientas para abordar las brechas identificadas y avanzar hacia un modelo más eficiente y sostenible.
La medicina de familia enfrenta a un desafío crucial: ser el pilar en el abordaje de todas las enfermedades, desde enfermedades crónicas hasta las complicaciones agudas. La diversidad y complejidad de estas enfermedades, resaltan la necesidad de mejorar los procesos para garantizar una atención de calidad continua26. Una AP optimizada permite abordar eficazmente los problemas de salud, previene la evolución hacia enfermedades crónicas, facilita un tratamiento coordinado y contribuye a una gestión eficiente del gasto sanitario27.
Las deficiencias actuales en la AP evidencian importantes desafíos en la práctica clínica, particularmente en la identificación y manejo de enfermedades crónicas. En España, entre el 40 y el 74,7% de los pacientes con EPOC no están adecuadamente diagnosticados28,29, lo que subraya la necesidad de estrategias más efectivas de detección precoz. Además, la limitada disponibilidad de ecocardiógrafos en AP retrasa la confirmación de la IC, un problema crítico dada su alta prevalencia y morbilidad30. Asimismo, el diagnóstico tardío de la ERC aumenta significativamente el riesgo de complicaciones cardiovasculares31. Estas brechas diagnósticas y las limitaciones en recursos destacan la necesidad de iniciativas como CARABELA-AP, que promueven el avance del proceso asistencial para optimizar los resultados en salud y la calidad de vida de los pacientes.
La implementación de estrategias de mejora y la validación de indicadores de calidad son fundamentales para consolidar un modelo estandarizado y efectivo que reduzca la variabilidad clínica y maximice los resultados en salud. Este enfoque permitirá comprender y atender la experiencia del paciente, proporcionando herramientas para medir y garantizar la calidad asistencial de manera consistente23,32.
La cronicidad conlleva una gestión prolongada de la enfermedad, que afecta tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios. Estos deben coordinar cuidados multidisciplinares y proporcionar una atención integral a lo largo del tiempo. En CARABELA-AP se identificó que la elevada rotación de las plantillas, la escasez de profesionales y la ausencia de protocolos de actuación continúan representando desafíos en el cuidado y la atención de los pacientes crónicos33. La aplicación de las recomendaciones de CARABELA-AP podrían contribuir a una mejor planificación y asegurar la coordinación y la continuidad en el cuidado de estos pacientes.
La calidad de los servicios sanitarios depende de una adecuada planificación, recursos económicos y la experiencia de los profesionales34. CARABELA-AP ha definido la capacitación continua del personal de AP como un factor clave para una atención eficiente y alineada con las necesidades de los pacientes. Además, la formación facilita la comunicación entre los diferentes niveles asistenciales y refuerza el enfoque multidisciplinar de las ECP.
Por otro lado, fomentar la prevención y educación sanitaria es esencial para impulsar el autocuidado y la concienciación sobre la salud35. La realización de talleres y la difusión de materiales educativos permiten a la población tomar decisiones informadas y gestionar proactivamente su salud. En este proceso, la colaboración con asociaciones de pacientes puede ser de gran valor, proporcionando apoyo emocional y recursos adaptados a cada paciente.
Con CARABELA-AP ha sido posible analizar la realidad asistencial de 104 CS en España, revelando la necesidad de mejorar la equidad entre CC. AA. y la importancia de atender las diferentes realidades rurales y urbanas. La variabilidad geográfica y las disparidades en la distribución de recursos influye significativamente en la capacidad de adopción de las medidas de manera uniforme. Asimismo, las diferencias en los marcos normativos y organizativos entre las comunidades complican la interoperabilidad y la coordinación entre los sistemas.
Otro desafío es la falta de estandarización en los procesos administrativos y clínicos, lo que dificulta la implementación homogénea de soluciones. A ello se suma la barrera lingüística en algunas regiones, y la necesidad de adaptar las estrategias a las características demográficas de cada territorio. Estas limitaciones resaltan la necesidad de una coordinación integral, que debe impulsarse a nivel local para superar paulatinamente las barreras regionales y garantizar un acceso equitativo a los recursos sanitarios. Para tal fin, CARABELA-AP continúa con la fase de implementación de la guía de trabajo, diseñada para facilitar la identificación de las necesidades específicas en más CS en España y promover soluciones conjuntas que optimicen el proceso asistencial del paciente crónico a nivel nacional.
Este estudio presenta algunas limitaciones. Aunque se incluyeron 104 CS distribuidos de las 17 CC. AA., buscando maximizar la representatividad mediante la selección de centros de distintos tamaños y entornos, los resultados deben interpretarse con cautela en términos de generalización. La variabilidad organizativa y normativa entre CC. AA, junto con las diferencias en disponibilidad de recursos y contextos poblacionales, representa una barrera para la implementación homogénea de las soluciones propuestas. Finalmente, este trabajo no ha incluido un análisis de impacto tras la aplicación del modelo, dado que la fase de implementación está en curso, lo que permitirá evaluar su efectividad a medio y largo plazo.
ConclusionesLa iniciativa CARABELA-AP ha identificado áreas clave para mejorar el manejo del asma, DM, EPOC, ERC e IC, y ha propuesto soluciones para fortalecer la coordinación multidisciplinar, la estandarización de protocolos, la formación continua de profesionales y pacientes, y el acceso equitativo a recursos diagnósticos. El marco desarrollado busca impulsar una transformación del modelo español de AP en relación con las ECP seleccionadas, sentando las bases para extender estas soluciones a otras enfermedades crónicas. Los próximos esfuerzos deberán dirigirse a la implementación de las soluciones propuestas tras el análisis de las necesidades específicas de cada CS y monitorizar su impacto mediante los indicadores de calidad asistencial, con el objetivo de garantizar mejoras sostenibles en el manejo integral de estas enfermedadestanto en el ámbito de la AP como en la AH.
FinanciaciónCARABELA-AP es un acuerdo de coorganización entre sociedades científicas y AstraZeneca España.
Contribución de los autoresTodos los autores han participado en el contenido y la revisión crítica del presente artículo y han aprobado su versión final.
Conflicto de interesesTodos los autores han recibido apoyo para el desarrollo del presente manuscrito (p. ej., financiación, suministro de materiales de estudio, redacción médica, gastos de procesamiento del artículo, etc.) desde AstraZeneca.
JP ha recibido pagos u honorarios por ponencias en congresos nacionales en actividades patrocinadas por Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, BMS, Menarini y Bial; ha recibido apoyo en la elaboración de publicaciones por Boehringer Ingelheim, Bayer, Pfizer, BMS, Novartis, Bial, AstraZeneca e Incyte.
PR declara no tener conflicto de intereses en la elaboración de este manuscrito.
IM ha recibido ha recibido pagos u honorarios por conferencias, presentaciones o eventos educativos de AstraZeneca, Novartis, Bristol-Myers-Squibb, Boehringer-Ingelheim, MSD, Pfizer y Bayer; ha recibido apoyo para asistir a reuniones y/o viajes de Novartis y Pfizer.
AP, EF, CM, AP y AI son empleados del Departamento Médico de AstraZeneca Farmacéutica España.
LR fue empleada del Departamento Médico de AstraZeneca Farmacéutica España.
RM-M ha recibido honorarios por consultoría de Amgen y Boehringer-Ingelheim.
Los autores agradecen la participación de todos los profesionales implicados en la fase piloto de la iniciativa CARABELA-AP, así como a los expertos que asistieron al taller nacional (tablas suplementarias 1 y 2).
La Dra. Miriam Ejarque y la Dra. Blanca Piedrafita de Medical Statistics Consulting S.L. (Valencia) han contribuido a la redacción de este manuscrito, financiado por AstraZeneca de acuerdo con las directrices de las Buenas Prácticas de Publicación (GPP3).
Listados alfabéticamente según su primer apellido: Jesús Ignacio Diago (AstraZeneca); Eunice Fitas (AstraZeneca); Aitziber Izarra (AstraZeneca); Inmaculada Mediavilla Herrera (SECA); Rafael Micó (SEMERGEN); Carmen Moreno (AstraZeneca); Ana Muñiz (AstraZeneca); Inés Orejana (AstraZeneca); Ana Pérez Domínguez (AstraZeneca); José Polo (SEMERGEN); Alberto Prado (AstraZeneca); Lucía Regadera (AstraZeneca); Pilar Rodríguez (SEMG) y Raquel Rodríguez (AstraZeneca).
