La cefalea está entre las enfermedades más invalidantes para la vida diaria y es la consulta neurológica más frecuente en Atención Primaria (AP). A pesar de ello, estudios recientes han puesto de manifiesto que es necesaria una mayor formación en cefaleas en AP, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico. Nuestro objetivo es revisar, desde un punto de vista práctico, el manejo de las cefaleas en AP, así como mencionar las nuevas opciones de tratamiento para pacientes con cefalea primaria refractaria. Para ello, repasaremos los síntomas y signos de alarma que nos deberían hacer pensar en una cefalea secundaria de etiología seria y descartarla, y los trucos para el diagnóstico y el tratamiento inicial de las principales cefaleas primarias, poniendo especial énfasis en la migraña, la cefalea que justifica más de dos tercios de consultas por dolor de cabeza en AP.
Headache is among the most invalidating diseases for daily life activities and the most frequent consultation in Primary Care (PC). In spite of this, recent studies have shown that more training is necessary in PC, both in the diagnosis and treatment of headache patients. Our aim is to review, from a practical clinical view, the management of headache in PC, as well as to mention the new options for the treatment of patients with refractory primary headaches. With that objective, we revise the red flags for the diagnosis of serious secondary headache, the tricks for the diagnosis and initial treatment of primary headache, focusing in migraine, the headache which accounts for more than two-thirds of consultations due to headache in PC.
Hay múltiples argumentos que justifican una revisión de estas características. En primer lugar, ninguna patología neurológica es más manejable de forma ambulatoria y en Atención Primaria (AP) que las cefaleas. En segundo lugar, las cefaleas son el motivo neurológico más frecuente de consulta1. Un estudio prospectivo reciente llevado a cabo por nuestro grupo de trabajo en un Centro de Salud semiurbano ha confirmado que, de media, en un cupo de AP consulta un paciente por cefalea cada 2 días2. En tercer lugar, el diagnóstico de las cefaleas más frecuentes es sencillo, pero en muchos casos no se aborda a nivel de AP2. En cuarto lugar, en contra de la tendencia actual, la mayoría de los pacientes con cefalea no necesitan estudios complementarios y en concreto de neuroimagen. Su uso indiscriminado no solo no está indicado3,4, sino que da lugar al descubrimiento (frecuente) de incidentalomas, que complican la vida de pacientes a los que es difícil convencer que sus pequeños quistes aracnoideos o angiomas venosos (congénitos) o las hiperintensidades en la sustancia blanca de casi todos nuestros pacientes con migraña, por ejemplo, no son la causa o la consecuencia de sus cefaleas. Por último, esta revisión es pertinente porque los últimos años ha tenido lugar una revolución en el tratamiento de las cefaleas y, más específicamente, de las migrañas. Aunque, por motivos económicos, esta revolución se restringe a la Farmacia Hospitalaria y no se ha trasladado a AP, es necesario que el médico de AP conozca que existen opciones para pacientes que antes habíamos etiquetado de refractarios5.
Existen dos grandes tipos de cefaleas: las primarias, cuyo diagnóstico se basa en criterios clínicos, y las secundarias, en las que encontraremos una causa subyacente3. Para la mayoría de las cefaleas secundarias el diagnóstico será obvio, bien porque sabremos la causa (por ejemplo, en el seno de una gripe o tras un trauma craneal), bien porque tendrán clínica asociada evidente (por ejemplo, afasia o hemiparesia en aquellos pacientes con cefalea por ictus hemorrágico).
Lo habitual, casi la norma, en AP es atender a pacientes que nos consultan por cefalea aislada, sin otros síntomas sistémicos o neurológicos. ¿Cómo enfrentarnos a esos pacientes? Hay dos puntos fundamentales a tener en cuenta. El primero, que más del 90% tienen una cefalea primaria; esto es, no referirán síntomas focales, no tendrán hallazgos a la exploración, ni les encontraremos nada anormal por muchos estudios que hagamos. Al menos dos tercios de los pacientes que consultan por cefalea tienen una migraña, menos de un tercio una cefalea de tensión y menos del 5% una miscelánea de cefaleas primarias, que deberían ser manejadas en Neurología. El segundo punto fundamental es que, de los pocos pacientes con cefalea secundaria, muy pocos (menos del 1%) tendrán una cefalea secundaria «seria»; esto es, una cefalea que puede traer consecuencias relevantes2–4.
Por tanto, si lo pensamos por un momento, en cefaleas necesitaremos conocer bien la migraña (veremos que la cefalea tensional es una migraña en negativo), y dentro de las cefaleas secundarias, aquellos síntomas de alarma que nos tienen que alertar que podríamos estar ante una cefalea secundaria grave.
Síntomas/signos de alarma en cefaleasAunque, repetimos, serán muy pocos pacientes los que consulten por cefalea secundaria grave tenemos que tener siempre presentes los síntomas de alarma en cefaleas (tabla 1). Cualquier cefalea de inicio por encima de los 50 años nos obliga a descartar la arteritis de la temporal. La inexistencia de otros síntomas propios de esta entidad no descarta este diagnóstico, ya que la cefalea es el primer síntoma de la arteritis de la temporal en el 90% de los pacientes. Ya en AP deberíamos solicitar una velocidad de sedimentación urgente y si está elevada derivar al paciente y asegurarnos de comenzar el tratamiento esteroideo a la mayor brevedad. En todo caso, la cefalea de novo más frecuente en la tercera edad es la tensional, en relación con un síndrome ansioso-depresivo involutivo. Una cefalea de inicio brusco, sobre todo si está en relación con ejercicio, obliga a descartar hemorragia subaracnoidea. De nuevo, un porcentaje importante de pacientes con cefalea brusca tienen cefalea primaria de esfuerzo. Otro síntoma de alarma es la cefalea que va empeorando progresivamente, que obliga a descartar un proceso expansivo craneal. La mayoría de estos pacientes tienen una cefalea primaria, sobre todo migraña, que no ha recibido tratamiento preventivo y que ha desencadenado una cefalea por abuso de analgésicos. Algo similar ocurre si el paciente consulta por cefalea y fiebre. Hay que buscar signos de meningo-encefalitis, pero la mayoría de estos pacientes tendrán cefalea en el contexto de una infección sistémica, sin más. La cefalea desencadenada por la tos u otras maniobras de Valsava obliga a solicitar una RM para descartar un proceso expansivo en fosa posterior o un descenso amigdalar (malformación de Chiari), pero más de la mitad de estos casos tienen la denominada cefalea tusígena primaria, que cede con indometacina. La presencia de síntomas focales o papiledema, al igual que la cefalea progresiva, hace que tengamos que descartar un proceso ocupante de espacio craneal, pero muchos pacientes lo que cuentan es un aura de la migraña o, en el caso del papiledema, padecen un cuadro de hipertensión intracraneal primaria. Por último, ante una cefalea acompañada de enrojecimiento ocular hemos de descartar un glaucoma agudo, si bien muchos pacientes tendrán una cefalea trigémino-autonómica (de nuevo primaria), mayoritariamente cefalea en racimos.
Principales síntomas/signos de alarma en cefaleas y diagnósticos alternativos
| Síntoma/signo | Diagnóstico a descartar | Diagnóstico alternativo |
|---|---|---|
| Inicio >50 años | Arteritis temporal | Cefalea tensional |
| Inicio súbito | Hemorragia subaracnoidea | Cefalea en trueno primaria |
| Cefalea progresiva | Proceso expansivo intracraneal | Cefalea por abuso analgésico |
| Cefalea y fiebre | Meningoencefalitis | Infección sistémica tipo gripal |
| Cefalea con la tos | Malformación de Chiari tipo 1 | Cefalea tusígena primaria, benigna |
| Síntomas focales | Proceso expansivo | Aura migrañosa |
| Papiledema | Proceso expansivo intraneal | Hipertensión intracraneal primaria |
| Cefalea y ojo rojo | Glaucoma agudo | Cefalea trigémino-autonómica |
Clásicamente se han incluido dentro de los síntomas de alarma las cefaleas que no cedan con analgesia habitual y aquellas que despiertan durante el descanso nocturno, pero no deben ser considerados como síntomas de alarma salvo que se acompañen de uno de los anteriores. En la inmensa mayoría de las cefaleas que no ceden con analgesia habitual el problema es que los analgésicos son insuficientes (por ejemplo, analgésicos simples en lugar de triptanes en pacientes con migraña) y las cefaleas que despiertan por la noche son muy mayoritariamente secundarias a la deprivación analgésica (sobre todo opiáceos), accesos hipertensivos nocturnos en pacientes hipertensos que toman antihipertensivos al levantarse o cefaleas en racimos.
Todos los pacientes con estos síntomas de alarma deben ser estudiados con rapidez, pero (ver diagnósticos alternativos en tabla 1) muchos (a pesar de referir síntomas de alarma) tienen cefaleas primarias3,4. Los criterios de derivación por cefalea de AP a Neurología aparecen recogidos en la tabla 26.
Criterios de derivación de AP a Neurología
| - Sospecha clínica de cefalea secundaria- Presencia de signos anormales en la exploración neurológica- Cefaleas con dificultad diagnóstica y que no cumplen criterios de cefalea primaria- Cefalea que no mejora con, al menos, un intento de tratamiento preventivo- Migraña con aura atípica o prolongada- Migraña crónica- Cefalea con criterios de abuso analgésico- Neuralgias craneales- Cefalea trigémino-autonómica- Paciente con desconfianza manifiesta con el nivel de AP |
Fuente: Tomados de Gil Campoy et al.6, según consenso AP-Neurología.
Al menos dos tercios de los pacientes que consultan por cefalea tienen una migraña2. A pesar de su frecuencia y de la incapacidad que induce7, el diagnóstico de migraña sigue presentando problemas en AP. La mitad de los pacientes que consultan por migraña no reciben este diagnóstico2. Varias causas explican esta dificultad diagnóstica. En primer lugar, al no disponer de un biomarcador, el diagnóstico se basa en los criterios clínicos, que incluyen una duración de entre 4 y 72h, dos de los siguientes síntomas: calidad pulsátil, intensidad moderada-grave, localización hemicraneal e intolerancia al ejercicio, y uno de náuseas/vómitos o sono/fotofobia (tabla 3)8. El problema con estos criterios es que muchos profesionales piensan que han de cumplirse todos y no es así. Por ejemplo, una paciente con cefalea bilateral, opresiva, que le obligue a encamarse con la luz apagada y tenga náuseas, ya cumpliría criterios de migraña. No es necesario, por tanto, que la cefalea sea hemicraneal y pulsátil o siempre intensa. En segundo lugar, la migraña se diagnostica poco porque se piensa que la cefalea tensional es más frecuente. Esto, que es cierto en estudios poblacionales, no es en absoluto cierto en la consulta, donde ya hemos insistido que la migraña es mucho más frecuente que la cefalea tensional. Por tanto, cualquier cefalea que interfiera la vida diaria en una persona, sobre todo si es mujer, de menos de 50 años y cuya exploración no detecte focalidad neurológica ha de ser interpretada como una migraña mientras no se demuestre lo contario9.
Trucos para el diagnóstico diferencial de las principales cefaleas primarias
| Característica | Migraña | Cefalea tensional | Cefalea en racimos |
|---|---|---|---|
| Edad de inicio típica | <20 años | >30 años | 20-30 años |
| Sexo predominante | Mujeres | Mujeres | Varones |
| Duración de los episodios | 4-72h | Variable | 30-120min |
| Localización | Hemicraneal | Bilateral | Periocular, unilateral |
| Intensidad del dolor | Moderado-grave | Leve-moderado | Muy intenso |
| Calidad | Pulsátil | Opresivo | Excruciante |
| Síntomas asociados | Foto/sonofobia | No sono/fotofobia | Síntomas autonómicos |
| Clínica digestiva | Náuseas/vómitos | No | No |
| Ejercicio | Empeora | No empeora | Inquietud motora |
Más de dos tercios de los pacientes con migraña consultan por episodios de cefalea moderada-intensa y síntomas asociados típicos (sono/fotofobia, intolerancia al ejercicio o náuseas) de entre pocas horas y 3 días de duración. Es lo que conocemos como migraña sin aura. Hasta en el 30% de los pacientes con migraña en alguna ocasión su cefalea se ve precedida de un aura. Los trucos para el diagnóstico del aura son sencillos e incluyen: a) inicio progresivo, en minutos, a diferencia de los ictus transitorios que comienzan bruscamente; b) contienen síntomas positivos, visuales (>80% casos) como lucecitas, colores, o sensitivos, como pinchazos en mano-antebrazo y cara; c) duran entre minutos y una hora; y d) se siguen de cefalea de corte migrañoso. El aura es tan característico (migraña típica o clásica) que, en lugar de confundirnos con otros diagnósticos, nos permite confirmar el diagnóstico de migraña. Además de la migraña con y sin aura, actualmente consideramos como una variedad más la denominada migraña crónica: aquella migraña que acontece más de la mitad de los días del mes. A diferencia de la migraña con/sin aura «episódica», que debería ser manejada en AP, la migraña crónica sí requiere tratamiento en consultas especializadas4,5,8,10.
FisiopatologíaNo es nuestro objetivo revisar la fisiopatología de la migraña. Sin embargo, para entender los avances en su manejo sí deberíamos conocer unas nociones básicas de su fisiopatología. El dolor de la migraña se produce por la activación del denominado sistema trigémino-vascular, un circuito compuesto por el nervio trigémino y la porción parasimpática del nervio facial. La activación de este sistema libera neuropéptidos algógenos; el más importante el péptido en relación con el gen de la calcitonina (CGRP), capaces de dilatar e inflamar los vasos leptomeníngeos, lo que causa el dolor pulsátil. De ahí que los nuevos anti-CGRP sean unos excelentes fármacos sintomáticos y sobre todo preventivos para la migraña. Los triptanes, los fármacos de elección para el tratamiento sintomático de la migraña, actúan inhibiendo la vasodilatación e inflamación leptomeníngea agonizando dos receptores de la serotonina (5-HT1B/D), implicados decisivamente en el control de la actividad del sistema trigémino-vascular10,11.
TratamientoAdemás de las medidas generales, que incluyen llevar una vida de horarios reglados, una dieta sana y ejercicio físico regular, bien conocidas y aplicables a muchas enfermedades, el tratamiento de la migraña es, necesariamente, farmacológico (fig. 1)4,5,10.
Tratamiento sintomático
Todos los pacientes han de salir de la consulta con su tratamiento sintomático pautado porque es seguro que van a seguir teniendo crisis en el futuro. No debemos usar fármacos con alta capacidad de inducir cefalea de rebote y estos incluyen analgésicos combinados (con cafeína, barbitúricos, etc.), ergóticos y opiáceos. Su uso frecuente (a partir de 2 días a la semana 3 meses) se ha demostrado que es capaz de cronificar una migraña episódica y dificultar su tratamiento. Mientras que el uso de analgésicos combinados y los ergóticos se ha ido reduciendo, cada vez vemos más pacientes con uso diario de opiáceos por indicaciones en muchos casos discutibles. El uso de estos fármacos, por ejemplo, en pacientes con dolor de espalda o muscular sin base orgánica que tengan migraña conllevará un empeoramiento de sus cefaleas imposible de tratar si no se abandona esta dependencia. Los analgésicos simples, tipo paracetamol, tienen una eficacia muy limitada. Por tanto, ante cualquier paciente con migraña frecuente hemos de revisar el tratamiento analgésico, prestando especial atención a los opiáceos. Una buena pista clínica suele ser que al paciente le despierte el dolor por la noche (cuando se le acaba el efecto de los analgésicos).
El tratamiento sintomático de la migraña debe basarse en determinados antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y triptanes (fig. 1). Los AINE están indicados en pacientes con crisis moderadas. No todos son útiles; solo son eficaces aquellos con absorción (tmáx) rápida, que incluyen naproxeno sódico, ibuprofeno y dexketoprofeno. Por su alta eficacia, los triptanes son los fármacos de elección en el tratamiento sintomático de las crisis de migraña moderadas-graves y en aquellos pacientes que no responden a los AINE. Existen 6 triptanes disponibles. Sumatriptán, zolmitriptán y almotriptán tienen un buen balance eficacia/tolerabilidad; rizatriptán y eletriptán están indicados en pacientes que requieran un inicio de acción rápida, mientras que naratriptán tiene unas tasas de eficacia inferiores (tabla 4). En caso de no respuesta a un triptán se ha demostrado que se puede responder a otro triptán, porque son fármacos con farmacocinética y metabolismo muy diferente, se puede también asociar un AINE a un triptán, al tener mecanismos sinérgicos, o cambiar de vía de administración: zolmitriptán nasal, dexketoprofeno parenteral o sumatriptán subcutáneo. Están contraindicados, como los AINE en realidad, en pacientes con patología cardiovascular activa. En estos casos se podrían utilizar dos fármacos, un agonista 5-HT1F (lasmiditán) o un anti-CGRP (rimegepante), disponibles en nuestro país para aquellos pacientes con contraindicaciones o con fallo al menos a dos triptanes. Aunque no tienen contraindicaciones cardiovasculares, ninguno supera en eficacia a los triptanes. Mientras que rimegepante tiene un excelente perfil de efectos secundarios, la tolerabilidad del lasmiditán (somnolencia, mareo) obliga a no conducir durante 8 horas4,5,10,12.
Fármacos recomendados para el tratamiento de la migraña
| Compuesto | Formulación | Indicación | ||
|---|---|---|---|---|
| Sintomáticos | ||||
| Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) | ||||
| Ibuprofeno | Oral 400 y 600mg | Crisis moderadas | ||
| Dexketoprofeno | Oral 25mg | Crisis moderadas | ||
| Parenteral 50mg | Crisis de dolor grave y contraindicaciones a triptanes | |||
| Naproxeno sódico | Oral 550mg | Crisis moderadas | ||
| Agonistas 5-HT1B/D (triptanes) | ||||
| Sumatriptán | Oral 50mg | Paciente migrañoso estándar | ||
| Nasal 10mg | Niños y adolescentes | |||
| Nasal 20mg | Pacientes con vómitos | |||
| Subcutánea 6mg | Crisis con dolor grave resistentes a vía oral y nasal | |||
| Zolmitriptán | Oral 2,5 y 5mg | Paciente migrañoso estándar | ||
| Nasal 5mg | Crisis resistentes vía oral, pacientes con vómitos | |||
| Naratriptan | Oral 2,5mg | Crisis moderadas de larga duración | ||
| Rizatriptán | Oral 10mg | Crisis con dolor grave y de corta duración | ||
| Almotriptán | Oral 12,5mg | Paciente migrañoso estándar | ||
| Efectos adversos con otros triptanes | ||||
| Adolescentes | ||||
| Eletriptán | Oral 40mg | Crisis con dolor grave y de larga duración | ||
| Preventivos | ||||
| Betabloqueantes | Migraña sin aura | Mareo | Bradicardia | |
| Metoprolol | 100mg/24h | Migraña e hipertensión | Fatiga | Depresión |
| Propranolol | 20mg/8h | Migraña y temblor | Náuseas | Broncoconstricción |
| Hipotensión | Insomnio | |||
| Impotencia | Pesadillas | |||
| Frialdad distal | ||||
| Flunarizina | 5mg/24 h | Migraña con/sin aura | Somnolencia | Depresión |
| Adolescentes | Sobrepeso | Parkinsonismo | ||
| Pacientes delgados | Galactorrea | |||
| Topiramato | 100mg/24 h | Migraña con/sin aura | Parestesias | Glaucoma agudo |
| Migraña crónica | Bradipsiquia | Litiasis renal | ||
| Migraña y sobrepeso | Abdominalgia | Depresión | ||
| Pérdida de peso | ||||
| Amitriptilina | 25mg/24h | Migraña+cefalea tensional | Somnolencia | Retención urinaria |
| Migraña y depresión | Estreñimiento | Glaucoma | ||
| Migraña e insomnio | Palpitaciones | |||
| Sobrepeso | ||||
| Sequedad piel/mucosas | ||||
Fuente: Tomado de Pascual et al10.
Es el gran olvidado. El paciente que acude a consulta lo hace habitualmente porque la frecuencia de los episodios ha aumentado. Estudios recientes en nuestro país han reconfirmado que aproximadamente la mitad de los pacientes que consultan cumplen criterios de tratamiento preventivo, pero que solo en uno de cada 10 casos este tratamiento se inicia en AP2.
El tratamiento preventivo está indicado a partir de 4 crisis de migraña al mes. Ha de ser instaurado lentamente para garantizar su tolerabilidad y debe mantenerse durante al menos 6 meses. Hay que avisar al paciente que tarda en hacer efecto entre 4 y 6 semanas. Las opciones son múltiples y su aparente complejidad probablemente explique en parte su bajo uso. Aquí vamos a explicar las opciones de tratamiento preventivo que deberían utilizarse en el primer nivel asistencial (fig. 1). El tratamiento preventivo de elección en el paciente con migraña consiste en determinados betabloqueantes. Contra lo que algunos médicos piensan, en general se toleran perfectamente. El propranolol es el fármaco clásico y recomendado en todos los textos, pero tiene el problema de su corta vida media (si lo usamos deberíamos repartirlo en 3 dosis), por lo que recomendamos utilizar metoprolol, un betabloqueante con eficacia comprobada y que admite una única dosis diaria. Las dosis a usar de propranolol o metoprolol son de 1-2mg/kg peso/día, por lo que 100mg de metoprolol al día sería una dosis ideal. La principal contraindicación al uso de betabloqueantes es el asma. El siguiente fármaco en AP sería la flunarizina, a la dosis de 5mg en toma única nocturna. Es útil en pacientes con migraña con/sin aura, pacientes con cuadros de vértigo asociado a la migraña y adolescentes. Puede producir ligera somnolencia, aumento de apetito y, raramente, ideas depresivas, pero en general la dosis de 5mg a la cena se tolera bien. Por último, en pacientes con un componente tensional, con insomnio o cargas emocionales la amitriptilina, en dosis bajas (25mg a la cena), es una opción a tener en cuenta4,5,10.
En nuestra opinión, hasta aquí debería llegar el tratamiento preventivo en AP. El siguiente paso en el algoritmo de tratamiento es el topiramato, pero, al igual que no parece razonable enviar a un paciente a Neurología sin haber ensayado ningún tratamiento preventivo, pensamos que un paciente con migraña frecuente que no ha respondido a betabloqueantes y flunarizina debería ser evaluado por un especialista y más cuando el topiramato sí puede tener efectos secundarios preocupantes, tales como glaucoma o depresión (agudos), enlentecimiento mental o litiasis renal (tabla 4). Si no hay respuesta al topiramato, en general están indicadas la administración de Botox y los modernos anti-CGRP (anticuerpos monoclonales parenterales y gepantes orales)4,5,10. Los anti-CGRP son los primeros fármacos preventivos específicos para la migraña y han revolucionado el tratamiento preventivo de pacientes refractarios, por su elevada eficacia y su excelente tolerabilidad. Dado que solo están autorizados para pacientes con más de 8 crisis de migraña al mes con fallo a 3 preventivos orales en caso de migraña episódica de alta frecuencia y 2 preventivos orales y Botox y caso de migraña crónica en Farmacia Hospitalaria no serán revisados aquí, pero los médicos de AP tenemos que tener en cuenta que hoy en día disponemos de opciones muy útiles para pacientes que habían sido refractarios a los tratamientos clásicos12.
Cefalea tensionalAunque es la cefalea más prevalente, pocos pacientes consultan por cefalea tensional al no ser un cuadro que interfiera la vida. Es un cuadro típico de mujeres mayores de 30 años que sufren ansiedad-depresión. La cefalea tensional es leve-moderada, bilateral, opresiva (no pulsátil) y no se acompaña de foto/sonofobia, náuseas, ni de intolerancia al ejercicio (tabla 3).
Al ser un dolor no invalidante el tratamiento sintomático debe llevarse a cabo con paracetamol y, en caso de necesidad, con los AINE que hemos comentado para la migraña. El tratamiento preventivo de elección, indicado en este caso si hay dolor más de 8 días al mes, es sin duda la amitriptilina a dosis bajas (25mg a la cena), que también debemos mantener un mínimo recomendado de 6 meses4,10.
Cefalea en racimosLas cefaleas trigémino-autonómicas cursan con dolor periocular, estrictamente unilateral, y síntomas autonómicos locales: lagrimeo, inyección conjuntival, rinorrea, ptosis y miosis8. Vamos a comentar aquí sucintamente solo la cefalea en racimos porque es la más frecuente de todas las cefaleas trigémino-autonómicas y la más invalidante y debería ser conocida por cualquier profesional de AP: sabemos que, de media, hay una cefalea en racimos en cada cupo de AP. Por desgracia su diagnóstico se difiere una media de 7 años en España porque estos pacientes se diagnostican de migraña, sinusitis, problemas dentarios, etc. A diferencia del resto de las cefaleas primarias comentadas, la cefalea en racimos es típica de varones jóvenes y cursa con varios episodios al día, casi siempre por la noche, de aproximadamente una hora de duración de intensísimo dolor periocular con los síntomas autonómicos ya comentados. Los dolores vienen en «racimos» de varios meses de duración cada 2-3 años de media (tabla 3)13.
Es obligación del profesional de AP identificar este cuadro por la invalidez que induce. Los únicos tratamientos sintomáticos eficaces son el sumatriptán subcutáneo, el zolmitriptán intranasal y/o el oxígeno domiciliario a alta concentración. Al inicio del racimo hemos de dar un ciclo descendente de prednisona oral (comenzando por 90mg al desayuno con protector gástrico) para cortar el racimo, junto con verapamilo (al menos 240mg al día) como tratamiento preventivo. Si no hubiera respuesta la siguiente opción es el litio4,10.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con el contenido de este manuscrito.
