Mejorar el manejo de la esteatosis hepática metabólica (EHMet) en Atención Primaria requiere un buen conocimiento de la enfermedad. Este estudio evaluó el conocimiento de los biomarcadores y comorbilidades asociadas a la enfermedad entre los médicos de Atención Primaria (MAP), los recursos disponibles para el diagnóstico y la relación con los hepatólogos.
Material y métodosEstudio transversal basado en una encuesta anónima enviada por correo electrónico y dirigida a MAP con actividad asistencial en el momento de su distribución. Se excluyeron los profesionales jubilados. El formulario incluía 29 preguntas agrupadas en 3 bloques: 1) características sociodemográficas; 2) grado de conocimiento y manejo de la EHMet, y 3) relación con el servicio de digestivo.
ResultadosSe recibieron 362 respuestas (10,23% de participación). El 64,2% eran mujeres y el grupo más participativo fue el de 50-59 años (29,4%). Cantabria, Cataluña, Andalucía, Castilla-León y Madrid fueron las comunidades con mayor respuesta. El 81,5% de los MAP no dispone de protocolo para el diagnóstico y manejo y, aunque 2tercios conocen el marcador Fib-4, solo la mitad lo usa. Disponer de protocolos aumenta el uso del Fib-4 (OR 4,41; IC del 95%, 1,68-11,53). Un 81,5% valora la presencia de comorbilidades extrahepáticas y el 92% busca activamente factores de riesgo cardiovascular. El 58,7% considera útil la elastografía, pero solo el 11% tiene acceso a ella. El 72% no tiene relación con el especialista, aunque el 60% cuenta con Unidad de Hepatología de referencia.
ConclusionesEs necesario mejorar el conocimiento de la EHMet, fortalecer la relación entre niveles asistenciales y establecer protocolos de manejo consensuados.
Improving the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD) in Primary Care requires a good knowledge of the disease. This study evaluated the knowledge of biomarkers and comorbidities associated with the disease among Primary Care Physicians (PCPs), the resources available for diagnosis, and the relationship with hepatologists.
Materials and methodsCross-sectional study based on an anonymous email survey sent to PCPs actively practicing at the time of distribution. Retired professionals were excluded. The survey comprised 29 questions grouped into 3sections: 1. Sociodemographic characteristics, 2. Relationship with the gastroenterology department, 3. Diagnosis and management of MAFLD.
ResultsA total of 362 responses were received (10.23% participation). Of the respondents, 64.2% were women, and the most participative age group was 50-59 (29.4%). Cantabria, Catalonia, Andalusia, Castilla-León and Madrid were the regions with the highest response rates. 81.5% of PCPs did not have protocols for diagnosis and management, and while two-thirds were familiar with the Fib-4 marker, only half used it. Having protocols increased the use of Fib-4 (OR 4.41; 95%CI 1.68-11.53). A total of 81.5% recognized the importance of extrahepatic comorbidities, and 92% actively screened for cardiovascular risk factors. Elastography was considered useful by 58.7%, but only 11% had access to it. 72% of PCPs had no relationship with specialists, although 60% had access to a Hepatology Unit.
ConclusionsIt is necessary to improve knowledge of MAFLD, strengthen collaboration between care levels, and establish standardized management protocols.
La cirrosis hepática es la evolución final de la mayoría de las enfermedades crónicas del hígado. Se asocia a una alta morbimortalidad, representa el 2,4% de las muertes anuales en todo el mundo y constituye un problema sanitario que genera un alto coste en los sistemas de salud, tanto económicos como en carga de enfermedad1. Cabe destacar que la cirrosis es la segunda causa de años de vida perdidos en Europa2. Actualmente, la enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) o esteatosis hepática metabólica (EHMet) según la nueva nomenclatura3 es la hepatopatía crónica más prevalente en todo el mundo, afecta entre el 25 y 30% de la población y se prevé que continúe aumentando junto al aumento progresivo de obesidad y diabetes tipo 22,4.
Esta enfermedad abarca un amplio espectro de lesiones histológicas que van desde la simple esteatosis hasta la fibrosis hepática, la cual determina el pronóstico. En sujetos con enfermedad hepática crónica, la fibrosis es un factor de mal pronóstico para el desarrollo de cirrosis y sus complicaciones1,5.
La creciente relevancia de la EHMet no solo radica en su progresión a enfermedad terminal, sino también en su relación con enfermedades cardiovasculares y cáncer, principales causas de muerte en estos pacientes. Es clínicamente silenciosa hasta fases avanzadas, con múltiples factores que influyen en su etiología y curso. La búsqueda de métodos diagnósticos no invasivos, la coexistencia con comorbilidades como diabetes y síndrome metabólico, y la falta de tratamiento específico han impulsado un enfoque multidisciplinar en su manejo.
La importante carga mundial de esta enfermedad y su tendencia al alza han despertado el interés por la detección precoz en el entorno de Atención Primaria (AP). Las principales guías de práctica clínica no recomiendan un cribado a nivel generalizado6, pero sí en poblaciones de riesgo7 y la AP es un entorno adecuado para este fin. Sin embargo, esto requiere que los profesionales tengan un buen conocimiento de la enfermedad en cuanto a diagnóstico, evolución, factores asociados y complicaciones potenciales. Se cree que la falta de conocimiento sobre la enfermedad en AP contribuye a la baja concienciación de los médicos de familia8,9. No existe en nuestro país ningún estudio sobre el grado de conocimiento que tienen los médicos de AP (MAP) sobre la EHMet, ni las necesidades clínicas o formativas relacionadas.
El objetivo principal de este trabajo fue evaluar el grado de conocimiento de los marcadores serológicos de esteatosis y fibrosis hepáticas y las comorbilidades asociadas a la EHMet entre los MAP. Como objetivos secundarios se quiso valorar: 1) los recursos disponibles en AP para el diagnóstico precoz, y 2) la relación con los especialistas (hepatólogos) de referencia.
Los datos se obtuvieron previo a la implementación de la nueva nomenclatura de EHMet, por lo que la terminología empleada para realizar este estudio fue NAFLD, acrónimo inglés de la EHGNA.
MetodologíaSe diseñó un estudio transversal en el que mediante una encuesta anónima dirigida a los MAP se preguntaba acerca de los conocimientos sobre la EHGNA y la relación entre niveles asistenciales. Utilizamos para la nomenclatura de la enfermedad la vigente en las fechas en las que se difundió la encuesta en su acrónimo en inglés, NAFLD. Los criterios de inclusión fueron MAP en activo dedicados a la actividad asistencial en el momento de realizar la encuesta. Se excluyó a aquellos profesionales jubilados.
La encuesta fue diseñada por miembros del Grupo de Trabajo de Digestivo de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y revisada por un hepatólogo, miembro de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD), todos ellos expertos en EHMet. La recopilación de datos se realizó a través de Google Forms siguiendo un cuestionario cerrado y estructurado.
La encuesta se dividió en 3 bloques con un total de 29 preguntas: 1) características sociodemográficas y sociales (sexo, edad, años de ejercicio profesional, centro de trabajo y comunidad autónoma del mismo); 2) grado de conocimiento y manejo de los pacientes con NAFLD: a) conocimiento y uso de los biomarcadores de esteatosis (Fatty Liver Index [FLI]) y fibrosis (Fibrosis-4 score [FIB-4], NAFLD Fibrosis Score [NFS]), b) valoración de las comorbilidades extrahepáticas, abordaje y tratamiento de las comorbilidades; c) recursos disponibles como la ecografía y elastografía hepática y la existencia de protocolos interdisciplinares; 3) relación e interacción con el servicio de Digestivo: opinión sobre la relación con el servicio de Gastroenterología de referencia, tipo de relación con dicho servicio, actividades formativas, existencia de Unidad de Hepatología de referencia. La encuesta se encuentra anexada en el material suplementario, anexo (apéndice A).
El grado de conocimiento, objetivo principal del estudio, se evaluó mediante las preguntas 10 a 15 (conocimiento de los marcadores) y las preguntas 20 a 26 (conocimiento de las comorbilidades y el tratamiento) de la encuesta. Por otro lado, los recursos disponibles, que constituyen el objetivo secundario, fueron valorados mediante las preguntas 16, 18 y 27. Las preguntas 6 a 9 evaluaron la interacción con los especialistas (apéndice A, anexo).
El cuestionario se difundió por correo electrónico entre los socios de SEMERGEN suscritos a la Newsletter de la Sociedad. Además, los miembros del Grupo de Trabajo de Digestivo la hicieron extensiva en sus centros de trabajo y entorno profesional, realizando así una estrategia de trasmisión en tela de araña.
El número total de socios en la SEMERGEN es de aproximadamente 12.000, de los que unos 8.457 están inscritos en la Newsletter. Una muestra aleatoria de 369 individuos es suficiente para estimar, con un nivel de confianza del 95% y una precisión de ± 5 unidades porcentuales, un porcentaje poblacional que prevé que sea alrededor de 50%. Se ha estimado una tasa de pérdidas de seguimiento del 0%. Se ha utilizado la aproximación de POISSON.
El período de recogida de datos fue de 5 meses. Se inició el 13 de julio de 2023, con 2recordatorios el 14 y 30 de agosto, prolongándose hasta noviembre del mismo año, con el fin de que el período vacacional interfiriera el mínimo posible en la participación por parte de los profesionales y minimizando las posibles pérdidas de respuesta durante este período.
El análisis estadístico de los datos se efectuó mediante el programa estadístico Jamovi versión 2.4.13. Se realizó un análisis descriptivo de los datos. Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias y porcentajes. Para las comparaciones bivariantes se utilizó la prueba de chi cuadrado (categóricas). En el análisis multivariante para relacionar variables dependientes dicotómica se utilizó regresión logística ajustando el modelo por sus potenciales factores confusores. Se obtuvieron odds ratio (OR) e intervalos de confianza del 95% (IC del 95%).
ResultadosDe los 8.457 socios inscritos a la Newsletter y a los que se les envió la encuesta abrieron el correo electrónico 3.540 socios (41,85%). Finalmente, el número de respuestas recibidas fue de 362, lo que supone una participación del 4,28% sobre el número total de formularios enviados y del 10,23% sobre el total de correos abiertos.
Características sociodemográficas y profesionalesEl 64,2% de las participantes (230) eran mujeres. Por categoría de edad, el grupo entre 50 y 59 años fue el que más participó (29,4%), mientras los menores de 30 años fueron los menos participativos. Asimismo, más de la mitad de los participantes tenían más de 20 años de actividad profesional (fig. 1).
El 74% de los encuestados trabajan en un centro de salud y el 10,8% en un entorno rural. El 15,2% restante lo hace en el entorno hospitalario, urgencias no hospitalarias o mutua privada.
Se observó una gran variabilidad en cuanto a la participación por CC AA. Las más participativas fueron Cantabria (61%), Cataluña, Andalucía, Castilla-León y Madrid (anexo, apéndice B, fig. B.1).
Grado de conocimiento y manejo de los pacientes con NAFLDEn la figura 2 se muestra los conocimientos sobre los marcadores no invasivos. El más conocido es el índice FIB-4 (2/3 de los encuestados) como marcador sérico de fibrosis, seguido del NFS y FLI (índice validado para el diagnóstico de esteatosis), aunque solo los utilizan la mitad. Además, entre los conocedores de los marcadores se observó que la mayoría no tenían una relación con los hepatólogos de referencia ni protocolo para el manejo de la enfermedad (tabla 1, bloque A).
Conocimientos sobre los marcadores y relación con los hepatólogos/digestólogos
| Bloque A. Relación con los hepatólogos entre los encuestados que conocen los marcadores | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ¿Dispones de algún protocolo para el manejo del paciente con NAFLD? | ¿Tienes algún tipo de relación con hepatólogos en tu medio laboral? | ||||||
| No, n (%) | Sí, n (%) | Total, n (%) | No, n (%) | Sí, n (%) | Total | ||
| Conoce el Índice FIB-4 | p <0,001 | 167 (73,9) | 59 (26,1) | 226 (63,15) | 153 (67,1) | 75 (32,9) | 226 (63,15) |
| Conoce el Índice NFS | p <0,001 | 71 (65,74) | 37 (34,25) | 108 (30,3) | 58 (53,21) | 50 (46,79) | 108 (30,3) |
| Conoce el Índice FLI | p <0,001 | 41 (54,66) | 34 (45,33) | 75 (21,2) | 37 (49,33) | 38 (50,67) | 75 (21,2) |
| Bloque B. Conocimientos sobre el marcador Fib-4. Modelo multivariante | ||||
|---|---|---|---|---|
| IC del 95% | ||||
| OR | Inferior | Superior | p | |
| Relación con hepatólogos/digestólogos referentes | ||||
| Con algún representante por servicio | 1,071 | 0,3344 | 3,433 | 0,908 |
| Correo electrónico | 1,343 | 0,4772 | 3,781 | 0,576 |
| Reuniones presenciales | 3,038 | 0,3325 | 27,758 | 0,325 |
| Reuniones telemáticas | 0,264 | 0,0474 | 1,468 | 0,128 |
| Llamadas telefónicas | 2,235 | 0,8463 | 5,902 | 0,105 |
| Unidad de Hepatología en el hospital de referencia | 1,307 | 0,6628 | 2,577 | 0,440 |
| Indicaciones por parte del hepatólogo referente | 1,036 | 0,4652 | 2,309 | 0,930 |
| Disponibilidad de protocolo diagnóstico o manejo | 4,413 | 1,6881 | 11,534 | 0,002 |
Dado que Fib-4 era el marcador más conocido. se realizó un análisis de regresión logística sobre el conocimiento de este como variable dependiente, ajustado por factores como años de actividad y comunidad autónoma. La disponibilidad de protocolos de diagnóstico y manejo se asoció significativamente con mayor conocimiento del Fib-4 (OR 4,41). Las reuniones con hepatólogos también mostraron una asociación positiva, pero no significativa. No se encontró una relación estadísticamente significativa entre contar con una unidad de hepatología de referencia y mayor conocimiento (tabla 1, bloque B).
Los conocimientos sobre comorbilidades extrahepáticas asociadas se muestran en la figura 3. Más del 80% manifestó que valoraban su presencia, realizaban búsqueda activa sobre factores de riesgo cardiovascular (obesidad, hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus, síndrome metabólico) y conocían las medidas generales (dietéticas y de actividad física) que deben recomendar a los pacientes afectados de NAFLD.
Finalmente, en la figura 4 se muestran la disponibilidad de recursos y su uso por parte de los encuestados. Se debe destacar que solo el 11% tiene acceso a la realización de elastografía hepática, aunque más de la mitad de los profesionales consideran útil poder disponer de ella.
Relación e interacción con el servicio de Digestivo
El 72% (260) de los encuestados manifiestan no tener ningún tipo de relación/interacción con el servicio de Digestivo de referencia. Entre los que «sí tienen relación/interacción» (100), el 60% la describen como buena y solo el 9% como mala o neutra (fig. 5). En la tabla B.1 del anexo se puede observar el tipo de relación entre AP y Digestivo en las CC AA más participativas en la encuesta (Andalucía, Cantabria, Castilla León, Cataluña y Madrid).
Relación de Atención Primaria con el Servicio de Digestivo/Hepatología. El rosco superior de la figura muestra la percepción subjetiva de los participantes en cuanto al tipo de relación establecida con el servicio de referencia. En la parte inferior de la figura se muestra la relación objetiva declarada por los participantes en cuanto al manejo de la enfermedad.
Por último, casi el 60% del total de participantes referían tener una Unidad de Hepatología de referencia, aunque la gran mayoría no dispone de ningún tipo de protocolo de manejo de los pacientes con NAFLD, ni reciben indicaciones por parte del servicio especializado (fig. 5).
DiscusiónLa EHMet es la enfermedad hepática más frecuente a nivel mundial, con una prevalencia aproximada del 25% en Europa2. Es una enfermedad silente en sus primeras etapas, asociada a múltiples comorbilidades, lo que hace fundamental su diagnóstico temprano. En este contexto, la AP se posiciona como el lugar ideal para su detección y manejo inicial.
Nuestro estudio ha tenido como objetivo profundizar en el conocimiento de la EHMet entre los médicos de familia. Es el primer estudio de estas características en nuestro país, centrado en MAP, y destaca que, si bien los conocimientos sobre los marcadores de progresión de la EHMet son aceptables, aún pueden mejorarse. Además, se observó un buen manejo de las complicaciones extrahepáticas de la enfermedad.
Sin embargo, hemos identificado una deficiente coordinación con los especialistas, así como la falta de protocolos claros para el diagnóstico y seguimiento, lo que podría explicar algunas de las deficiencias en el manejo de la EHMet desde la AP. Estos hallazgos coinciden con otros estudios que concluyen que los MAP podrían beneficiarse de una mayor sensibilización sobre la enfermedad, así como de directrices más claras para su diagnóstico y tratamiento8,9.
Entre los diferentes marcadores serológicos no invasivos para el diagnóstico de fibrosis hepática, los más utilizados por su facilidad de aplicación y disponibilidad son el Fib-410 y el NFS11. El conocimiento del Fib-4 entre los encuestados es aceptable, alcanzando el 63%, aunque solo la mitad de los profesionales lo emplean en sus consultas. Este porcentaje disminuye en el caso de otros índices, como el NFS y el índice de esteatosis FLI12.
Nuestros datos superan ligeramente los del estudio de Younossi et al.7, en el que solo el 50% de los médicos generales indicaron estar familiarizados con algún índice de fibrosis y, al igual que en nuestro estudio, solo la mitad los utilizaban. Creemos que esta falta de uso de los marcadores podría deberse a la escasa relación entre los MAP y los hepatólogos, con quienes comparten el manejo de estos pacientes (el 72% de los encuestados afirmó no tener relación) y a la ausencia de protocolos. De hecho, en el análisis multivariante, disponer protocolo de diagnóstico y manejo se asoció a un mayor conocimiento del marcador de manera significativa e independientemente de la comunidad autónoma, los años de experiencia o la existencia de una Unidad de Hepatología. En cuanto a la relación con hepatólogos, solo las reuniones presenciales o telefónicas se relacionaron positivamente con un mayor conocimiento del Fib-4, lo que sugiere que no todos los tipos de interacción interprofesional son igual de efectivos para motivar un cambio en la práctica clínica en los MAP.
Dado lo expuesto, se debería crear estrategias que mejoren la formación de nuestros profesionales, como sugieren otros estudios publicados9. Una de ellas podría ser la creación de protocolos consensuados de diagnóstico y manejo entre los diferentes niveles asistenciales6,9. Realizarlo desde las sociedades científicas puede ser el punto de partida para posteriormente exportarlo a nuestras Consejerías de Salud.
Los profesionales encuestados parecen estar más familiarizados con las comorbilidades extrahepáticas asociadas a la EHMet. Más del 80% reconoce y sabe cómo tratar estas complicaciones. Este dato coincide con un estudio reciente en EE. UU., que reveló que los pacientes con EHMet eran derivados a los médicos de familia para ajustes en el estilo de vida o tratamiento de comorbilidades, lo que demuestra un buen manejo de la enfermedad por parte de estos profesionales8. La disfunción metabólica subyacente representa un desafío sanitario, económico y social que constituye una amenaza para la salud pública y requiere políticas globales de abordaje13.
En nuestro estudio, el acceso a la ecografía desde la AP (58%) es inferior al observado en el estudio de Younossi et al. (80,9%)7, dato que nuestros servicios de Salud deben conocer para mejorarlos. Es una técnica con una sensibilidad limitada para detectar fibrosis significativa o cirrosis (< 50%)14,15, solo detecta infiltración grasa si esta es superior a un 20%16 y es dependiente del explorador17. Aunque es útil, no imprescindible para el diagnóstico de la EHMet sin cirrosis18. Aun así, sigue siendo beneficiosa para descartar lesiones focales en personas con alteraciones analíticas o hepatomegalia y es una técnica accesible y segura que debe facilitarse en AP.
Otra herramienta útil para el diagnóstico de fibrosis hepática es la elastografía. Aunque más del 50% de los encuestados la consideran necesaria, solo el 11% tiene acceso a ella, cifra que asciende al 20% en el estudio de Younossi et al.7. La elastografía, al igual que la ecografía, es una técnica no invasiva que permite medir el grado de esteatosis y fibrosis19, siendo especialmente útil cuando se combina con la ecografía para detectar lesiones ocupantes de espacio.
La principal fortaleza de nuestro estudio radica en su enfoque en la AP del Sistema Nacional de Salud en España, que es accesible y especializada. Esto permite un abordaje integral de enfermedades prevalentes como la EHMet, sus comorbilidades extrahepáticas y los factores de riesgo cardiovascular asociados8 (obesidad, hipertensión, dislipidemia, diabetes, síndrome metabólico). Un análisis como el nuestro puede sentar las bases para desarrollar directrices claras y consensuadas que permitan a la AP un manejo integral de esta enfermedad, facilitando cambios en el estilo de vida y un seguimiento continuo que sería más difícil desde la consulta hospitalaria.
Debemos señalar la baja tasa de participación en la encuesta, con un 4,28% del total de formularios enviados y un 10,23% de los correos abiertos. Para futuros estudios, podría considerarse el uso de incentivos o la difusión a través de otros medios, como llamadas telefónicas, WhatsApp, redes sociales, flyers, códigos QR o correo postal. En nuestro trabajo, la mayor tasa de respuesta provino de los profesionales de mayor edad y más años de actividad profesional, mientras que en el estudio de Younossi et al.7, los profesionales más jóvenes fueron quienes respondieron más. Un aspecto diferencial importante con el estudio antes mencionado es que el 67% de los profesionales que participaron desarrollan su actividad en el ámbito hospitalario, mientras que, en nuestro entorno, el 70% trabaja en centros de salud.
Por otro lado, varios estudios han informado de la baja concienciación y percepción de riesgo de la EHMet por parte de algunos MAP20, lo que podría explicar por qué no la perciben como una prioridad clínica21. Este mismo factor también podría haber influido en la baja participación de los profesionales en nuestro estudio.
Este estudio, dirigido a MAP, socios de SEMERGEN, tiene algunas limitaciones. En primer lugar, algunos encuestados pertenecen al grupo de trabajo de Digestivo de la Sociedad, lo que podría introducir un sesgo de selección, ya que estos profesionales están más sensibilizados con la patología. Sin embargo, se implementó una estrategia de difusión en «tela de araña» para minimizar este sesgo. En segundo lugar, la baja tasa de respuesta en algunas comunidades autónomas limita la extrapolación de los resultados, por lo que se excluyeron algunas regiones en determinados análisis, en particular aquellos referidos a los bloques 2 y 3. Tercero, el bajo uso del correo electrónico como principal vía de difusión a través de newsletters induce un sesgo que dificulta la generalización de los resultados, aunque la muestra representa de manera homogénea a los médicos de familia en España. Por último, existe variabilidad en la interpretación de las preguntas y una posible sobrestimación del conocimiento por parte de los participantes.
Finalmente, aunque desde la realización de este estudio hasta la obtención de resultados se ha aceptado a nivel mundial un cambio en la nomenclatura de la enfermedad, esto no invalida los resultados obtenidos22. Nuestras conclusiones permanecen vigentes, independientemente del cambio de terminología.
ConclusiónEl conocimiento de los biomarcadores de EHMet entre los MAP es variable. El marcador serológico más conocido es el Fib-4, aunque solo lo utilizan la mitad. En contraste, el conocimiento y el manejo de las comorbilidades extrahepáticas es adecuado. Existen una importante falta de recursos para el diagnóstico de la enfermedad y de contacto con los especialistas de referencia. Es fundamental mejorar la formación de los MAP y establecer protocolos de actuación. Para ello, se necesitan futuras investigaciones que evalúen estrategias formativas y de interrelación entre los distintos niveles asistenciales.
Declaración sobre el uso de la IA generativa y de las tecnologías asistidas por la IA en el proceso de redacciónLos autores declaran que no se ha usado herramientas de IA generativa ni tecnologías asistidas por la IA en el proceso de redacción de este artículo.
FinanciaciónNo se recibió financiación específica para esta publicación.
La elaboración de la encuesta pertenece a un proyecto financiado por Pfizer.
Consideraciones éticasEste estudio se realizó en plena conformidad con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki, referente a la investigación médica en seres humanos, en su última versión, y de acuerdo con la normativa aplicable sobre Buenas Prácticas Clínicas.
Conflicto de interesesLos investigadores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Agradecemos a los compañeros que han colaborado cumplimentando la encuesta en que se basa la realización de este artículo, a la secretaría de SEMERGEN por la difusión de la encuesta mediante newsletter a través de correo electrónico.
