Determinar la sensibilidad diagnóstica de la ecografía abdominal en el estudio etiológico de la enfermedad tromboembólica venosa idiopática (ETEVi) para el diagnóstico de neoplasias malignas ocultas como potencial causa subyacente de la ETEVi.
Calcular la sensibilidad y la especificidad de esta prueba en varios subgrupos de pacientes, para intentar detectar potenciales beneficiarios en los que la ecografía pueda tener mayor rentabilidad diagnóstica.
Análisis descriptivo del uso de la ecografía en estos pacientes y evaluación de su impacto en el manejo de los mismos.
Material y métodosSe realizó en nuestro centro una búsqueda retrospectiva de todos los pacientes con al menos un episodio de ETEVi (diagnosticado mediante ecografía-Doppler, angiografía-TC o gammagrafía de ventilación/perfusión) entre los años 2011-2014, ambos incluidos, y a los cuales se les realizó una ecografía abdominal como parte del estudio etiológico para cribado de malignidad oculta. Como referencia se estableció el seguimiento del paciente durante dos años siguientes al evento tromboembólico.
ResultadosSe obtuvieron 209 pacientes, de 280 iniciales, tras aplicar los criterios de exclusión e inclusión. La ecografía abdominal fue diagnóstica para malignidad en un 3,3% (n=7), mientras que en el seguimiento durante dos años se detectó cáncer en un 7,6% (n=16). La sensibilidad y la especificidad fueron de 43,75 y 99,48%, respectivamente. No se detectaron diferencias significativas en los distintos subgrupos. Sin embargo, 28 pacientes (13,4%) fueron diagnosticados de otras causas de ETEV durante su estudio etiológico, predominantemente estados de hipercoagulabilidad.
ConclusionesLa ecografía abdominal como método de cribado de malignidad en pacientes con ETEVi es una prueba muy específica pero poco sensible, lo que cuestiona su uso de forma rutinaria. Es necesario identificar subgrupos seleccionados de pacientes que pudieran beneficiarse de esta prueba.
To determine the sensibility of abdominal ultrasound (US) in the screening of occult cancer in patients with idiopathic venous thromboembolism (iVTE).
To evaluate its sensitivity and specificity in different subgroups of patients with iVTE, in order to detect potential beneficiaries in whom the abdominal US screening may have greater diagnostic benefit.
Descriptive analysis of the use of abdominal US in these patients, and evaluation of its impact on their management.
Material and methodsWe retrospectively searched all patients with confirmed iVTE (by Doppler-US, by CT angiography or V/Q scintigraphy) between 2011-2014, which had been performed an abdominal US for screening of occult malignancy as part as their aetiology study of VTE. As reference we set a follow-up period of 2years.
Results280 patients were found, and 209 were included after inclusion and exclusion criteria were applied. Abdominal US was positive for malignancy in 7 patients (3.3%). The sensitivity and specificity for cancer detection were 43.75% and 99.48%, respectively. Cancer was found in 16 patients in the 2-year follow-up (7.6%). No significant differences were found in the different subgroups of patients. Nevertheless, 28 patients (13.4%) were diagnosed of other cause of VTE during aetiology study, mainly hypercoagulability disorders.
ConclusionsAbdominal US for screening of occult malignancy in patients with iVTE is a very specific test but has low sensitivity, which compromises its utility as a routine screening test in these patients. Its use could be optimised by performing it only in selected subgroups of patients that need to be established in future research.
La ecografía de abdomen es una prueba diagnóstica que se solicita en algunos centros de nuestro entorno como parte del estudio etiológico de pacientes con enfermedad tromboembólica venosa idiopática (ETEVi). El objetivo de la ecografía es principalmente detectar una enfermedad maligna subyacente como causa de la ETEVi, pues las neoplasias malignas están descritas como una causa de la misma1-3. Se pretende de esta forma detectar procesos malignos en estadios iniciales y potencialmente curables para disminuir de esta forma la morbilidad y la mortalidad asociadas. Se han descrito incrementos en la incidencia de neoplasias ocultas en pacientes con ETEVi respecto a la población general y una tasa de incidencia de neoplasia oculta de alrededor del 4 al 9% de los pacientes con ETEVi durante el primer año tras el evento trombótico. El mayor riesgo de aparición de una neoplasia maligna oculta en los pacientes con ETEVi ocurre durante el año siguiente al diagnóstico de la ETEV y decae posteriormente4-6.
Existe gran heterogeneidad y escaso consenso respecto al estudio etiológico que se debe realizar en los pacientes con ETEVi, incluyendo las pruebas de imagen más adecuadas7-9. Múltiples trabajos han evidenciado la utilidad limitada de estudios extensos rutinarios con tomografía computarizada (TC) o TC y tomografía por emisión de positrones (PET-TC) en el cribado de neoplasias ocultas en pacientes con ETEVi, debido a su escasa rentabilidad diagnóstica, limitado beneficio clínico, coste, y la radiación ionizante que comportan7,9-20, y así lo apoyan también las guías actuales del National Institute for Clinical Excellence (NICE) y de la International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH)17,21. La ecografía abdominal ha sido poco evaluada específicamente como prueba de imagen de cribado de neoplasia maligna en la ETEVi, aunque hay trabajos que también cuestionan su rentabilidad diagnóstica22-25. A pesar de ello, la realización de una ecografía abdominal en el estudio de la ETEVi continúa siendo relativamente frecuente en algunos medios hospitalarios y apoyada por varios autores26-29.
Si bien la ecografía abdominal es una prueba relativamente barata, accesible y que no utiliza radiaciones ionizantes, tiene importantes limitaciones para el estudio de neoplasias ocultas, tales como la valoración del retroperitoneo y del tracto gastrointestinal, la obvia ausencia de valoración de localizaciones extraabdominales, y su mayor dependencia de la pericia y de la experiencia del operador. Algunas de las principales neoplasias malignas asociadas a ETEV son hematológicas, de ovario, colorrectales, de mama, de páncreas, de hígado, de riñón o de pulmón30,31, pero solo en el cribado de neoplasias de hígado y de riñón, y en menor medida de páncreas y de ovario, la ecografía abdominal podría tener un rendimiento diagnóstico aceptable. Además, es más probable que esta prueba de imagen detecte aquellos casos en estadios más avanzados cuyo diagnóstico podría no cambiar de forma determinante la morbilidad ni la mortalidad ni el manejo del paciente.
Dado que la realización de cualquier prueba médica en un paciente debe estar siempre indicada y justificada de acuerdo a la evidencia científica existente, con el objetivo de causar las menores molestias posibles y obtener el mayor rendimiento diagnóstico, creemos interesante estimar el verdadero rendimiento diagnóstico de la ecografía abdominal en el cribado de neoplasias malignas en pacientes con ETEVi, con el objetivo de optimizar su realización y ajustarla a aquellos casos en los que pueda ser más útil.
El principal objetivo de este estudio es determinar la utilidad diagnóstica de la ecografía abdominal en el estudio etiológico de la ETEVi, evaluando su sensibilidad y su especificidad en el diagnóstico de neoplasias malignas, y detectar subgrupos de pacientes con ETEVi en los que la ecografía pueda tener mayor rentabilidad diagnóstica. Para ello, se incluye también como variable el índice del Registro Informatizado de la Enfermedad Tromboembólica (RIETE), que trata de identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de malignidad oculta32. De forma secundaria se realizó también un análisis descriptivo del uso de la ecografía abdominal en el estudio etiológico de la ETEVi en nuestro centro y se valoró si el resultado positivo para malignidad supuso cambios en el manejo del paciente.
Material y métodosEstudio observacional, longitudinal y retrospectivo.
La población del estudio consistió en pacientes ingresados o ambulantes en nuestro centro (hospital terciario universitario), diagnosticados de ETEVi, y a los cuales se les realizó una ecografía abdominal en el servicio de Radiodiagnóstico como parte de su estudio etiológico.
Se calculó que para una sensibilidad diagnóstica de 0,9 (90%), una precisión del 4% y una prevalencia de neoplasia oculta del 10% se precisaba un tamaño muestral de 242 sujetos con ETEVi. Para conseguir una muestra adecuada e intentar obtener la mayor rentabilidad posible buscamos el período de tiempo más reciente, pero previo a la pandemia por COVID-19, en el cual las peticiones de estas ecografías fueron más frecuentes, seleccionando finalmente las fechas entre enero de 2011 y diciembre de 2014.
Seleccionamos pacientes únicamente en los que la ecografía abdominal se realizó por parte de médicos especialistas en radiodiagnóstico, con al menos 3años de experiencia profesional en radiología abdominal. Se han incluido en este estudio como ETEVi las trombosis venosas profundas de miembros inferiores, de miembros superiores y el tromboembolismo pulmonar agudo. Los pacientes tenían que haber sido seguidos durante 2años tras su episodio trombótico para verificar la aparición de malignidad oculta (seguimiento en consultas externas), pues el mayor riesgo de aparición de una neoplasia maligna oculta en estos pacientes ocurre durante el año siguiente al diagnóstico de la ETEV y decae posteriormente. El seguimiento de los pacientes durante 2años tras el evento tromboembólico para evaluar la incidencia de neoplasias malignas fue utilizado como referencia o gold standard para determinar la rentabilidad diagnóstica de la ecografía abdominal9, pues no existe otra prueba diagnóstica de referencia cuyo uso rutinario de cribado esté justificado para el diagnóstico de neoplasias malignas en estos pacientes33. El uso de otras pruebas de imagen como referencia (p.ej., TC o PET-TC) no lo consideramos justificado dada la radiación ionizante que implican, el gasto que suponen y la evidencia científica existente comentada previamente, que no recomienda su realización de rutina en estos pacientes.
En caso de ecografía de abdomen positiva para neoplasia maligna, se verificaron los resultados con anatomía patológica o, en su defecto, con una prueba diagnóstica comúnmente aceptada como diagnóstico habitual en cada caso.
Criterios de inclusión- •
Pacientes mayores de 18años con diagnóstico de ETEVi (ingresados o ambulantes en nuestro centro entre enero de 2011 y diciembre de 2014). Para considerar una ETEV como idiopática nos basamos en los criterios de la ISTH34 y en la práctica y protocolo de acción habitual en nuestro hospital (tabla 1).
Tabla 1.Criterios de la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) para considerar una ETEV como idiopática
No malignidad activa en los últimos 3 meses No cirugías con anestesia general >30 min en los últimos 3 meses No cirugías con anestesia general <30 min en los últimos 2 meses No cesáreas en los últimos 3 meses No ingreso hospitalario encamado ≥3 días en los últimos 3 meses No ingreso hospitalario <3 días en los últimos 2 meses No daño en pierna asociado con movilidad reducida durante ≥3 días durante los últimos 2 meses No politraumatismo en los últimos 3 meses No viajes >6h los últimos 3 meses No tratamiento hormonal/estrógenos ni anticonceptivos orales en los últimos 2 meses No sida; no enfermedades del tejido conectivo (Behçet, lupus eritematoso sistémico) No fallo cardiaco ni infarto agudo de miocardio No policitemia vera, trombocitemia esencial ni hemoglobinuria paroxística nocturna No enfermedad inflamatoria intestinal No abuso de drogas intravenosas en los últimos 3 meses No anemias hemolíticas No catéteres venosos centrales en los últimos 3 meses - •
Para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) consideraremos aquellos casos demostrados mediante angioTC y/o mediante gammagrafía pulmonar. Para los de trombosis venosa profunda (TVP), aquellos casos con diagnostico demostrado mediante ecografía Doppler o angioTC (fig. 1).
- •
Pacientes con ETEV no idiopática (que tengan algunas de las causas o factores de riesgo enumerados previamente).
- •
Pacientes cuyo seguimiento se perdió en los 2años posteriores al diagnóstico de ETEVi.
- •
Ausencia de ecografía abdominal realizada en el servicio de Radiodiagnóstico durante las 12 primeras semanas tras el evento tromboembólico.
Se recogieron variables demográficas (edad y sexo) y las principales variables asociadas a malignidad, entre las cuales se incluyeron: tabaquismo, hepatopatía, inmunosupresión, anemia y trombocitosis (>350.000/μl). Se valoró también el índice de RIETE en cada paciente. Este índice trata de seleccionar a la población con ETEVi cuyo riesgo de presentar una neoplasia maligna subyacente es mayor al resto. Consta de 7 ítems y se consideran pacientes de alto riesgo de malignidad aquellos que reúnan tres o más puntos30-33 (tabla 2).
Índice RIETE (Registro Informatizado de la Enfermedad Tromboembólica) para valoración del riesgo de malignidad oculta en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa
| Índice RIETE |
|---|
| Hombre (+1) |
| Edad >70 años (+2) |
| Enfermedad pulmonar crónica (+1) |
| Anemia (+2) |
| Cirugía reciente (−2) |
| Trombocitosis >350.000a (+1) |
| Enfermedad tromboembólica venosa previa (−1) |
La recolección de las variables independientes se hizo a doble ciego por parte de los profesionales implicados, sin conocimiento del resultado de la ecografía ni de la evolución del seguimiento de los pacientes.
Aspectos éticosEl estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de nuestro centro, el cual dispensó la obtención de consentimiento informado retrospectivo a los pacientes participantes. Todos los datos con información personal de los pacientes fueron codificados y tratados de manera adecuada para respetar la anonimización y la confidencialidad, de acuerdo con las leyes vigentes.
ResultadosSe obtuvieron un total de 280 pacientes, de los cuales 71 fueron excluidos: 44 de ellos por no cumplir criterios de ETEVi y 27 por falta de seguimiento durante 2años en nuestro centro, quedando una muestra de 209 pacientes que cumplían nuestros criterios de inclusión y de exclusión.
La muestra de pacientes tiene una edad media de 69,4años, con una desviación estándar de 17,6. El 47,8% eran hombres y el 52,2% mujeres, sin evidenciarse diferencias significativas entre ambos sexos. Dividiendo la muestra en dos grupos etarios, menos de 70 e igual o mayores a 70años, tenemos un 44,5% (n=93) en el primer grupo y un 55,5% (n=116) en el segundo. El resto de variables recogidas aparece resumido en la tabla 3.
Análisis descriptivo de la muestra
| Características | Número de pacientes (%)n=209 |
|---|---|
| Edad (media en años) | 69, 4 (DE: 17,59) |
| Mujeres | 47,8% |
| Hombres | 52,2% |
| Servicio peticionario | |
| Medicina Interna | 62,7% |
| Neumología | 35,9% |
| Reumatología | 1% |
| Traumatología | 0,5% |
| ETEV recidivante | |
| Sí | 19,1% |
| No | 80,9% |
| Tabaquismo | |
| Sí | 12,9% |
| No | 87,1% |
| Hepatopatía crónica | |
| Sí | 1% |
| No | 99% |
| Inmunosupresión | |
| Sí | 5,7% |
| No | 94,3% |
| Anemia | |
| Sí | 15,8% |
| No | 82,3% |
| Trombocitosis | |
| Sí | 95,3% |
| No | 3, 8% |
La ecografía abdominal realizada como cribado de neoplasia oculta en los pacientes con ETEVi de nuestra muestra fue positiva para malignidad en el 3,8% de los pacientes (n=8). Todos los casos con ecografía sospechosa para neoplasia maligna fueron comprobados con histología o con alguna prueba diagnóstica habitual aceptada como referencia (tabla 4). De esta forma se confirma que 7 de los 8 resultados positivos en la ecografía corresponden a verdaderos positivos.
Casos de ecografía positiva para sospecha de malignidad y su comprobación mediante anatomía patológica o prueba diagnóstica complementaria aceptada (casos verdaderos positivos)
| Hallazgo ecográfico | Verificación diagnóstica |
|---|---|
| Próstata aumentada de tamaño con signos de invasión de estructuras vecinas | Biopsia prostática: adenocarcinoma de próstata |
| Hígado metastásico | TC tórax-abdomen: hígado metastásico sin neoplasia primaria evidente |
| Hígado metastásico | TC tórax-abdomen: hígado metastásico sin neoplasia primaria evidente |
| Riñón derecho con lesión sólida sospechosa de malignidad | TC abdomen: neoplasia primaria renal |
| Páncreas con dilatación del conducto pancreático principal y sospecha de lesión pancreática | TC abdomen: neoplasia mucinosa papilar intraductal de conducto principal |
| Páncreas con lesión quística | RM abdomen: neoplasia mucinosa papilar intraductal de rama periférica |
| Vejiga con lesiones murales sospechosas de urotelioma | Cistoscopia y biopsia: urotelioma de vejiga |
Hemos considerado a las neoplasias mucinosas papilares intraductales de páncreas como positivas para malignidad de cara al análisis, dado su potencial de malignización.
Solo uno de los pacientes con ecografía positiva para malignidad fue un falso positivo. Se trataba de una ascitis sospechosa de tumoral, con estudio de TC tórax-abdomen negativo para malignidad.
Durante el seguimiento de 2 años tras el evento tromboembólico, 16 pacientes (7,65%) fueron diagnosticados de neoplasia maligna, cifra que se aproxima a lo descrito en la literatura (entre el 4 y el 9%). La sensibilidad y la especificidad de la ecografía abdominal para la detección de neoplasia oculta fueron del 43,8% (IC95%: 0,19-0,68) y del 99,5% (IC95%: 0,98-1), respectivamente. Cabe destacar que la neoplasia más prevalente entre los falsos negativos de la ecografía (n=9 falsos negativos en total) fue la pulmonar, habiéndose diagnosticado en 4 pacientes durante el seguimiento pertinente en las consultas externas. Como comentamos previamente, la ausencia de una prueba diagnóstica comúnmente aceptada como referencia para el diagnóstico de neoplasias ocultas en el estudio etiológico de la ETEVi, la ecografía fue confrontada frente al seguimiento de 2años de todos los pacientes para verificar la aparición de neoplasias ocultas no diagnosticadas.
En la muestra estratificada por edad (menor de 70años y mayor o igual a 70años), la incidencia de malignidad en el primer grupo fue del 1,07% (n=1), y del 12,9% (n=15) en el segundo. Sin embargo, esto no traduce grandes cambios en la sensibilidad ni en la especificidad del segundo grupo (≥70años), que fueron del 46,6% y del 99%, respectivamente.
El análisis estratificado por subgrupos según diversos factores de riesgo para malignidad (tabaquismo, hepatopatía crónica, inmunosupresión, anemia, trombocitosis, y ETEVi recidivantes) tampoco mostró diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) en cuanto a su sensibilidad o especificidad.
Se evaluó también el índice de RIETE de cada uno de los pacientes, dividiendo en dos grupos a la población del estudio: aquellos con índice de RIETE alto (≥3puntos) y aquellos con un índice de RIETE bajo (≤2puntos). Treinta y cuatro pacientes de la muestra tenían un índice de RIETE alto, de los cuales 9 desarrollaron malignidad en los dos años próximos al evento tromboembólico (25%). La incidencia de neoplasia en los pacientes con una puntuación de 2 o menor en la escala de RIETE fue del 4% (7pacientes de 175). Sin embargo, este aumento de incidencia de neoplasias en el subgrupo con índice RIETE alto no tradujo cambios estadísticamente significativos (p>0,05) en la sensibilidad y la especificidad de la ecografía abdominal como prueba de cribado, ya que fueron del 33% y del 100%, respectivamente.
Durante el estudio etiológico de la ETEVi se detectaron otras causas de ETEV en el 13,4% de los pacientes (n=28), frente al 7,65% (n=16) de pacientes con ETEV aparentemente asociada a malignidad. Entre las otras causas de ETEV descubiertas destacan las alteraciones de la coagulación, que fueron diagnosticadas en 25 pacientes con patologías como la mutación del factor V Leyden, mutación de la protrombina o hiperhomocisteinemia, entre otros.
Los pacientes con ETEVi en los que la ecografía detectó una neoplasia maligna oculta, el diagnóstico de malignidad cambió el manejo solo en el 43% de los casos (3 de 7 pacientes). En el resto de los casos la neoplasia maligna se encontraba demasiado avanzada y provocó la muerte del paciente en un breve período de tiempo, o el paciente no era susceptible de tratamiento por su situación clínica, o bien se trató de una lesión neoplásica indolente que fue manejada de modo conservador.
DiscusiónDurante el estudio etiológico de la ETEVi en los pacientes de nuestra muestra, menos del 50% de los cánceres ocultos fueron diagnosticados con la ecografía abdominal de cribado. Creemos que la baja sensibilidad de la ecografía en la detección de neoplasias ocultas (43,8%) compromete su rentabilidad diagnóstica como prueba rutinaria en el estudio de pacientes con ETEVi y plantea la necesidad de optimizar su realización.
Además, el uso de la ecografía está aún más comprometido, dado que solo en un pequeño porcentaje de los pacientes la detección ecográfica de una neoplasia oculta supuso un cambio en el manejo y en el tratamiento del paciente, y por lo tanto de su pronóstico. En nuestra muestra, el 43% (3 pacientes de los 7 con ecografía positiva) se beneficiaron de un tratamiento dirigido.
Siguiendo las publicaciones de dos ensayos clínicos recientes y en un Individual Patient Data Meta-Analysis (IPDMA) sobre detección de cáncer oculto3,18,35, la guía más reciente del Scientific and Standardization Committee (SSC) de la ISTH recomienda actualmente un método de cribado básico y limitado a una historia clínica y exploración física, analítica y radiografía de tórax. Se incluyen también aquellos métodos de cribado establecidos según la edad y el género. Sin embargo, el SSC considera que serán necesarios otros ensayos clínicos para determinar el riesgo/beneficio de exploraciones más extensas en la detección de neoplasias ocultas en pacientes con ETEVi con alto riesgo de malignidad.
Por ello, creemos que el uso de la ecografía abdominal para diagnosticar neoplasias ocultas en el estudio etiológico de un proceso tromboembólico idiopático podría estar acotado a subgrupos de pacientes de mayor riesgo. Consideramos que el índice de RIETE podría ser una herramienta útil para la selección de esta población, aunque su aplicación y la elección de la prueba de imagen más óptima deben ser motivo de estudios ulteriores. A pesar de que la sensibilidad y la especificidad de la ecografía como método de cribado no muestran variaciones significativas en el grupo de alto riesgo en la escala de RIETE, la evidencia de una mayor incidencia de neoplasia oculta tras los dos años del evento tromboembólico en este grupo de pacientes (25% vs el 4% en pacientes con bajo riesgo) abre una nueva posibilidad de acotar y realizar una selección más precisa de los pacientes de la que se podrían beneficiar de un estudio dirigido en el cribado de malignidad oculta.
Entre las limitaciones del estudio están su naturaleza retrospectiva, un tamaño muestral finalmente menor del esperable y la ausencia de una prueba diagnóstica de referencia para confrontar con la ecografía abdominal. Esa última limitación está condicionada por la inexistencia de tal prueba, y lo hemos intentado paliar realizando un seguimiento de los pacientes durante 2años tras el evento tromboembólico, para verificar la aparición de neoplasias ocultas, y verificando que el diagnóstico de malignidad positiva en ecografía tenía comprobación histológica o por la prueba diagnóstica aceptada en cada caso. Sería conveniente realizar estudios adicionales futuros con un diseño prospectivo y un mayor tamaño muestral, para validar y ampliar los hallazgos del presente estudio.
Este estudio, junto con investigaciones futuras que se desarrollen en esta línea, tiene el potencial de contribuir a la mejora de la práctica clínica en diversos niveles de la atención sanitaria. Tanto en el contexto hospitalario y de atención especializada, como en la atención primaria, los hallazgos pueden facilitar la implementación de estrategias más eficientes y personalizadas para la optimización de las pruebas diagnósticas, y colaborar en fomentar una gestión más efectiva de los recursos sanitarios.
ConclusiónLa ecografía abdominal como prueba para el cribado de neoplasias ocultas en los pacientes con ETEVi es muy específica, pero con baja sensibilidad y con escasa influencia en el cambio de manejo de los pacientes, lo que compromete su utilidad como prueba de cribado rutinaria en estos pacientes. Futuras investigaciones deberían validar y ampliar estos resultados, y determinar si existen subgrupos de pacientes en los que la realización de la ecografía tuviese una mayor rentabilidad diagnóstica. Además, convendría determinar una estrategia de cribado lo suficientemente sensible en aquellos pacientes con índice de RIETE alto.
FinanciaciónNo se ha obtenido financiación para este estudio.
Contribución de los autores- 1.
Responsable de la integridad del estudio: P. Rodríguez Carnero, C. Idoate Ortueta.
- 2.
Concepción del estudio: P. Rodríguez Carnero.
- 3.
Diseño del estudio: P. Rodríguez Carnero y N. Ruiz-Giménez Arrieta.
- 4.
Obtención de los datos: C. Idoate Ortueta.
- 5.
Análisis e interpretación de datos: C. Idoate Ortueta, P. Rodríguez Carnero, L. del Campo del Val.
- 6.
Tratamiento estadístico: C. Idoate Ortueta.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: P. Rodríguez Carnero y C. Idoate Ortueta.
- 8.
Redacción del trabajo: C. Idoate Ortueta y P. Rodríguez Carnero.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: C. Idoate Ortueta, L. del Campo del Val, N. Ruiz-Giménez Arrieta, C. Suárez Fernández, A. Friera Reyes y P. Rodríguez Carnero.
- 10.
Aprobación de la versión final: C. Idoate Ortueta, L. del Campo del Val, N. Ruiz-Giménez Arrieta, C. Suárez Fernández, A. Friera Reyes y P. Rodríguez Carnero
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
