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Vol. 19. Núm. S3.
Páginas 350-359 (Noviembre 2018)
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Vol. 19. Núm. S3.
Páginas 350-359 (Noviembre 2018)
ARTÍCULO ESPECIAL
DOI: 10.1016/j.edumed.2017.12.001
Open Access
Nueva plantilla para diseñar escenarios de simulación: interrelación de elementos en un vistazo
New template for simulation scenario design: interrelation of the elements at a single glance
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Lidia Gómez-Lópeza,
Autor para correspondencia
LGOMEZ2@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.
, Beatriz Tena-Blancoa, Raquel Bergè-Ramosa, Miquel Coca-Martíneza, Carolina Forero-Cortésa, Carmen Gomar-Sanchoa,b
a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
b Universitat de Barcelona, Barcelona, España
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Tabla 1. Guion: infarto agudo de miocardio y parada cardiaca para un Equipo de Urgencias
Tabla 2. Guion: parada cardiaca y uso de DEA para personal administrativo
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Resumen

Idealmente, la simulación clínica debería ser aplicada a todos los ámbitos para la formación de los profesionales antes de proceder sobre el paciente, pero su uso se ve limitado porque muchas de las herramientas didácticas disponibles precisan simuladores sofisticados y experiencia previa, ya que se centran en aspectos específicos del diseño de escenarios pero no muestran una visión global del proceso. Por este motivo es acuciante simplificarlas, especialmente pensando en instructores noveles. Presentamos una plantilla que durante toda la fase de diseño mantiene a la vista los elementos esenciales en un único plano, lo que permite comprender fácilmente las relaciones entre ellos y, consecuentemente, las bases conceptuales del diseño de escenarios. En nuestra experiencia, esta plantilla mejora la comprensión de la metodología de diseño, especialmente en instructores noveles. Además, creemos que es útil para preparar simulaciones clínicas puesto que su estructura permite detectar incoherencias precozmente, aumenta el realismo y mejora el enfoque del escenario hacia los objetivos del debriefing. Por último, es exportable a cualquier nivel tecnológico por no requerir simuladores complejos. No se pretende aportar nuevos conceptos en simulación, sino ofrecer una herramienta que facilite la comprensión de la metodología de diseño de escenarios, especialmente para instructores no expertos.

Palabras clave:
Diseño de casos
Plantilla
Simulación estandarizada
Simulación
Entrenamiento instructores principiantes
Abstract

Ideally, simulation should be applied in all clinical settings for training professionals before proceeding on the patient, but its use is still limited because many available teaching tools need prior experience and sophisticated simulators. Thus, it is mandatory to simplify them, especially if we focus on novel instructors. We present a template that provides an integrative and simultaneous vision during the design phase of the key simulation design components. This allows the designer to revise them easily at a glance and consequently understand the relationship between these elements. In our practical experience, this template has improved the novel instructors’ understanding about the scenario design. Moreover, we believe it can be useful to get better clinical simulations since its structure allows detecting internal inconsistencies at an early stage, increases realism and improves the focus of the scenario towards the objectives of debriefing. It is exportable to all technological levels, since it does not require complex simulators. The template does not contain new concepts in simulation but offers a tool that facilitates a better understanding of the scenario design methodology since it integrates all the elements in a unique plane, especially for non-expert instructors.

Keywords:
Case design
Template
Standardizing simulation
Simulation
Novice instructor training
Texto completo
Introducción

La simulación clínica es considerada una potente metodología para adquirir y entrenar habilidades tanto técnicas como sobre todo no técnicas, por lo que debería ser facilitada a todos los profesionales sanitarios. La simulación es una representación artificial de un proceso real1 que debería ser tan rigurosa como fuera posible con el fin de que los participantes la sientan como real. Para esto es necesario que su diseño tenga una gran coherencia interna.

Definir y planificar correctamente los diferentes componentes de un escenario de simulación es fundamental para conseguir la máxima veracidad y reproducibilidad posibles2, puesto que un escenario estandarizado permite que todos los participantes se expongan a la misma experiencia ante un mismo caso3,4.

Los elementos y características fundamentales del diseño de escenarios han sido profusamente descritos2,5–7. Con este fin se encuentran publicadas numerosas plantillas y esquemas que incluyen distintos elementos que facilitan el diseño de escenarios de simulación3,4,8. Estas herramientas evitan omitir detalles técnicos importantes tanto para el desarrollo del caso como para la consecución de los objetivos docentes. Sin embargo, suelen estar pensadas no para diseñar casos, sino para implementar escenarios previamente diseñados, requiriendo además simuladores de alta fidelidad que limitan su uso a centros de alta tecnología.

Aunque las guías publicadas describen claramente los estándares en simulación de manera individualizada, hasta donde nosotros conocemos, no se han propuesto recomendaciones o guías que interrelacionen los distintos componentes necesarios para el diseño de escenarios. Las plantillas publicadas hasta la fecha se limitan a enumerar y describir elementos necesarios para estructurar el caso, desarrollándolos en detalle pero sin considerar las relaciones entre ellos. Es decir, cada sección es mostrada como una estructura individual, rígida y aislada3. Para un instructor experimentado estas herramientas pueden resultar prácticas, pero si el instructor es principiante, pueden llegar a ser poco útiles o incluso contraproducentes.

Un diseño apropiado es fundamental para trabajar aquellos aspectos que los instructores quieren desarrollar. Diseñar un caso de simulación requiere considerar numerosos elementos que están relacionados pero que para los instructores pueden tener diferente peso de cara a la consecución de los objetivos del caso. Por lo tanto, es imperativo comprender cuáles son estos elementos y cómo se relacionan entre sí.

Según nuestra experiencia, esta interrelación no es fácil de entender por instructores noveles y como resultado, la extensión de la simulación como herramienta para docentes de cualquier nivel se ve limitada. De hecho, creemos que el entrenamiento de habilidades de simulación debería ser incorporado al igual que se hizo con las Tecnologías de la Información y la Comunicación. En nuestro programa de formación para residentes de anestesiología consideramos que estos deberían adquirir habilidades en metodología básica de diseño en simulación, puesto que en un futuro ellos mismos deberán entrenar a nuevos residentes. Basada en nuestra experiencia de varios años enseñando a residentes seniors a diseñar casos de simulación, hemos creado una plantilla que muestra los elementos esenciales para el diseño de escenarios y su interrelación con el fin de hacer fácilmente entendible la planificación de casos (fig. 1). Esta herramienta ha sido usada con éxito tanto para diseñar escenarios como para llevarlos a cabo. En este artículo describimos la plantilla y cómo desarrollar a partir de ella los aspectos que conforman una simulación estándar de manera interrelacionada, dando coherencia a todos los elementos del caso. No se pretende proporcionar formación ni nueva información sobre simulación, sino ofrecer una herramienta que facilite la comprensión de la metodología del diseño de escenarios.

Figura 1.

Plantilla teórica.

(0,56MB).
Descripción y uso de la plantilla

Los aspectos que se desarrollan en la plantilla propuesta son los estandarizados para un caso de simulación, especialmente para simulación de alta fidelidad2,5–7,9: objetivos formativos, tipo de participantes, guion, actores y sus roles, duración, decorados, programación del simulador y elementos distractores.

Por su relevancia, el debriefing debería ser discutido y consensuado aparte entre los instructores. Para que el debriefing cambie el comportamiento de los participantes10, el desarrollo del caso y el debriefing deben ser coherentes entre sí, y a su vez, serlo con los objetivos formativos11–13.

Con la finalidad de mostrar el uso de la plantilla como guía para distintos escenarios, incluimos un ejemplo de programación de un escenario de simulación de parada cardiaca en dos situaciones muy diferentes: una para un equipo de urgencias y otra para personal administrativo.

La figura 1 muestra la plantilla genérica. En las figuras 2 y 3, y en las tablas 1 y 2 se exponen dos ejemplos prácticos.

Figura 2.

Ejemplo de diseño de un caso para un Equipo de Urgencias utilizando la plantilla: infarto de miocardio y parada cardiaca secundaria.

ECG:electrocardiograma; ES:extrasístoles supraventriculares; EtCO2:End-tidal CO2; EV=extrasístoles ventriculares; FC:frecuencia cardiaca; FR:frecuencia respiratoria; FV:fibrilación ventricular; IAM:infarto agudo de miocardio; lpm:latidos por minuto; mmHg:milímetros de mercurio; O2:oxígeno; PA:presión arterial; rpm:respiraciones por minuto; RS:ritmo sinusal; SatO2:saturación de oxígeno; ST:segmento ST; SVA:soporte vital avanzado; TV:taquicardia ventricular.

(0,73MB).
Figura 3.

Ejemplo de diseño de un caso para personal administrativo utilizando la plantilla: parada cardiaca y uso del DEA.

DEA:desfibrilador externo automático; IAM:infarto agudo de miocardio; PCR:parada cardiorrespiratoria; RD:ritmo desfibrilable; RND:ritmo no desfibrilable; SVB:soporte vital básico.

(0,79MB).
Tabla 1.

Guion: infarto agudo de miocardio y parada cardiaca para un Equipo de Urgencias

Información del paciente
Historia médica  Pruebas complementarias 
Varón 65 años
Alergias y hábitos tóxicos: no
Antecedentes médicos:
HTA
Obesidad
Diabetes mellitus
IAM hace 3 años (1 stent, asintomático)
Antecedentes quirúrgicos: no
Tratamiento: no lo recuerda
Enfermedad actual: dolor torácico opresivo de 20 min, en reposo, irradia a mandíbula, igual al del IAM, sudoración 
ECG: TS, ↑ST cara anterior
GA: alcalosis respiratoria (hiperventilación)
Analítica: ↑ troponinas (en tiempo real)
Rx tórax: normal
Ecocardiograma: segmentarismo en cara anterior 
Información para los participantes 
Eres el médico de urgencias de tu hospital. El enfermero te comenta que ha pasado a un paciente con dolor torácico y antecedentes de cardiopatía isquémica. Se encuentra tumbado en una camilla, esperando a ser visitado. Se queja de dolor torácico, está sudoroso. El enfermero ha registrado la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Las constantes se encuentran en la gráfica, junto con los datos que el enfermero ha obtenido de la historia del hospital. Se encuentra disponible todo el personal y equipamiento habitual puesto que hoy es un día laborable 
Evolución del escenario 
Estado inicial: lo que los participantes encontrarán al entrar en el escenario 
Box de Urgencias. Paciente sobre una camilla, sin monitorizar. Refiere dolor torácico, está sudoroso. Su historial y gráfica de constantes están junto a la camilla 
Evolución (considerando posibles acciones de los participantes) 
Fase 1 (diagnóstico de SCA, estable): el participante puede realizar anamnesis y exploración. Si no lo hace, el paciente insistirá en que quiere explicar lo que le pasa
El participante puede solicitar monitorización continua y pruebas complementarias, e indicar el tratamiento inicial. Si no lo hace, el enfermero 1 lo sugerirá 
Fase 2 (TV inestable con pulso): el paciente se marea. El monitor muestra TV, ↓ PA, ↓ SatO2. El paciente está inconsciente pero con pulso débil. El participante puede sedar al paciente y realizar CVE, o administrar tratamiento farmacológico. Si no lo hace, el enfermero 1 le preguntará qué debe hacerse con esa taquicardia. Si el participante se bloquea, el enfermero 1 pedirá ayuda. Tanto si la TV es tratada como si no, el ritmo cambiará a FV. El participante puede alertar de la situación, solicitar ayuda e iniciar SVA. Si tras unos min no lo ha hecho, el enfermero 1 le dirá que irá a buscar ayuda. Si lo solicita, el enfermero 2 y/o el auxiliar vendrán a ayudar 
Fase 3 (FV): el participante debe aplicar la rama desfibrilable del algoritmo de SVA. Si aplica la rama no desfibrilable o lo hace de manera incorrecta, durante el segundo ciclo el enfermero 1 le sugerirá cambiar el tratamiento. El participante puede decidir intubar o no, pero siempre ventilará sin dificultad 
Fase 4 (recuperación): tras aplicar el algoritmo correctamente, el ritmo cambiará a TS, ↑ ST en cara anterior, ES y EV. ↓ PA 
 
Finalización del escenario: cuándo y cómo 
Tras aplicar el algoritmo de SVA (incluyendo tratamiento etiológico)
Tras 15 min como máximo si no lo ha resuelto 
 
Intervención de los otros participantes (si fuera necesario) 
En cualquier momento que lo solicite el participante
Puede ser sugerido por el enfermero

CVE:cardioversión eléctrica; ECG:electrocardiograma; ES:extrasístoles supraventriculares; EV:extrasístoles ventriculares; FV:fibrilación ventricular; GA:gasometría arterial; HTA:hipertensión arterial; IAM:infarto agudo de miocardio; PA:presión arterial; Rx:radiografía; SatO2:saturación de oxígeno; SCA:síndrome coronario agudo; ST:segmento ST; SVA:soporte vital avanzado; TS:taquicardia sinusal; TV:taquicardia ventricular.

Tabla 2.

Guion: parada cardiaca y uso de DEA para personal administrativo

Información del paciente
Historia médica  Pruebas complementarias 
Varón 65 años
Alergias y hábitos tóxicos: no
Antecedentes médicos:
HTA
IAM hace 3 años
Antecedentes quirúrgicos: no
Tratamiento: no lo recuerda. Su familia tampoco
Enfermedad actual: dolor torácico opresivo que le recuerda al del IAM, sudoración. Acaba de llegar 
No aplicable 
Información para los participantes 
Eres el administrativo de tu centro de Atención Primaria. Entras en la sala de admisiones para relevar a tu compañero del turno de noche, que está hablando con un paciente. Es un día laborable, y por lo tanto el centro tiene disponibles el personal y el material habituales 
Evolución del escenario 
Estado inicial: lo que los participantes encontrarán al entrar en el escenario 
El administrativo saliente está hablando con un paciente. A la llegada del participante, se levanta y se dirige hacia él/ella. Saluda al participante y le dice que el paciente del mostrador llegó con fiebre alta y está pendiente de inscripción, que se tiene que ir porque tiene prisa. En la parte de atrás de la sala tres personas están esperando (un paciente ya registrado y dos familiares) 
Evolución (considerando posibles acciones de los participantes) 
Fase 1 (inconsciencia, cadena de supervivencia): el paciente de la sala de espera se desmaya, respirando normalmente. Se espera que el participante valore nivel de consciencia y respiración. Podría pedir ayuda y/o activar el código de alarma del centro (podría pedirle a alguien que lo haga, especificando cómo). Si es mediante llamada telefónica, el interlocutor (auxiliar) solicitará información relevante y no irá hasta que la información sea adecuada. Si no pide ayuda, lo hará el paciente del mostrador
El participante puede colocar al paciente en la posición de seguridad. La hija, muy nerviosa, no lo dejará. Llora e impide mover a su padre. El yerno ofrecerá colocar al paciente, pero lo hará incorrectamente. El participante podría indicar cómo hacerlo. Si no es así, el yerno le pedirá al participante que lo ayude. Si el participante aún no ha solicitado ayuda después de colocar al paciente en la posición de seguridad, el yerno lo sugerirá
Se puede solicitar información a los familiares 
Fase 2 (parada cardiaca, SVB): el yerno nota que el paciente ha dejado de respirar. El participante podría comenzar el SVB, pero la hija abrazará a su padre, dificultando la reanimación. El participante puede pedir al yerno que la aparte, o hacerlo por su cuenta. Si la reanimación no se inicia, el paciente del mostrador lo sugiere. Después de empezar las compresiones torácicas, el auxiliar llegará y preguntará qué ha sucedido. El participante puede solicitar un DEA y el carro de reanimación, o ir a buscarlo (el auxiliar lo sugerirá si es necesario). A pesar de conocer SVB, el auxiliar se bloqueará y no cooperará hasta que el participante le diga qué hacer. Después, el auxiliar realizará SVB correctamente 
Fase 3 (DEA): llega el DEA. El participante debe colocar los parches en el paciente y encender el DEA o el auxiliar le preguntará qué debe hacer con él. El DEA no indicará descarga, y por lo tanto se continuará con la secuencia 30:2. En el ciclo siguiente, el DEA indicará descarga. El participante debería administrar una descarga o el auxiliar lo sugerirá. En ese momento, el paciente del mostrador tocará al paciente. Si el participante no se da cuenta y le ordena que no toque al paciente, será desfibrilado, gritará y se desmayará. El auxiliar se encargará de él 
Fase 4 (recuperación, Equipo de Reanimación): el paciente recupera el pulso. Un miembro del Equipo de reanimación pregunta qué ha pasado. El participante explica lo sucedido. El paciente queda a cargo del Equipo 
Finalización del escenario: cuándo y cómo 
1) Tras aplicar el algoritmo de SVB con uso del DEA
2) Tras 15 min como máximo 
Intervención de los otros participantes (si fuera necesario) 
Si hay dos participantes, el segundo entrará cuando lo solicite el primero 

DEA:desfibrilador externo automático; HTA:hipertensión arterial; IAM:infarto agudo de miocardio; SVB:soporte vital básico.

La plantilla se compone de ocho casillas que se describen a continuación.

Casilla 1. Objetivos

El primer punto a determinar es concretar qué se pretende con la simulación que se quiere realizar. En la plantilla, los objetivos están definidos como aquello que queremos enseñar específicamente y que creemos que los participantes deberían haber aprendido tras finalizar la simulación. La definición del objetivo debe ser clara, fácilmente entendible y lo suficientemente concisa como para quedar correctamente especificado en una única frase. Los objetivos definidos deberán tener relevancia clínica significativa y responder a una necesidad real del sistema o de los individuos que participan en él14,15.

Sin embargo, para el instructor algunos objetivos pueden tener más relevancia que otros. Para evidenciar esta jerarquía, en la plantilla se diferencia entre objetivos primarios, que son aquellos considerados esenciales para la formación del participante y, por lo tanto, de obligado cumplimiento, y los objetivos secundarios, considerados deseables para el nivel de los participantes en cuestión. Un formato check-list facilita estructurar el debriefing de acuerdo con la actuación real de los participantes, y así está reflejado en la plantilla. Las casillas obligan a definir los objetivos de manera precisa y breve. Si fuera necesario un contexto más complejo, será considerado al diseñar el debriefing.

Casilla 2. Participantes

Este punto está estrechamente relacionado con el anterior. En esta casilla se define la población en la que la simulación tendrá mayor impacto14. Los conocimientos y la formación previa de los participantes, sus carencias y problemas relacionados con la práctica habitual pueden hacer reconsiderar los objetivos de la casilla 1 si fuera necesario2. En base a lo anterior, el caso se planteará más o menos complejo, y algunos temas serán considerados y otros descartados. Mostramos un ejemplo de cómo el tipo de participantes y los objetivos deberían ser estrictamente coherentes: en una parada cardiorrespiratoria, si la población objetivo es un equipo de urgencias (enfermeras y médicos), los objetivos podrían ser «implementación del algoritmo de soporte vital avanzado» y «habilidades de comunicación en situaciones críticas». Sin embargo, si la población objetivo es el personal administrativo de un centro de atención primaria, debemos definir objetivos no médicos, teniendo en cuenta lo que se espera de ellos y el entorno en el que se encuentran. Así, los objetivos podrían ser «avisar de una parada cardiorrespiratoria» y «realizar soporte vital básico». En ambos casos, se trata una parada cardiorrespiratoria pero los objetivos varían según los participantes. En la plantilla, tanto los participantes como los objetivos se consideran puntos esenciales invariables, estando las otras secciones siempre sujetas a las primeras. Por este motivo, las casillas 1 y 2 están conectadas por una flecha bidireccional, y el resto emergen de ellas.

Casilla 3. Guion

Esta casilla define la secuencia de eventos necesaria para construir un escenario que represente el problema o situación que queremos plantear. El guion debe estar diseñado para que los participantes puedan alcanzar los objetivos especificados en la casilla 1 a través de su implementación práctica, y debe ser lo más realista posible para sumergir a los participantes en la experiencia que hemos diseñado teniendo en cuenta las características específicas de los participantes incluidos en la casilla 2.

La definición del guion utilizando la plantilla permite estandarizar el escenario para que los participantes de diferentes ediciones se expongan a las mismas condiciones16. Así, el escenario podría repetirse al mismo individuo o grupo después de un tiempo para evaluar los cambios en su comportamiento. También es útil para la formación de grandes grupos ya que, de otra manera no podrían participar simultáneamente. La casilla se divide en dos partes: descripción del caso y revalorar coherencia: objetivos-escenario-debriefing.

Descripción del caso. El primer apartado se divide a su vez en trama argumental e información para los participantes. En la trama argumental se nombran los elementos necesarios para componer la sinopsis (ubicación, entorno, cadena de eventos, cómo y cuándo finalizar el escenario...). En este punto, tal como se define en la plantilla, los diseñadores deben considerar que los participantes pueden mostrar comportamientos inesperados o necesitar ayuda adicional para resolver el caso con éxito, y por lo tanto, se deben definir elementos de rescate para tales situaciones17.

En la información a los participantes se especifica lo que se explicará a los participantes antes de entrar en la escena. Esta información debe quedar escrita en la plantilla aunque sea transmitida por vía oral2. Una información adecuada antes de iniciar el caso proporcionará confianza en la simulación y los instructores, y permitirá a los participantes comprender rápidamente la situación y centrarse en el problema, no en el medio. El uso de la plantilla evita que la información se corrompa entre las ediciones puesto que el planteamiento del escenario siempre será el mismo.

Revalorar coherencia: objetivos-escenario-debriefing. Después de describir el caso, es esencial comprobar que las casillas desarrolladas hasta el momento tienen sentido, por sí mismas y como un todo. En este punto, se debe evaluar la coherencia entre los objetivos propuestos, el guion desarrollado y el contenido del debriefing. Dada la importancia de esta valoración, la parte final de la casilla queda destacada en un color más intenso, y todas las flechas que parten hacia otras casillas lo hacen desde aquí.

El contenido de las casillas restantes (roles, decorado, tiempos, simulador y distractores) deriva conceptualmente del guion. Por lo tanto, en la plantilla se representan subordinadas a este por medio de flechas unidireccionales que parten de él, y siempre tras la reevaluación obligada de la coherencia objetivos-guion-debriefing. Este formato evita que se olviden aspectos importantes para el desarrollo técnico o conceptual del caso, o que dan realismo a la historia. En la tablas 1 y 2 podemos ver ejemplos prácticos de los casos mencionados anteriormente.

Casilla 4. Roles

Después de decidir el guion del escenario es preciso determinar qué personajes serán necesarios, definir su papel y decidir qué actores son los más adecuados para realizar el caso (actores profesionales o personal del centro entrenado para ello). En la casilla 4 se enumeran los diferentes aspectos a considerar al crear los personajes. Las características físicas y emocionales de cada individuo deben ser detalladas.

Los ítems de este recuadro han sido diseñados para crear personajes con máxima credibilidad que favorezcan diferentes aspectos del debriefing.

En la plantilla (fig. 1) esta casilla y las siguientes están desarrolladas sobre una flecha gruesa que recuerda que la coherencia entre objetivos, guion y debriefing debe ser reevaluada tras completar cada una de las casillas.

Casilla 5. Decorado

Para crear un escenario que evoque el entorno clínico en el que típicamente ocurre el problema es necesario dar el máximo realismo posible a la simulación. La sala debe tener distribución, mobiliario y material clínico según la realidad. Cuanto más detallado sea el decorado, más veracidad aportará al caso. El caso debe ser realista para los alumnos especificados en la casilla 2 y, para ello, en este punto es necesario revisar la coherencia entre las casillas 1, 2 y 5. En nuestra experiencia, la mayor credibilidad y el menor coste se obtienen al utilizar las infraestructuras en las que habitualmente ocurren estas situaciones: sala de urgencias, quirófano, ambulancia, etc. Los detalles del escenario se describirán en esta casilla.

Casilla 6. Tiempos

Las diferentes fases del escenario deben ser bien definidas14. Esta casilla pretende especificar la duración de cada una de ellas. Sin embargo, su contenido debe ser comprobado en la casilla correspondiente. Las casillas 2, 3 y 4 deberían ser coherentes para definir correctamente los tiempos de las diferentes fases, ya que las características de los participantes específicos (conocimientos previos y experiencia), la secuencia de hechos y el material incluido influirán en el tiempo requerido para el escenario. Si las cuatro casillas se consideran en conjunto, las inconsistencias entre las partes del diseño y los tiempos establecidos son fácilmente reconocibles. En nuestra plantilla, los tiempos siguen las recomendaciones estandarizadas para la enseñanza por simulación en Ciencias de la Salud2.

Prebriefing. En esta fase se introduce a los participantes la situación a la que se enfrentarán y se les prepara para iniciar el caso17. El Acuerdo de Confidencialidad, de Seguridad y Confianza mutua también se establecen durante esta fase. El tiempo recomendado para el prebriefing depende del caso concreto y de la experiencia de los participantes (casillas 3 y 2).

Escenificación. Este es el tiempo que se dedicará a desarrollar el escenario propiamente dicho. El caso podría terminar de dos maneras: ya sea porque se han alcanzado los objetivos iniciales o porque se ha excedido el tiempo máximo establecido en tiempos.

Debriefing. Es el elemento clave en simulación18. Su preparación debe ser discutida y ha de estar cuidadosamente diseñado por los instructores. Con el fin de promover una profunda introspección y modificar el comportamiento del sujeto en situaciones futuras10,19, el instructor necesitará tiempo suficiente, teniendo en cuenta los objetivos propuestos para los alumnos específicos (casillas 1 y 2) y las características del escenario (casilla 3).

Mensaje final. Esta casilla se cierra con un mensaje a modo de resumen11. Aunque idealmente debería ser razonado por los propios participantes, la plantilla debe incluir los puntos clave que el instructor quiere dejar claros al final de la sesión, para que lo aprendido pueda aplicarse a situaciones similares en el futuro.

Casilla 7. Simulador

La elección del simulador depende del caso y de la disponibilidad del propio simulador17.

Los maniquíes robotizados requieren programación de los parámetros fisiológicos de inicio y las respuestas posteriores de acuerdo con el guion a seguir. Otra opción más realista sería que un instructor cambie la respuesta del maniquí en función de las acciones del participante. En ambos casos, en esta casilla se definirán las respuestas que presentará el maniquí según las posibles acciones de los participantes.

Además de los maniquíes de alta fidelidad, existen dispositivos más sencillos e incluso aplicaciones básicas de bajo coste para móviles y tabletas. La evolución de los parámetros de estos dispositivos debe ser registrada en la casilla 7, al igual que los de un maniquí robotizado. Por lo tanto, en nuestro segundo ejemplo, en la casilla simulador se deben registrar tanto los signos vitales como el ritmo del DEA.

La plantilla permite identificar fácilmente y de un vistazo las posibles inconsistencias entre la programación de maniquí, el guion y el debriefing.

Casilla 8. Distractores

Los elementos distractores son estímulos que se utilizan para desviar la atención del sujeto o de la acción principal. Son útiles para entrenar el manejo de emociones y priorizar la actuación en situaciones críticas. Sin embargo, son un recurso que puede ser contraproducente en algunos casos. Por esta razón, en la plantilla aparece como un elemento opcional, dejándolo a discreción de los instructores el usarlo o no, dependiendo de las metas especificadas en el cuadro objetivos.

Después de completar todas las casillas de la plantilla, es necesario verificar que no haya inconsistencias entre las partes. Finalmente, la plantilla se puede utilizar para simplificar el caso ya que los elementos innecesarios son fácilmente reconocidos cuando se rellenan todas las casillas. Para este fin, recomendamos seguir las direcciones de las flechas mostradas en la figura 1.

Discusión

La simulación clínica es necesaria en la formación de los profesionales de la salud porque mejora las habilidades (siendo especialmente relevante para habilidades no técnicas), las actitudes y el trabajo en equipo, origen reconocido de los errores médicos19,20. No obstante, su aplicación se ve limitada porque algunos profesionales identifican la simulación con una tecnología compleja y costosa21. Sin embargo, desde nuestro punto de vista el problema real es que la base conceptual de la simulación no es entendida correctamente por el instructor y por lo tanto, es necesario simplificar las herramientas didácticas disponibles para hacerlas fácilmente comprensibles, especialmente para los instructores que se están iniciando en la metodología de la simulación.

El uso de plantillas para implementar escenarios es una práctica generalizada en la simulación clínica que permite homogeneizar la exposición de los diferentes participantes al mismo escenario4. Suelen ser plantillas comerciales diseñadas para facilitar la aplicación de simuladores de alta fidelidad a escenarios clínicos ya creados, lo que requiere tener conocimientos y experiencia previa en el diseño de escenarios. Aunque enumeran y describen en detalle los diferentes componentes de un escenario, son difíciles de interpretar puesto que no relacionan los distintos conceptos entre sí. Por todo lo anterior, consideramos que son definitivamente inadecuadas para enseñar a diseñar casos de simulación a instructores en formación o con poca experiencia. Haciendo una analogía con el mundo culinario, podríamos decir que las plantillas comerciales son recetas de alta cocina que requieren un chef experto para dominar la preparación y el tratamiento de los diferentes ingredientes, así como numerosos utensilios específicos. Sin embargo, si nuestro objetivo es capacitar a cocineros inexpertos, debemos buscar recetas sencillas que ayuden a adquirir y asentar las bases culinarias fundamentales antes de intentar llevar a cabo proyectos complejos.

El diseño de un caso de simulación puede ser complejo. Todos los elementos necesarios están interconectados y por ello, el diseño incorrecto de un componente puede hacer que falle todo el proceso, e incluso el propósito de la simulación en sí misma. Cuando los elementos se evalúan individualmente, incluso para instructores experimentados fácilmente pueden aparecer inconsistencias de diseño que pueden pasar desapercibidas hasta que el escenario sea escenificado. Además de requerir coherencia, el diseño del escenario debe estar destinado a facilitar el debriefing, que a su vez debe perseguir la consecución de los objetivos del caso11,12. Si el escenario no está específicamente diseñado para fomentar la discusión del debriefing, la simulación podría resultar fallida.

Tratando de resolver estos problemas, presentamos una plantilla de fácil interpretación que durante toda la fase de diseño proporciona una visión integradora y simultánea de los componentes clave definidos en las diferentes guías publicadas2,6,8. Además, la plantilla también relaciona estos conceptos según su importancia, con el fin de facilitar una aplicación práctica y ofrecer a los instructores una mejor comprensión de la metodología de diseño de escenarios. Dicha plantilla facilita la coherencia entre los diferentes componentes y también permite al diseñador revisarlos fácilmente al permanecer físicamente a la vista durante todo el proceso de diseño.

Lo que distingue a la plantilla propuesta de las disponibles hasta la fecha, es que por sus características, durante toda la fase de diseño se realiza una reevaluación continua de todos los aspectos de manera individual y en conjunto. De esta manera se puede detectar fácilmente la presencia de cualquier elemento discordante en cada uno de los componentes (casillas), lo que permite detectar fallos y corregirlos precozmente para mantener la coherencia interna. Tener información detallada sobre cada sección asegura máxima credibilidad y aproximación a la realidad. Después de completar la plantilla, todo el desarrollo del escenario se muestra en un único plano, lo que evita cometer errores durante la puesta en escena y facilita la consecución de los objetivos del debriefing. Con esta disposición, se simplifica la planificación y se aumentan las opciones de mejora de diseño, una característica difícil de observar en las plantillas comerciales que normalmente son presentadas como una lista de páginas sucesivas.

En nuestra experiencia, esta plantilla ha facilitado la comprensión del diseño de escenarios de simulación para nuevos instructores. Hemos aplicado esta metodología en la formación en simulación a tutores de residentes de cardiología, a instructores de perfusión extracorpórea y a profesores de facultades de medicina que no tenían experiencia previa en docencia con simulación. Aunque no podemos presentar datos objetivos de los resultados de su aplicación, nuestra experiencia en este campo nos ha mostrado que facilita y agiliza la comprensión de los componentes de la metodología de simulación porque, gracias a la visualización continua de todos los elementos, permite enseñar paso a paso y facilita la integración conceptual de cada acción individual en el resultado final del diseño. Asimismo, los residentes seniors de nuestro centro que ya han participado como alumnos en talleres de simulación, utilizan la plantilla para aprender a aplicar la simulación clínica a la formación de sus futuros residentes. En todos los casos, esta plantilla sirvió como guía para aclarar conceptos y estructurar el diseño de escenarios con el fin de alcanzar los objetivos establecidos por futuros instructores, y fue fácil de entender y de completar. De la misma manera, nos es útil cuando nuestros instructores quieren recrear un incidente o crisis ocurrida en nuestro propio centro.

Desde nuestro punto de vista, la idea de que la simulación requiere necesariamente una tecnología compleja es errónea. Además, puede ser necesario utilizar diferentes tipos de fidelidad para aumentar el realismo 2. En ciertos escenarios, es posible utilizar maniquíes híbridos, aplicaciones móviles, o incluso utilizar las instalaciones del propio lugar de trabajo17. Estas opciones aumentan la veracidad del escenario y reducen su costo. En todos los casos, se puede utilizar la plantilla que presentamos.

Hasta donde sabemos, no se ha descrito ninguna plantilla parecida y creemos que puede ser útil para mejorar las simulaciones clínicas y también como una herramienta docente, dado que su estructura permite detectar inconsistencias internas en una etapa temprana, aumenta el realismo y mejora el enfoque del escenario hacia los objetivos del debriefing. Además, es exportable a todos los niveles tecnológicos y económicos, ya que no requiere simuladores complejos.

Se recomienda rellenar la plantilla en formato DIN A-3, ya que permite visualizar el contenido de cada casilla en detalle.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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J. Palés-Argullós, C. Gomar-Sancho.
El uso de las simulaciones en educación médica.
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