Objetivos: Este trabajo aborda la cirugía hepática extrema, una disciplina avanzada de la cirugía oncológica destinada a tumores hepáticos complejos que infiltran estructuras vasculares. El principal objetivo de este estudio es describir y analizar las distintas técnicas quirúrgicas empleadas para el tratamiento de estas lesiones, con especial énfasis en la resección in situ, ante situ y ex situ, evaluando sus indicaciones, ventajas, complicaciones y resultados posoperatorios.

Métodos: Este estudio multicéntrico, retrospectivo e internacional analiza pacientes tratados entre 1990 y 2024 sometidos a una resección hepática asociada a reconstrucción vascular. Se han analizado variables clínicas, resultados perioperatorios, tipos de abordajes quirúrgicos, técnicas de resección y reconstrucción vascular de los principales vasos (vena cava inferior, venas hepáticas, vena porta y arteria hepática) y estrategias de manejo hemodinámico (exclusión vascular hepática y bypass veno-venoso).

Resultados: Se analizaron 532 pacientes de 22 centros según la técnica utilizada: in situ (85,5%), ante situ (9%) y ex situ (5,5%). Las técnicas ante situ y ex situ se asociaron con un mayor tamaño tumoral, afectación bilobar, uso de hepatectomías extensas; perfusión hepática y oclusión vascular, así como el uso de bypass extracorpóreo e injertos vasculares sintéticos frente a la técnica in situ (p < 0,001). Como resultado, se registró un mayor número de transfusiones y tiempos quirúrgicos más prolongados en comparación con el grupo in situ (p < 0,001). En lo referente al tipo tumoral, el colangiocarcinoma intrahepático y el hepatocarcinoma predominaron en el abordaje ex situ, mientras que el carcinoma colorrectal metastásico ha sido más frecuente en el grupo in situ (p < 0,001). Las complicaciones mayores, Clavien-Dindo #1 3a/b (p < 0,001) o pulmonares (p = 0,01), se han asociado con mayor frecuencia a los abordajes ante situ y ex situ. Además, la estancia en UCI (p < 0,001) y hospitalaria (p = 0,009), así como el uso de anticoagulación terapéutica posoperatoria (p = 0,018) también han sido superiores en estos grupos. En cuanto a las complicaciones asociadas al tipo de injerto vascular no existieron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,381). En el análisis univariante y multivariante el uso de bypass extracorpóreo se asoció con una mayor probabilidad de complicaciones cardiovasculares, grado 3a #1 de Clavien, transfusiones intraoperatorias, tiempo quirúrgico y estancia en UCI. El uso de solución de preservación se relacionó con menor riesgo de ascitis posoperatoria (p = 0,027).

Conclusiones: La resección hepática con reconstrucción vascular representa una alternativa terapéutica válida y factible en pacientes seleccionados con tumores hepáticos avanzados que afectan estructuras vasculares mayores. Este estudio multicéntrico evidencia que las técnicas ante situ y ex situ, se asocian a una mayor morbimortalidad posoperatoria, tiempos quirúrgicos prolongados, y mayores requerimientos de soporte hemodinámico y transfusional. La selección adecuada de la técnica quirúrgica, junto con una planificación meticulosa y manejo multidisciplinar, son claves para optimizar los resultados clínicos en estos procedimientos de alta complejidad.