La exploración laparoscópica de la vía biliar principal (ELVBP) es una alternativa a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en el tratamiento de la coledocolitiasis. Sin embargo, su uso en los ancianos no se ha extendido, y suele desestimarse debido a la morbilidad que presenta. El objetivo de este estudio es analizar la tasa de éxito y los resultados de la ELVBP en los pacientes ancianos.
MétodosSe realizó un estudio retrospectivo sobre los pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis confirmado mediante colangiografía intraoperatoria a los que se realizó ELVBP desde enero del 2009 a diciembre de 2022. Se recogieron variables demográficas, clínicas, intraoperatorias y postoperatorias. Los pacientes se dividieron en 2 grupos: pacientes ≥70 años y <70 años. Se analizó un subgrupo de pacientes con edad ≥80 años.
ResultadosSe incluyeron 330 pacientes (<70 años=168; ≥70 años=162). La tasa de éxito de la ELVBP en ≥70 años fue similar a los <70 años (95,7 vs. 97%; p=0,514). Tampoco se identificaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a resultados intraoperatorios, complicaciones a corto plazo ni mortalidad entre los 2 grupos. Estos resultados fueron similares al analizar el subgrupo de pacientes ≥80 años (n=67) y compararlo con los pacientes <70 años.
ConclusiónLa ELVBP es segura y eficaz en los pacientes ≥70 años. Podría ofrecerse como estrategia terapéutica de primera línea en este grupo.
Laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) is an alternative to endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for the treatment of choledocholithiasis. However, its use in elderly patients has been limited, often avoided due to concerns about associated morbidity. This study aims to evaluate the success rate and outcomes of LCBDE in elderly patients.
MethodsA retrospective study was conducted on patients with a confirmed diagnosis of choledocholithiasis via intraoperative cholangiography who underwent LCBDE from January 2009 to December 2022. Demographic, clinical, intraoperative, and postoperative data were collected. Patients were divided into two groups: those aged ≥70 years and those aged <70 years. Additionally, a subgroup analysis was performed on patients aged ≥80 years.
ResultsA total of 330 patients were included (<70 years=168; ≥70 years=162). The success rate of LCBDE in patients aged ≥70 years was similar to that in patients aged <70 years (95.7 vs. 97%; P=.514). No statistically significant differences were found in intraoperative outcomes, short-term complications, or mortality between the two groups. These results were consistent in the subgroup analysis of patients aged ≥80 years (n=67) compared with those aged <70 years.
ConclusionLCBDE is a safe and effective procedure for patients aged ≥70 years and could be considered a first-line therapeutic option for this group.
Para el año 2050, se estima que la cifra de personas mayores de 60 años aumentará de 600 a casi 2000 millones, alcanzando un 21% de la población mundial. En España se prevé que para el 2050 alcanzará el 30% de la población1. Habitualmente se ha considerado al anciano como paciente frágil debido a su asociación con enfermedades crónicas, aceptándose que la edad es un factor de riesgo quirúrgico dada su correlación con complicaciones y mortalidad posquirúrgica.
La litiasis de la vía biliar principal (LVBP) afecta entre un 10-15% de los pacientes con colelitiasis y su prevalencia aumenta con la edad2. Con frecuencia se desestima la cirugía como primera opción terapéutica en los pacientes ancianos, optando de forma preferente por la colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE). Las estrategias aceptadas actualmente para su tratamiento son 2: 1) En 2 tiempos mediante CPRE±esfinterotomía endoscópica (EE), asociando la colecistectomía antes o después; 2) En un solo tiempo, mediante colecistectomía y exploración laparoscópica de la vía biliar principal (ELVBP), o alternativamente, colecistectomía junto con CPRE intraoperatoria (rendez-vous).
Ambas opciones son similares en eficacia, sin diferencias en el porcentaje de complicaciones ni en la mortalidad3–5. Estudios recientes otorgan incluso una mejor tasa de éxito, morbilidad y menor estancia al tratamiento en un solo tiempo6–8. Así lo reflejan las diferentes guías publicadas9–12. A pesar de ello, no existe todavía un consenso para el adecuado abordaje terapéutico de la coledocolitiasis, lo cual supone una amplia heterogeneidad en la práctica clínica y convierte el tratamiento de esta enfermedad en un tema actual y de interés.
El objetivo principal del estudio fue evaluar la tasa de éxito de la ELVBP para el manejo de la coledocolitiasis en los pacientes de edad ≥70 años. Como objetivos secundarios, se analizaron los resultados intraoperatorios y postoperatorios, así como la forma de presentación de la enfermedad y las pruebas diagnósticas utilizadas en este grupo de pacientes.
Material y métodosDiseño del estudio y participantesEstudio retrospectivo sobre una base de datos prospectiva con datos recogidos de los pacientes intervenidos por coledocolitiasis en nuestro hospital. Se incluyeron a los pacientes ≥18 años intervenidos por vía laparoscópica, con diagnóstico intraoperatorio de coledocolitiasis, en el período comprendido entre enero de 2009 y diciembre de 2022. Se excluyeron aquellos pacientes operados de inicio por laparotomía. Los pacientes se dividieron en 2 grupos: el primer grupo incluyó a los pacientes <70 años; en el segundo se incluyeron a los pacientes con una edad ≥70 años. Asimismo, también se realizó un subanálisis de un tercer grupo a los pacientes con edad ≥80 años que se comparó con el grupo control de los pacientes <70 años.
El diagnóstico intraoperatorio se obtuvo en todos los casos mediante una colangiografía intraoperatoria (CIO). La CIO se indicó en: 1) Todos aquellos casos con antecedentes de pancreatitis, colangitis, CPRE; 2) Pacientes cuya forma de presentación fue ictericia obstructiva litiásica, colangitis o pancreatitis; 3) Si presentaron alteración de las enzimas hepáticas (fosfatasa alcalina, GGT o transaminasas 2 veces por encima del valor normal) con o sin hiperbilirrubinemia; 4) Si se identificó dilatación de la vía biliar (VB) y/o la LVBP en las pruebas de imagen preoperatorias; 5) Si de forma intraoperatoria se apreció litiasis en tránsito, dilatación del conducto cístico o de la VB; 6) En aquellos casos de sospecha de lesión de la VB.
El seguimiento de los pacientes se realizó de forma ambulatoria mediante anamnesis y examen físico al mes de la intervención junto con la realización de una analítica sanguínea a los 6 y a los 12 meses. A partir de ese momento, se llevó a cabo mediante revisión de la historia clínica electrónica.
Recogida de datos y definicionesSe recogieron variables demográficas, la forma de presentación clínica y los parámetros analíticos en relación con colestasis. Para valorar la comorbilidad de los pacientes se usó el índice de comorbilidad de Charlson abreviado y la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA)13,14. El tipo de cirugía (urgente o electiva), los hallazgos de la CIO (tamaño y número de litiasis, diámetro de la vía biliar), la técnica empleada, el éxito de la cirugía y la conversión a cirugía abierta también fueron analizados, así como las complicaciones durante los primeros 90 días postoperatorios, siguiendo la clasificación de Dindo-Clavien, correspondiendo las complicaciones graves a los grados ≥III de dicha escala15. El diagnóstico de fístula biliar (FB) se realizó de acuerdo con la definición de la ISGLS16.
Se estableció como conversión a cirugía abierta cualquier laparotomía realizada durante la intervención. Se definió como éxito la resolución completa de la LVBP durante la intervención, que se confirmó mediante CIO al final de la litotomía o extracción de las litiasis. Las litiasis residuales (LR) se definieron como la presencia de litiasis al final del procedimiento quirúrgico o aquellos casos diagnosticados durante los 6 meses posteriores a la cirugía confirmada mediante prueba de imagen, que se solicitó en base a la sintomatología y/o alteraciones analíticas. Se consideró litiasis recurrente a aquella diagnosticada a partir de los 6 meses.
Técnica quirúrgicaEn todos los casos estuvo presente un cirujano experto en la ELVBP. El diagnóstico y toma de decisiones intraoperatorias se basaron en los hallazgos en la CIO: número de litiasis, localización en el árbol biliar, diámetro del cálculo mayor, diámetro y características anatómicas del cístico y de su desembocadura en la VB, así como el diámetro de la VB. Se siguió un algoritmo terapéutico intraoperatorio para el manejo de la LVBP (fig. 1).
Algoritmo diagnóstico/terapéutico para el manejo intraoperatorio de la coledocolitiasis.
Fuente: Modificado de Estellés Vidagany, et al.17.
La técnica quirúrgica ha sido descrita de forma amplia previamente17,18. Ésta se ha mantenido constante durante estos años a excepción de: 1) la indicación del tubo de Kehr, que ha sido progresivamente más restrictiva; 2) el uso del coledocoscopio de 5mm que estuvo disponible desde finales de 2013 y posteriormente uno desechable de 3,5mm que favoreció el aumento del abordaje transcístico.
Análisis estadísticoLas variables cuantitativas se expresaron mediante media y desviación estándar (DS) o mediana y percentil 25 y 75 (P25-P75) según fue apropiado en función de la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para variables cualitativas se presentaron como el número de casos y el porcentaje. Las diferencias entre ambos grupos se compararon mediante la prueba t de Student o U de Mann-Whitney para variables cuantitativas y la prueba de Chi-cuadrado o la prueba de Fisher para variables cualitativas. Los resultados con un p-valor (p) <0,05 se consideraron estadísticamente significativos. El procesamiento de los datos se realizó con el software estadístico IBM SPSS® versión 25 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.).
ResultadosDurante el período del estudio, se diagnosticaron de coledocolitiasis durante la intervención quirúrgica un total de 371 pacientes de los cuales 330 fueron intervenidos mediante abordaje laparoscópico. De estos, 168 (50,9%) tenían menos de 70 años, mientras que 162 (49,1%) eran ≥70 años. En un tercer subgrupo analizado, 67 (20,9%) pacientes tenían 80 años o más.
Las características de los pacientes y la forma de presentación de la coledocolitiasis se describen en la tabla 1. Tanto la comorbilidad según el índice de Charlson abreviado, el riesgo anestésico según ASA y la CPRE o colecistostomía percutánea previas a la intervención fueron mayores en el grupo de pacientes ≥70 años con diferencias estadísticamente significativas. La presentación como ictericia obstructiva fue la más frecuente en ambos grupos. Sin embargo, el debut como colecistitis aguda o el hallazgo asintomático fue más frecuente en los pacientes ≥70 años, mientras que el cólico coledociano fue más frecuente en <70 años, con diferencias estadísticamente significativas. Cabe resaltar que en 107 (32,4%) pacientes, el diagnóstico se llevó a cabo mediante CIO durante la intervención.
Características de los pacientes y forma de presentación de la coledocolitiasis
| Total | <70 años | ≥70 años | ≥80 años | |
|---|---|---|---|---|
| (n=330) | (n=168) | (n=162) | (n=67) | |
| Características de los pacientes | ||||
| Edad (años), mediana (P25-P75) | 69 (50,8-78) | 51,5 (37-64) | 78 (74-82)a | 83 (82-85)a |
| Sexo masculino, n (%) | 141 (42,7) | 65 (38,7) | 76 (46,9) | 28 (41,8) |
| IMC, mediana (P25-P75) | 26,49 (24,2-30,5) | 26,47 (23,5-30) | 26,56 (24,6-30,8) | 25,54 (24,2-30,4) |
| Charlson, mediana (P25-P75) | 0 (0-1) | 0 (0-1) | 1 (0-2)a | 1 (0-2)a |
| ASA I/II/III/IV, n | 63/169/95/3 | 61/84/23/0 | 2/85/72/3a | 0/35/31/1a |
| CPRE previa, n (%) | 53 (16,1) | 16 (9,5) | 37 (22,8)a | 13 (19,4)a |
| Colecistostomía previa, n (%) | 9 (2,7) | 1 (0,6) | 8 (4,9)a | 3 (4,5) |
| Cirugía abdominal previa, n (%) | 105 (31,8) | 49 (29,1) | 56 (34,6) | 20 (29,9) |
| Forma de presentación | ||||
| Cólico biliar, n (%) | 52 (15,8) | 30 (17,9) | 22 (13,6) | 7 (10,5) |
| Ictericia obstructiva, n (%) | 113 (34,2) | 69 (41,1) | 44 (27,2)a | 17 (25,4)a |
| Colecistitis aguda, n (%) | 61 (18,5) | 23 (13,7) | 38 (23,5)a | 23 (34,3)a |
| Colangitis aguda, n (%) | 45 (13,6) | 18 (10,7) | 27 (16,7) | 11 (16,4) |
| Pancreatitis aguda, n (%) | 23 (7) | 11 (6,6) | 12 (7,4) | 6 (9,0) |
| Cólico coledociano, n (%) | 14 (4,2) | 12 (7,1) | 2 (1,2)a | 1 (1,5) |
| Síndrome de Mirizzi, n (%) | 5 (1,5) | 3 (1,8) | 2 (1,2) | 2 (3,0) |
| Asintomático, n (%) | 60 (18,2) | 22 (13,1) | 38 (23,5)a | 13 (19,4) |
| Parámetros analíticos | ||||
| Bilirrubina totalb, mediana (P25-P75) | 2,4 (0,8-4,9) | 2,67 (0,8-5,9) | 2,1 (0,8-4,4) | 2,35 (1,2-3,7) |
| Primera prueba diagnóstica, n (%) | ||||
| Ecografía | 190 (57,6) | 110 (65,5) | 80 (49,4) a | 37 (55,2) |
| TC | 7 (2,1) | 2 (1,2) | 5 (3,1) | 1 (1,5) |
| CIO | 107 (32,4) | 47 (28) | 60 (37) | 25 (37,3) |
| CRMN | 26 (7,9) | 9 (5,4) | 17 (10,5) | 4 (6) |
ASA: American Society of Anesthesiologists; CIO: colangiografía intraoperatoria; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CRMN: colangioresonancia magnética nuclear; DS: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; TC: tomografía computarizada.
Los datos referentes a la intervención quirúrgica se muestran en la tabla 2. El uso del coledocoscopio fue mayor en los pacientes <70 años (32,7 vs. 17,9%; p=0,002). Sin embargo, hubo más casos de abordaje transcístico y de realización de una derivación de la VB en ≥70 años.
Resultados intraoperatorios
| Total | <70 años | ≥70 años | ≥80 años | |
|---|---|---|---|---|
| (n=330) | (n=168) | (n=162) | (n=67) | |
| Tipo de intervención, n (%) | ||||
| Programada | 293 (88,8) | 151 (89,9) | 142 (87,7) | 55 (82,1) |
| Urgente | 37 (11,2) | 17 (10,1) | 20 (12,3) | 12 (17,9) |
| Duración (min), mediana (P25-P75) | 160 (125-195) | 165 (130-210) | 155 (120-195) | 156 (126-180) |
| Coledocoscopia, n (%) | 84 (25,5) | 55 (32,7) | 29 (17,9)a | 11 (16,4)a |
| Diagnóstica | 35 (10,6) | 18 (10,7) | 17 (10,5)a | 8 (11,9)a |
| Terapeútica | 50 (15,2) | 38 (22,6) | 12 (7,4)a | 3 (4,5)a |
| Abordaje transcístico, n (%) | 77 (23,3) | 31 (18,5) | 46 (28,4)a | 17 (25,4) |
| Técnica de cierre VBP, n (%) | ||||
| Rafia primaria | 195 (59,1) | 108 (64,3) | 87 (53,7)b | 37 (55,2) |
| Tubo de Kehr | 46 (13,9) | 27 (16,1) | 19 (11,7) | 8 (11,9) |
| Derivación biliar | 12 (3,6) | 2 (1,2) | 10 (6,2)a | 5 (7,4)a |
| Diámetro VBP (mm), mediana (P25-P75) | 10 (8-13) | 10 (8-12) | 10 (8-14) | 10 (9-15) |
| Número de litiasis >3, n (%) | 79 (23,9) | 38 (22,6) | 41 (25,3) | 19 (28,4) |
| Diámetro litiasis (mm), mediana (P25-P75) | 6 (5-10) | 6 (5-8) | 7 (4-10) | 8 (5-10)a |
| Vaciamiento duodeno, n (%) | 272 (82,4) | 141 (83,9) | 131 (80,9) | 57 (85,1) |
| Drenaje, n (%) | 274 (83) | 149 (88,7) | 125 (77,2)a | 54 (80,6) |
| Retirada drenaje (días), mediana (P25-P75) | 3 (2-4) | 3 (2-4) | 3 (3-4) | 3,5 (2,8-4) |
| Conversión, n (%) | 30 (9,1) | 18 (10,7) | 12 (7,4) | 4 (6) |
| Causas de la conversión, n (%) | ||||
| Dificultad disección | 10 (33,3) | 6 (33,3) | 4 (33,3) | 2 (50) |
| Imposibilidad extraer litiasis | 12 (40) | 9 (50) | 3 (25) | 1 (25) |
| Hemorragia | 5 (16,7) | 2 (11,1) | 3 (25) | 1 (25) |
| Sospecha de malignidad | 3 (10) | 1 (5,6) | 2 (16,7) | 0 (0) |
VBP: vía biliar principal.
En cuanto a los resultados postoperatorios (tabla 3), se detectaron 12 casos de LR lo que significó una tasa de éxito global de la intervención del 96,4%, sin diferencias entre ambos grupos (<70 años=97% vs. ≥70 años=95,7%; p=0,514). No hubo diferencias en cuanto a estancia postoperatoria, reingresos, reintervenciones, complicaciones posquirúrgicas ni mortalidad a los 90 días. Respecto al tipo de complicación, se registraron más complicaciones médicas no relacionadas directamente con la intervención en el grupo de pacientes ≥70 años (8 vs. 14), pero sin diferencias estadísticamente significativas. Además, hubo 16 casos de FB (<70 años=5 vs. ≥70 años=11; p=0,057), 8 de hemoperitoneo (7 vs. 1) y 2 de coleperitoneo tras retirada del tubo de Kehr (1 vs. 1). Se realizaron 10 reintervenciones: 7 casos de hemoperitoneo y 3 casos de coleperitoneo (2 tras retirada de tubo de Kehr y uno por fístula biliar grado C) en los que se realizó lavado y drenaje, en todos los casos por vía laparoscópica.
Resultados postoperatorios
| Total | <70 años | ≥70 años | ≥80 años | |
|---|---|---|---|---|
| (n=330) | (n=168) | (n=162) | (n=67) | |
| Estancia (días), mediana (P25-P75) | 7 (4-11) | 7 (4-11) | 6 (3,8-11) | 7 (4-10) |
| Reintervención, n (%) | 10 (3) | 8 (4,8) | 2 (1,2) | 1 (1,5) |
| Reingreso, n (%) | 6 (1,8) | 5 (3) | 1 (0,6) | 0 (0) |
| Litiasis residual, n (%) | 12 (3,6) | 5 (3) | 7 (4,3) | 4 (6) |
| Litiasis recurrente, n (%) | 22 (6,7) | 6 (3,6) | 16 (9,9)a | 2 (3) |
| Tasa de éxito, n (%) | 318 (96,4) | 163 (97) | 155 (95,7) | 63 (94) |
| Estenosis de la VBP, n (%) | 2 (0,6) | 2 (1,2) | 0 (0) | 0 (0) |
| Fístula biliar, n (%) | 16 (4,8) | 5 (3) | 11 (6,8) | 3 (4,5) |
| Grado A | 10 (3) | 2 (1,2) | 8 (4,9) | 2 (3) |
| Grado B | 5 (1,5) | 3 (1,8) | 2 (1,2) | 1 (1,5) |
| Grado C | 1 (0,3) | 0 (0) | 1 (0,6) | 0 (0) |
| Complicaciones totales, n (%) | 73 (22,1) | 35 (20,8) | 38 (23,5) | 15 (22,4) |
| Complicaciones graves, n (%) | 19 (5,8) | 11 (6,5) | 8 (4,9) | 4 (6) |
| Clasificación de Dindo-Clavien, n (%) | ||||
| I | 24 (32,9) | 8 (22,9) | 16 (42,1) | 4 (26,7) |
| II | 30 (41,1) | 16 (45,7) | 14 (36,8) | 7 (46,7) |
| IIIA | 6 (8,2) | 3 (8,6) | 3 (7,9) | 1 (6,7) |
| IIIB | 9 (12,3) | 7 (20) | 2 (5,3) | 1 (6,7) |
| IVA | 1 (1,4) | 1 (2,9) | 0 (0) | 0 (0) |
| IVB | 1 (1,4) | 0 (0) | 1 (2,6) | 0 (0) |
| V | 2 (2,7) | 0 (0) | 2(5,2) | 2 (13,3) |
| UCI, n (%) | 11 (3,3) | 6 (3,6) | 5 (3,1) | 2 |
| Estancia en la UCI (días), mediana (P25-P75) | 1 (1-4) | 1 (1-3,25) | 3 (1-8) | 2,5 (1-4) |
| Seguimiento (meses), mediana (P25-P75) | 28,9 (11,8-56,1) | 32,8 (9,3-59,1) | 28,6 (12,9-54) | 26,6 (8,1-50) |
UCI: unidad de cuidados intensivos; VBP: vía biliar principal.
Respecto a las litiasis residuales, de los 12 casos, 9 (75%) fueron litiasis persistentes siendo conocedores al final del procedimiento de su persistencia. Las otras 3 (25%) se diagnosticaron en el seguimiento antes de los 6 meses. Dos casos se convirtieron a cirugía abierta, sin poder extraer el cálculo. Se colocó un drenaje de Kehr en 6 pacientes. Once casos se resolvieron mediante CPRE, mientras que en un caso se expulsó espontáneamente. Para las litiasis persistentes se realizó una CPRE a las 4-6 semanas. Las residuales se trataron cuando fueron diagnosticadas.
Respecto a la mortalidad, fallecieron 2 pacientes ≥70 años en el postoperatorio; un paciente intervenido de forma urgente por colecistitis aguda con hallazgo intraoperatorio de la LVBP, que en el postoperatorio desarrolló una insuficiencia cardiaca falleciendo a los ocho días de la intervención. El otro fue un caso de colangitis aguda supurada que se trató de forma quirúrgica y desarrolló un fallo multiorgánico.
Al analizar el subgrupo de pacientes con edad ≥80 años y comparar los datos con los de los pacientes <70 años, se objetivó que los resultados eran similares a los descritos previamente en relación con la tasa de éxito, los resultados intraoperatorios y las complicaciones postoperatorias. Únicamente cabe destacar que los 2 pacientes que fueron exitus se incluían en este subgrupo.
DiscusiónEl presente estudio sugiere que la ELVBP es un procedimiento seguro y eficaz para el manejo de la LVBP en los pacientes ≥70 años, con una tasa de éxito del 95,7%. No se identificaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a complicaciones a corto plazo ni mortalidad con respecto a los pacientes <70 años. Del mismo modo, estos resultados fueron similares tras analizar el subgrupo de pacientes ≥80 años.
Tradicionalmente se ha aceptado que la edad es un factor de riesgo de complicaciones y mortalidad posquirúrgica. Por ello, en la mayoría de los centros se prefiere resolver la coledocolitiasis diagnosticada en los ancianos mediante una estrategia en 2 tiempos, a pesar de ser ambas similares en eficacia, complicaciones y mortalidad, y aun asociándose la ELVBP a una menor estancia hospitalaria y costes4,6–8. Diversos autores han demostrado la seguridad y la eficacia de la colecistectomía laparoscópica (CL) en los ancianos con estado general adecuado para una intervención, incluso en los mayores de 80 años19,20. También en la colecistitis aguda se ha encontrado ventaja de la CL frente a los tratamientos menos agresivos como la colecistostomía percutánea en casos seleccionados21. La estrategia de no realizar CL tras CPRE en los pacientes ancianos parece no ser adecuada ni estar justificada, ya que se asocia a mayor número de reingresos por recurrencia, complicaciones biliares y mortalidad22. A pesar de que la CL es un paso necesario en el tratamiento de la LVBP, la ELVBP no es una técnica extendida en nuestro medio, siendo de elección en el 85% de los casos la CPRE+CL23. Además, se ha demostrado que la CPRE es un factor de riesgo para recurrencia tras la ELVBP, por lo que nosotros consideramos el antecedente de CPRE como indicación de CIO24. En este sentido, pensamos que el hecho de que el porcentaje de pacientes con CPRE previa a la cirugía fue mayor en el grupo de >70 años justifica que la tasa de litiasis recurrente fuese más alta en estos pacientes.
Nuestra tasa de éxito en la ELVBP en los pacientes ≥70 años resultó ser del 95,7% con una tasa de conversión del 7,4%, sin diferencias estadísticamente significativas con el grupo de pacientes <70 años y comparable con los resultados de otras series similares y de la población general5–8,18,25–27. Estos resultados se repiten en el subgrupo de pacientes ≥80 años. Lee et al.28, en su comparación retrospectiva entre las 2 estrategias en ≥80 años, con abordaje transductal, obtienen resultados similares y aconsejan la estrategia quirúrgica como primera opción en determinadas situaciones: gastrectomía previa, múltiples litiasis de gran tamaño e incapacidad de cooperar en los procedimientos endoscópicos.
Si atendemos a las complicaciones posquirúrgicas totales, no existieron diferencias entre ambos grupos, con resultados similares a los comunicados por otros autores (4,9-22%)8,26,29–32. La mayoría de estas complicaciones eran grado I y II de la clasificación Dindo-Clavien, siendo graves únicamente en el 5,8% del total de pacientes (4,9% en los ≥70 años), cifras que indican la seguridad de la estrategia quirúrgica. Bove et al.33 en su estudio retrospectivo con punto de corte en 65 años sí encontraron una mayor tasa de complicaciones generales, aunque no en cuanto a las complicaciones específicas de la coledocotomía. La ELVBP sí se asocia a un mayor riesgo de complicaciones pulmonares en el metaanálisis de Zhu et al.6, aunque sin diferencias en la tasa de complicaciones totales ni en la mortalidad. En nuestro caso la estancia hospitalaria fue similar, mientras que otros autores sí han encontrado ligeras diferencias, lo que se explicaría porque el proceso de recuperación es más lento y se es más cauto a la hora del alta26,34.
Respecto a la FB, la tendencia fue a un mayor número de FB tipo A en los pacientes ≥70 años, pero sin encontrar diferencias estadísticamente significativas. Las FB tipo A carecen de repercusión clínica, aunque pueden aumentar la estancia. El resto de los autores mencionados no encontraron diferencias en el desarrollo de FB, entre el 0,8-7,9% en el grupo de ancianos, dependiendo de la definición de FB utilizada6–8,26–33. En este sentido, el abordaje TC se asocia a una menor incidencia de FB34,35. Aunque solo un 23,3% de nuestros casos fue mediante abordaje TC, en gran medida por disponer del coledocoscopio de 3,5mm únicamente en el último periodo del estudio, esperamos que el aumento de la tasa de abordaje TC y el uso de litotricia mejore los resultados y los costes. Además, su empleo también podría disminuir la tasa de complicaciones generales35. Hubo un mayor número de derivaciones biliares en el grupo de pacientes ≥70 años, lo cual es lógico dada su indicación en los pacientes ancianos con VBP amplias y litiasis grandes y numerosas.
Nuestro estudio no está exento de sesgos. Una de las principales limitaciones es que se trata de un estudio retrospectivo en un solo centro. Es evidente que hay una selección previa de pacientes ancianos que llegan a la cirugía. Nuestro centro dispone de una amplia experiencia en cirugía laparoscópica, así como en la interpretación de CIO, por lo que nuestros resultados puede que no sean aplicables a otros centros de nuestro entorno. Para reducir el impacto de los cambios introducidos en la técnica y en el manejo del periodo postoperatorio a lo largo del tiempo, el periodo escogido se ha reducido al 2009-2022, con un equipo quirúrgico más estable.
En conclusión, la ELVBP en los pacientes ≥70 años es una técnica segura y eficaz, con tasas de éxito, morbimortalidad asociada a la intervención similares a la población <70 años. Podría ofrecerse como estrategia terapéutica primaria a determinados pacientes ancianos aptos para cirugía y con vesícula in situ, haciéndoles partícipes de la decisión.
AutoríaDiseño y concepto del estudio: Domingo-Roig I, Domingo-Del Pozo C, Sebastián-Tomás JC y Navarro-Martínez S.
Recogida de datos: Todos los autores.
Análisis estadístico: Domingo-Roig I, Navarro-Martínez S y Sebastián-Tomás JC.
Redacción del manuscrito: Domingo-Roig I, Domingo-Del Pozo C, Sebastián-Tomás JC y Navarro-Martínez S.
Revisión y aprobación final del manuscrito: Todos los autores.
Aprobación éticaTodos los procedimientos se han realizado de acuerdo con los estándares éticos de nuestro centro y a la última versión de la declaración de Helsinki.
FinanciaciónNo se ha requerido financiación alguna para la realización del estudio.
Conflicto de interesesTodos los autores declaran que no existen conflictos de intereses.
Los resultados de este estudio fueron presentados parcialmente en el trabajo de fin de grado de Inés Domingo-Roig.
