Analizar los resultados obtenidos en términos de eficacia y seguridad durante la curva de aprendizaje (CA) de un equipo quirúrgico en la técnica de exploración laparoscópica de la vía biliar con colecistectomía (ELVB+CL) mediante coledocoscopia para el tratamiento de pacientes con colelitiasis y coledocolitiasis (CDL) concomitantes.
MétodosAnálisis prospectivo unicéntrico de los pacientes intervenidos mediante ELVB+CL durante los 4 primeros años de implementación de la técnica. Se realizó un análisis descriptivo, comparativo entre grupos según abordaje transcístico (TCi) o transcolecocal (TCo) y evolutivo por períodos. Se evaluó la eficacia de la técnica mediante la variable «tasa de éxito» y la seguridad mediante la «tasa de complicaciones globales» y la «tasa de fuga biliar» como efecto adverso más frecuente.
ResultadosSe analizaron un total de 78 pacientes. El abordaje más frecuente fue el TCo (62%). La tasa de éxito global fue del 92%. El grupo TCi presentó menor tiempo operatorio, menor tasa de complicaciones globales y menor estancia hospitalaria media. El abordaje TCo se relacionó con una mayor tasa de fuga biliar clínicamente relevante (8%). Durante la CA se incrementaron significativamente los casos complejos sin efecto sobre los resultados globales.
ConclusionesLa implementación de la ELVB+CL se demuestra eficaz y segura durante la CA. Sus resultados son equiparables a los publicados por grupos de mayor experiencia y no presentan diferencias significativas relacionadas con la evolución durante dicho período.
To analyze the results obtained in terms of efficacy and safety during the learning curve of a surgical team in the technique of laparoscopic common bile duct exploration with cholecystectomy (LCBDE+LC) using choledochoscopy for the treatment of patients with cholelithiasis and choledocolithiasis (CLD).
MethodsSingle-center prospective analysis of patients treated with LCBDE+LC during the first 4 years of implementation of the technique. A descriptive and comparative analysis was carried out between groups according to the transcystic (TCi) or transcolecocal (TCo) approach, and also evolutionary by periods. The effectiveness of the technique was evaluated using the variable success rate and safety through the analysis of the overall complication rate and the bile leak rate as the most frequent adverse effect.
ResultsA total of 78 patients were analyzed. The most frequent approach was TCo (62%). The overall success rate was 92%. The TCi group had a shorter operating time, a lower overall complications rate and a shorter hospital stay. The TCo approach was related to a higher rate of clinically relevant bile leak (8%). Complex cases increased significantly during the learning curve without effect on the overall results.
ConclusionsLCBDE+CL is an effective and safe technique during the learning curve. Its results are comparable to those published by more experienced groups and do not present significant differences related to the evolution during learning period.
La exploración laparoscópica de la vía biliar con colecistectomía asociada (ELVB+CL) mediante coledocoscopia es una técnica validada para el abordaje en un solo tiempo de los pacientes con colelitiasis y coledocolitiasis (CDL) concomitantes. El desarrollo durante la última década de coledocoscopios de alta tecnología ha generado un auge de esta técnica, y numerosos estudios publicados ya demuestran sus buenos resultados tanto clínicos como costo/efectivos en comparación al abordaje clásico en 2 tiempos mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y posterior colecistectomía laparoscópica (CPRE+CL)1–5. Las guías clínicas6 y consensos de expertos más actuales7,8 proponen la ELVB+CL como una técnica segura y eficaz para el manejo de estos pacientes la cual permite evitar las complicaciones a corto y largo plazo de la CPRE9,10.
A pesar de esto, en nuestro entorno son pocos los centros que abogan por la ELVB+CL como el abordaje de elección, siendo solo la primera opción en el 11% de los centros que respondieron la encuesta nacional publicada por Jorba et al. en 202011. La introducción de la técnica en un centro implica ciertas dificultades, como son la necesidad de inversión económica, la formación del equipo quirúrgico y la justificación de gastos o morbilidades asociadas en comparación a la más que establecida técnica de CPRE+CL. Todo ello hace que la implementación de la ELVB+CL pueda tener un inicio difícil o hasta incluso se descarte de entrada. Son pocos los estudios publicados que describan la experiencia durante la curva de aprendizaje (CA) en esta técnica y realicen un análisis crítico sobre los aspectos técnicos a mejorar12.
El objetivo principal de este estudio ha sido analizar los resultados obtenidos en términos de eficacia y seguridad durante la implementación de la técnica de ELVB+CL en nuestro centro. Los objetivos secundarios se han centrado en valorar los resultados comparativos entre abordaje transcístico (TCi) i transcoledocal (TCo) y evaluar los resultados evolutivos durante la CA mediante un subanálisis comparativo por períodos.
MétodosSe realizó un análisis prospectivo de todos los pacientes intervenidos por diagnóstico de colelitiasis y CDL mediante ELVB+CL desde el inicio de la técnica en un mismo centro (marzo 2019) hasta abril de 2023.
Se recogieron datos demográficos, historia clínica, enfermedad actual (ictericia obstructiva, colangitis, colecistitis o pancreatitis agudas) y analíticos.
El estudio radiológico inicial se llevó a cabo mediante ecografía abdominal y/o tomografía axial computarizada abdominal según el caso. Ante la sospecha intermedia o alta de CDL concomitante según los criterios de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy 201913, se completó el estudio con colangiorresonancia magnética nuclear (CRMN) para confirmación de CDL y estudio anatómico preoperatorio de la vía biliar.
Se indicó ELVB+CL a aquellos pacientes con diagnóstico radiológico confirmado de colelitiasis y CDL. La complejidad se incrementó progresivamente con la evolución técnica del equipo, incluyendo casos de CDL enclavadas o empedrados. Los criterios de inclusión y exclusión se resumen en la figura 1.
La cirugía fue llevada a cabo en todos los casos por 2 cirujanos sin experiencia previa en ELVB mediante coledocoscopia. Previo a la implementación de la técnica realizaron formación específica asistiendo a cursos y cirugías en directo.
Se ha definido CA como el período comprendido entre la realización del primer caso (marzo 2019) hasta el caso número 78 (abril 2022), considerándose este valor el necesario para superar el aprendizaje según demostrado en la revisión sistemática de Chan et al.14.
Técnica quirúrgicaPara la ELVB+CL se utilizó la posición francesa con 4 trócares añadiendo un quinto portal accesorio en caso necesario. Se realizó una colangiografía intraoperatoria (CIO) sistemáticamente para confirmar la persistencia de CDL.
Se realizó abordaje TCi en los casos en que técnicamente resultó posible canular el conducto cístico con el coledocoscopio y su diámetro permitiera la extracción de las CDL. En todos los pacientes intervenidos mediante abordaje TCo se realizó una coledocotomía longitudinal mediante bisturí frío, adaptando el tamaño de la incisión al tamaño de las CDL a extraer. No se realizó litotricia en ningún caso por falta de disponibilidad de la tecnología necesaria, por lo que la decisión de abordaje TCi o TCo se basó en las características anatómicas únicamente.
Se utilizaron coledocoscopios flexibles de 3mm de calibre para el abordaje TCi y de 5mm para el TCo. Al inicio de la CA se utilizaron fibrocoledocoscopios inventariables, incorporándose progresivamente el uso de videocoledocoscopios de un solo uso a partir del caso número 30 de la serie.
Para la extracción de las CLD se utilizaron maniobras de lavado a presión (flushing), cestas expandibles de un solo uso y pase de balón tipo Fogarty® según necesidad. Se asoció la administración de glucagón o buscapina para favorecer la relajación del esfínter de Oddi en caso necesario. En el abordaje TCi se realizó la «wipper blade manuevre» para la exploración de la vía biliar intrahepática según posibilidades técnicas15.
En el abordaje TCo se priorizó un cierre primario de la coledocotomía mediante sutura continua de polidioxanona monofilamento 4-5/0, pasando a utilizar la sutura barbada 4/0 a partir del caso número 61 de la serie. Solo se realizó cierre sobre tubo de Kehr en aquellos casos con sospecha de lesión coledocal por diatermia. Se aplicaron clips metálicos o Hem-o-lock® para el cierre del conducto cístico y se dejó drenaje tipo Jackson-Pratt subhepático en todos los casos.
SeguimientoSe midió la eficacia de la técnica mediante la variable «tasa de éxito», que se definió como aquel porcentaje de pacientes en los que se consiguió una limpieza completa de la vía biliar mediante el procedimiento de ELVB+CL.
Se midió la seguridad de la técnica mediante la variable «tasa de complicaciones postoperatorias globales» y «tasa de fuga biliar». Se recogieron las complicaciones postoperatorias locales y generales según la clasificación de Clavien-Dindo y el Comprehensive Complication Index (CCI®). Se definió fuga biliar como la salida de bilis recogida por el drenaje durante el postoperatorio inmediato. El tipo de fuga biliar se definió según la clasificación del International Study Group of Liver Surgery16, siendo la fuga biliar tipo A aquella que no provocó cambios en el manejo clínico, la tipo B la que requirió una intervención terapéutica sin precisar reintervención, y la tipo C la que requirió de reintervención. Las fugas biliares tipos B y C se definieron agrupadas como «fuga biliar clínicamente relevante».
Entre las variables postoperatorias evaluadas se incluyeron la estancia hospitalaria (días), la necesidad de reintervención, la necesidad de reingreso y la mortalidad relacionada en los 90 días postoperatorios.
El seguimiento fue clínico y analítico en todos los casos, incluyendo prueba de imagen con CRMN solo ante la sospecha de persistencia o recurrencia de las CDL.
Se consideró «persistencia o CDL residuales» en aquellos casos en los que no se pudo realizar una limpieza completa de la VBP en la cirugía o en caso de diagnóstico de CDL (mediante prueba de imagen o CPRE) durante los primeros 6 meses postoperatorios.
La recurrencia se definió como el diagnóstico de CDL mediante prueba de imagen o CPRE pasados los 6 meses de la cirugía inicial.
Análisis estadísticoPara el objetivo principal se realizó un análisis descriptivo. Las variables continuas se expresaron con el cálculo de medidas de tendencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar y rango), y de las variables cualitativas según frecuencia y porcentaje.
Se realizó posteriormente un análisis comparativo bivariante entre grupos TCi y TCo utilizando el test de Chi-cuadrado o test exacto de Fisher para las variables categóricas y la T de Student o la U de Mann-Whitney para las variables continuas según su distribución normal. Para el análisis evolutivo de la CA se dividieron a los pacientes en 4 grupos por períodos, siendo Grupo 1 (paciente 1 a 20), Grupo 2 (21 a 40), Grupo 3 (41 a 60) y Grupo 4 (61 a 78). Se realizó un análisis comparativo mediante el test de Chi-cuadrado o exacto de Fisher para las variables categóricas y el análisis de varianza de una vía para la comparación de medias en las variables continuas. Todas las pruebas estadísticas se realizaron de forma bilateral y se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.
Para realizar el análisis estadístico se utilizó el programa Jamovi version 2.2.3 (Jamovi Project, 2018, https://www.jamovi.org/).
ResultadosResultados globalesSe operaron un total de 86 pacientes durante el período descrito con diagnóstico clínico y radiológico de colelitiasis y CDL. En 8 casos (9%) la CIO resultó negativa para CDL sin necesidad de proseguir con la ELVB. Se presentan los resultados de los 78 pacientes en los que se realizó ELVB mediante coledocoscopia.
Las características basales de dichos pacientes se resumen en la tabla 1. El abordaje TCi se consiguió en 30 pacientes del total (38%).
Características basales globales
| n=78 | |
|---|---|
| Edad (años); media ±DE | 72,1±15 |
| Sexo femenino; n (%) | 43 (55) |
| IMC (kg/m2); media±DE | 28 (5) |
| ASA | |
| I | 2 (3) |
| II | 40 (51) |
| III | 36 (46) |
| Diagnóstico, n (%) | |
| Ictericia obstructiva | 26 (33) |
| Colangitis aguda | 50 (64) |
| Colecistitis aguda | 2 (3) |
| CPRE previa, n (%) | 2 (3) |
| Radiología; n (%) | |
| Ecografía abdominal | 47 (60) |
| Colangiorresonancia magnética | 72 (94) |
| Programación de la cirugía; n (%) | |
| Electiva | 60 (77) |
| Urgente diferida | 16 (20) |
| Urgente | 2 (3) |
| Abordaje; n (%) | |
| Transcístico | 30 (38) |
| Transcoledocal | 48 (62) |
CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; DE: desviación estándar.
Los resultados postoperatorios globales se describen en la tabla 2. La tasa de éxito global fue del 92%. De los 6 casos con CDL residuales (8%), en 5 pacientes se realizó una CPRE en el postoperatorio inmediato y uno precisó de reintervención por fuga biliar y coleperitoneo secundarios. La complicación postoperatoria mayoritaria fue la fuga biliar en 8 casos (10%), siendo dicha fuga biliar clínicamente relevante en 3 pacientes (4%). La tabla 3 resume las características de los pacientes con fuga biliar postoperatoria.
Resultados postoperatorios globales
| n=78 | |
|---|---|
| Tiempo operatorio (min); mediana (rango) | 180 (75-420) |
| Tasa de éxito, n (%) | 72 (92) |
| CDL residuales, n (%) | 6 (8) |
| Conversión a cirugía abierta, n (%) | 5 (6) |
| Conversión a otra técnica, n (%) | 6 (8) |
| Complicaciones globales, n (%) | 17 (22) |
| Fuga biliar total | 8 (10) |
| Tipo A | 5 (6) |
| Tipo B | 2 (3) |
| Tipo C | 1 (1) |
| Fuga biliar clínicamente relevante | 3 (4) |
| Íleo paralítico | 2 (3) |
| Infección heria superficial | 2 (3) |
| Pancreatitis | 1 (1) |
| Colangitis | 1 (1) |
| Hematoma intraabdominal | 1 (1) |
| Retención aguda de orina | 1 (1) |
| Diarrea | 1 (1) |
| Complicaciones Clavien-Dindo≥III, n (%) | 5 (6) |
| CCI®; media±DE | 3,7±8 |
| Reintervención, n (%) | 1 (1) |
| Estancia hospitalaria (días); mediana (rango) | 4 (0-29) |
| Mortalidad, n (%) | 0 |
| Readmisiones, n (%) | 8 (10) |
| Seguimiento (días); media±DE | 270 (182-1.021) |
| Recurrencia CDL, n (%) | 3 (4) |
CCI: Comprehensive Complication Index; CDL: coledocolitiasis; DE: desviación estándar.
Detalle de los pacientes con fuga biliar postoperatorias
| Paciente de la serie | Abordaje | Tipo de CDL | Tipo de cierre coledocotomia | Duración fuga (días) | Persistencia CDL | Manejo fuga biliar | Tipo de fístula |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 7 | TCo | Única distal | Sobre tubo Kehr | 30 | No | Conservador | A |
| 8 | TCo | Distal 10mm | Pd continua | 20 | Sí | CPRE | B |
| 37 | TCo | Distal enclavada | Pd continua | 10 | Sí | Reintervención | C |
| 43 | TCo | 2 distales | Pd continua | 2 | No | Conservador | A |
| 53 | TCo | Empedrado | Pd continua | 4 | No | Conservador | A |
| 55 | TCo | Distal 15mm | Pd continua | 2 | No | Conservador | A |
| 58 | TCo | Distal enclavada | Pd continua | 20 | No | CPRE | B |
| 69 | TCi | Mirizzi | Pd continua | 6 | Sí | Conservador | A |
CDL: coledocolitiasis; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; Pd: polidioxanona; TCi: transcístico; TCo: transcoledocal.
El seguimiento global mediano fue de 9 meses diagnosticándose de recurrencia a 3 pacientes (4%), a los 10, 19 y 26 meses de la cirugía, respectivamente.
Resultados comparativos entre los grupos TCi vs. TCoSe resumen en las tablas 4 y 5. Los 2 grupos fueron homogéneos en cuanto a las características demográficas y clínicas. El diámetro de la vía VBP y el diámetro de la CDL mayor fueron significativamente mayores en el grupo TCo puesto que se seleccionó el abordaje según las características anatómicas.
Características basales comparativas entre abordajes
| Transcístico | Transcoledocal | p-valor | |
|---|---|---|---|
| n (%) | 30 (38) | 48 (62) | |
| Edad (años); media±DE | 69,2 (18) | 74 (13) | 0,456 |
| Sexo femenino; n (%) | 19 (63) | 24 (50) | 0,249 |
| IMC (kg/m2); media±DE | 27,9 (6) | 28 (4) | 0,931 |
| ASA | |||
| I | 2 (7) | 0 | 0,192 |
| II | 15 (50) | 25 (52) | |
| III | 13 (43) | 23 (48) | |
| Diagnóstico, n (%) | |||
| Ictericia obstructiva | 11 (37) | 15 (31) | 0,818 |
| Colangitis aguda | 18 (60) | 32 (67) | |
| Colecistitis aguda | 1 (3) | 1 (2) | |
| CPRE previa, n (%) | 1 (3) | 1 (2) | 0,734 |
| Valores analíticos preoperatorios; media±DE | |||
| Bilirrubina total (mg/dl) | 2,35 (3,5) | 2,56 (3,2) | 0,309 |
| AST (UI/I 37C) | 91,41 (11,7) | 93,62 (141.3) | 0,966 |
| ALT (UI/I 37C) | 145,79 (174,8) | 149,9 (297.5) | 0,685 |
| GGT (U/l) | 435,37 (307,2) | 697,7(529) | 0,05 |
| FA (U/l) | 214,7 (202) | 397 (376) | 0,008 |
| Diámetro máximo VBP (mm); media±DE | 8,64 (2,6) | 13,13 (3,8) | <0,001 |
| Diámetro máximo CDL mayor (mm); media±DE | 6,62 (4,8) | 10,62 (5,1) | <0,001 |
ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; CDL: coledocolitiasis; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; DE: desviación estándar; FA: fosfatasa alcalina; GGT: gamma-glutamil transferasa; VBP: vía biliar principal.
Resultados postoperatorios comparativos entre abordajes
| Transcístico | Transcoledocal | p-valor | |
|---|---|---|---|
| n (%) | 30 (38) | 48 (62) | |
| Tiempo operatorio (min); mediana (rango) | 157,5 (75-420) | 180 (90-350) | 0,046 |
| Tasa de éxito, n (%) | 26 (87) | 46 (96) | 0,139 |
| Litiasis residuales, n (%) | 4 (13) | 2 (4) | 0,139 |
| Conversión a cirugía abierta, n (%) | 0 (0) | 5 (10) | 0,068 |
| Conversión a otra técnica, n (%) | 4 (13) | 2 (4) | 0,139 |
| Complicaciones globales, n (%) | 2 (7) | 15 (31) | 0,011 |
| Fuga biliar total | 1 (3) | 7 (15) | 0,111 |
| Tipo A | 1 (3) | 4 (8) | |
| Tipo B | 0 (0) | 2 (4) | |
| Tipo C | 0 (0) | 1 (2) | |
| Fuga biliar clínicamente relevante | 0 | 4 (8) | 0,105 |
| Complicaciones Clavien-Dindo ≥III, n (%) | 1 (3) | 4 (8) | 0,410 |
| CCI®; media±DE | 1,1±5 | 5,3±9 | 0,012 |
| Reintervención, n (%) | 0 | 1 (2.1) | 0,426 |
| Estancia hospitalaria (días); mediana (rango) | 2 (0-14) | 4 (2-29) | <0,001 |
| Mortalidad, n (%) | 0 | 0 | |
| Readmisiones, n (%) | 3 (10) | 5 (10) | 0,953 |
| Seguimiento (días); mediana (rango) | 370 (182-1.002) | 392 (730-1.021) | 0,381 |
| Recurrencia CDL, n (%) | 1 (3) | 2 (4) | 0,853 |
CCI: Comprehensive Complication Index; CDL: coledocolitiasis.
La tasa de éxito fue del 87% en el grupo TCi y del 96% en el abordaje TCo. El grupo TCi presentó significativamente menor tiempo operatorio, menor tasa de complicaciones globales, menor media de CCI® y menor estancia hospitalaria. Aunque sin llegar a una significación estadística, el grupo TCo presentó una mayor tasa de fuga biliar global (15 vs. 3; p=0,111) y de fuga biliar clínicamente relevante (8 vs. 0%; p=0,105). De los pacientes tratados mediante abordaje TCi no hubo ninguno con fuga biliar clínicamente relevante.
No hubo diferencias en el número de reintervenciones, reingresos ni recurrencia entre grupos.
Resultados comparativos entre períodosSe resumen en la tabla 6. El porcentaje de pacientes tratados con 4 o más CDL incrementó significativamente durante la CA sin repercusión significativa en la tasa de éxito, número ni grado de complicaciones, estancia hospitalaria, reintervenciones, reingresos ni recurrencia entre períodos.
Resultados comparativos entre períodos
| Grupo 1 | Grupo 2 | Grupo 3 | Grupo 4 | p-valor | |
|---|---|---|---|---|---|
| n (%) | 20 | 20 | 20 | 18 | |
| Abordaje TCi, n (%) | 7 (23) | 8 (27) | 7 (23) | 8 (27) | 0,920 |
| 4 o más CLD, n (%) | 3 (15) | 7 (35) | 10 (50) | 10 (56) | 0,040 |
| Tiempo operatorio (min); media±DE | 211±62 | 163±52 | 178±65 | 179±77 | 0,085 |
| Tasa de éxito, n (%) | 18 (90) | 18 (90) | 20 (100) | 16 (90) | 0,520 |
| Conversión a cirugía abierta, n (%) | 1 (5) | 1 (5) | 3 (15) | 0 | 0,281 |
| Complicaciones globales, n (%) | 3 (18) | 3 (18) | 7 (41) | 4 (23) | 0,424 |
| Fuga biliar total | 2 (10) | 1 (5) | 4 (20) | 1 (6) | 0,508 |
| Fuga biliar clínicamente relevante | 1 (5) | 1 (5) | 1 (5) | 0 | 0,817 |
| Complicaciones C-D≥III, n (%) | 1 (5) | 1 (5) | 2 (10) | 1 (5) | 0,067 |
| CCI ®; media±DE | 3,4±8 | 2,5±8 | 4,8±8 | 4,2±9 | 0,836 |
| Reintervención, n (%) | 0 | 1 (5) | 0 | 0 | 0,401 |
| Estancia hospitalaria (días); media±DE | 5,6±7 | 3,5±2 | 5,2±6 | 4±5 | 0,404 |
| Mortalidad, n (%) | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Readmisiones, n (%) | 3 (15) | 3 (15) | 1 (5) | 1 (5) | 0,570 |
| Recurrencia CDL, n (%) | 1 (5) | 1 (5) | 1 (5) | 0 | 0,583 |
C-D: Clavien-Dindo; CCI: Comprehensive Complication Index; CDL: coledocolitiasis; DE: desviación estándar; TCi: transcístico.
Nuestra serie refleja los resultados conseguidos durante la CA de la técnica de ELVB+CL mediante coledocoscopia en nuestro grupo. Dado que se trata de una técnica en constante evolución, el análisis periódico de los resultados es de vital importancia para evaluar la eficacia y la seguridad durante su implementación17.
En términos de eficacia, nuestra serie consigue una tasa de éxito global superior al 90%, siendo equiparable a la publicada en la literatura más reciente, que es del 75-97,6%1,7,18,19. Cabe destacar que nuestra cohorte plantea una tasa de fracaso del abordaje TCi del 13 frente al 4% del TCo. Dicho fracaso ya se ha demostrado estar en relación con diferentes factores de riesgo18,20,21, como son una CPRE preoperatoria fallida, la presencia de pediculitis en la VBP, presencia de CDL impactadas, diámetro de la VBP<4mm, tiempo operatorio más largo o años de experiencia del cirujano. Nuestra serie no demuestra relación significativa de dicho fracaso con el análisis evolutivo de la CA. La litotricia ha demostrado un aumento de la tasa de éxito del abordaje TCi en algunas series20,22, pudiendo ser este un factor limitante de nuestro estudio. La sistematización de la técnica quirúrgica y la disponibilidad de herramientas específicas22 son fundamentales para lograr un abordaje TCi sobre todo en pacientes con factores de riesgo de fracaso.
Nuestra serie plantea un tiempo operatorio global de 180 min (75-420) y una reducción significativa del mismo en el abordaje TCi. La literatura que resume los resultados únicamente durante la CA es muy escasa, y los tiempos operatorios globales en grupos de mayor experiencia son inferiores (53-170 min). Aunque nuestra serie no demuestra diferencias estadísticamente significativas entre períodos de la CA, es razonable pensar que dicho tiempo operatorio se puede reducir con la evolución técnica del equipo. Cada vez son más las publicaciones que describen maniobras y detalles técnicos que pueden ayudar a optimizar el tiempo operatorio15,23–26.
En relación con la seguridad de la técnica, nuestra serie describe una tasa de complicaciones relevantes del 6%, encontrándose dicho valor en el rango publicado por los grupos de mayor experiencia (2,5-9%)7,18,19. La evolución durante la CA ha demostrado significativamente un incremento de la complejidad de los casos (pacientes con 4 o más CDL) sin afectar significativamente a los resultados postoperatorios. El abordaje TCi demuestra una media de CCI® significativamente inferior al TCo, siendo la fuga biliar la complicación específica mayoritaria en esta última.
Sin detallar su trascendencia clínica, la literatura describe una incidencia de fuga biliar postoperatoria entorno al 3,5-8,4%. El porcentaje de fuga biliar clínicamente relevante de nuestra serie es acorde con lo descrito con un valor global del 4%. Diferentes estudios demuestran los beneficios de la sutura primara coledocal frente al cierre sobre tubo de Kehr en el abordaje TCo21,26. Aún y así, la coledocorrafia primaria aumenta en general el riesgo de fuga biliar postoperatoria en comparación al cierre único habitual mediante clips del conducto cístico en la vía TCi. El fallo de dicha sutura puede verse incrementado ante diferentes situaciones: un error técnico, CDL residuales u odditis postoperatoria. Ante dichos factores, el uso de un drenaje transcístico para proteger la sutura puede ser útil para reducir el riesgo de fuga biliar. En nuestra serie no hemos observado ninguna fuga biliar TCo tras la introducción de la sutura barbada (Grupo 4). Serían necesarios más estudios para determinar si dicha sutura puede llegar a ser un factor protector de fuga biliar.
El análisis evolutivo por períodos de nuestra serie no ha demostrado diferencias significativas en la estancia hospitalaria, readmisiones ni reingresos, siendo los resultados en estos términos también equiparables a la literatura publicada.
A pesar de ser una serie unicéntrica con un número limitado de pacientes, y de no poderse descartar un sesgo de selección por ser pacientes adaptados a las habilidades técnicas del equipo en formación, nuestro análisis resume la CA real de un grupo y demuestra que sus resultados son equiparables a los publicados por los grupos de mayor experiencia sin verse afectados por el período evolutivo. Esto refuerza que la CA en la ELVB+CL puede ser eficaz y segura durante toda su evolución y apoya a su implementación. El subanálisis entre abordajes revela resultados consistentes con la literatura al demostrar que el abordaje TCi se relaciona con una menor tasa de morbilidad postoperatoria global, menor incidencia de fuga biliar clínicamente relevante y menor estancia hospitalaria4,7,12,18,19, siendo así el abordaje a priorizar. La selección de los pacientes adecuada, la sistematización de la técnica y la disponibilidad de herramientas adecuadas, como la litotricia, podrían ayudar a conseguir un mayor porcentaje de éxito en el abordaje TCi y reducir la morbilidad asociada al abordaje TCo.
Los autores quieren dar sus sinceras gracias a P. Ubieto, G. Llanos, M. de la Iglesia, A. Martín, y a todo el resto del equipo de enfermería quirúrgica por su dedicación a este proyecto, y al Dr. X.Suñol por hacer posible los inicios.
