La apnea obstructiva del sueño (AOS) es frecuente en pacientes candidatos a cirugía bariátrica y está infradiagnosticada. Dado que la obesidad y la AOS comparten comorbilidades y se potencian mutuamente, es importante identificar factores que predigan la curación de la AOS tras la cirugía bariátrica. Sin embargo, los estudios sobre este tema son limitados y ofrecen resultados contradictorios. El objetivo del estudio fue identificar factores predictores de la curación de la AOS tras un año de la cirugía bariátrica.
MétodosSe realizó un estudio prospectivo con candidatos a cirugía bariátrica de entre 18 y 65 años. Los pacientes se sometieron a una poligrafía cardiorrespiratoria (PR) y exploración otorrinolaringológica prequirúrgicas. Al año de la intervención se repitió una nueva PR. Se realizó un análisis multivariante en el que se analizaron variables antropométricas, metabólicas y anatómicas de la vía aérea superior para determinar predictores de curación.
ResultadosLa prevalencia de AOS fue del 75%. Se identificaron como predictores de curación el índice de masa corporal (IMC) prequirúrgico, el perímetro cervical y la edad. Cada kg/m2 adicional en el IMC reduce la probabilidad de curación en un 14% (OR=0,86; p=0,037), cada centímetro adicional de perímetro cervical la disminuye en un 16% (OR=0,84; p=0,018), y cada año reduce la probabilidad de curar un 11% (OR=0,89; p=0,009).
ConclusionesLa prevalencia de AOS en pacientes bariátricos es alta, y el IMC, el perímetro cervical y la edad son factores predictores de curación tras la cirugía bariátrica.
Obstructive sleep apnea (OSA) is common among candidates for bariatric surgery and is often underdiagnosed. Given that obesity and OSA share comorbidities and mutually reinforce each other, it is important to identify factors that predict OSA resolution after bariatric surgery. However, studies on this topic are limited and offer contradictory results. The objective of the study was to identify predictors of OSA resolution one year after bariatric surgery.
MethodsA prospective study was conducted with bariatric surgery candidates aged 18 to 65. Patients underwent preoperative cardiorespiratory polygraphy (PR) and an otorhinolaryngological examination. A follow-up PR was performed one year after surgery. A multivariate analysis was conducted, examining anthropometric, metabolic, and upper airway anatomical variables to determine predictors of resolution.
ResultsThe prevalence of OSA was 75%. Predictors of resolution included preoperative body mass index (BMI), neck circumference and age. Each additional kg/m2 in BMI reduced the probability of resolution by 14% (OR=0.86; P=.037), each additional centimeter of neck circumference reduced the probability by 16% (OR=0.84; P=.018), and each year of age reduced the probability by 11% (OR=0.89; P=.009).
ConclusionsThe prevalence of OSA in bariatric patients is high, and BMI, neck circumference, and age are predictive factors of OSA resolution after bariatric surgery.
Existe un interés creciente en las implicaciones de la apnea obstructiva del sueño (AOS) y en cómo afecta a los pacientes candidatos a cirugía bariátrica. Esto es debido a un aumento de la prevalencia de obesidad y AOS junto a un mayor conocimiento de las comorbilidades asociadas, de su evolución y del tratamiento con terapias médicas y quirúrgicas como la cirugía bariátrica y metabólica.
La obesidad es el principal factor de riesgo para el desarrollo de AOS. La AOS está presente en aproximadamente el 50% de los hombres y el 30% de mujeres según las distintas series1. En los pacientes seleccionados para cirugía bariátrica esta cifra es cercana al 70%2,3.
La cirugía bariátrica ha demostrado ser efectiva a largo plazo en cuanto a mantenimiento de la pérdida de peso y la disminución de la comorbilidad asociada a la obesidad4. El bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux (BGLYR) y la gastrectomía vertical laparoscópica (GVL) son las 2intervenciones más utilizadas actualmente a nivel mundial5. La pérdida de peso posquirúrgica disminuye la comorbilidad cardiovascular y mejora la gravedad o incluso resuelve la AOS4,6. Sin embargo, existe escasa evidencia en la actualidad sobre parámetros objetivos que permitan predecir qué pacientes podrían mejorar en mayor medida su AOS y por tanto beneficiarse más de una intervención bariátrica3,7.
En los pacientes obesos aumentan los depósitos de grasa de manera generalizada, incluyendo la vía aérea superior (VAS). A este nivel, el aumento de la grasa aumenta la colapsabilidad de la faringe8. La AOS está altamente infradiagnosticada en la población bariátrica9, pues no existe un programa de cribado estandarizado para esta enfermedad debido a la baja disponibilidad y coste de los estudios del sueño. La morbimortalidad asociada a AOS tiene efecto sinérgico con la comorbilidad metabólica de los pacientes obesos10, disminuyendo su calidad de vida y aumentando la mortalidad por lo que se podría concebir la cirugía bariátrica como un tratamiento primario de la AOS en pacientes obesos. Por tanto, interesaría conocer aquellas alteraciones anatómicas de la VAS o comorbilidades de los pacientes candidatos a cirugía bariátrica que presentan AOS que ayudasen a predecir la curación de la AOS tras la pérdida de peso. Esto ayudaría a la toma de decisiones e indicación quirúrgica en estos pacientes. El objetivo de este estudio fue identificar factores predictores de curación de la AOS tras cirugía bariátrica en la anatomía de la VAS, características antropométricas y comorbilidad metabólica de los pacientes.
MétodosSe diseñó un estudio prospectivo observacional con muestro consecutivo de casos en el periodo comprendido entre septiembre de 2018 y enero de 2022. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de nuestro centro. Los criterios de inclusión fueron edad entre 18 y 65 años e índice de masa corporal (IMC)> 40kg/m2 o IMC> 35kg/m2 asociada a comorbilidad. Se excluyó a los pacientes con antecedentes de abuso de alcohol o fármacos, evaluación psiquiátrica desfavorable, enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, enfermedad sistémica grave y cirugía bariátrica de revisión.
Los pacientes fueron remitidos a la consulta de cirugía bariátrica tras la pérdida del 10% de su peso máximo. Preoperatoriamente se solicitó una poligrafía cardiorrespiratoria (PR) nocturna ambulatoria a todos los pacientes sin diagnóstico previo de AOS, ya que de los pacientes que estaban previamente diagnosticados de AOS se utilizaron los datos de la PR o polisomnografía de la que ya disponían. Asimismo, se solicitó valoración de todos los pacientes por el otorrinolaringólogo para valorar las características de la VAS. La gravedad de la AOS se definió con los siguientes puntos de corte del índice de apnea e hipopnea (IAH): leve, 5-14,9/h; moderada, 15-30/h; grave,> 30/h. Un IAH <5/h se consideró normal11.
En la consulta de Otorrinolaringología se realizó una anamnesis dirigida y una exploración física sistematizada por un especialista en roncopatía. Se evaluó el morfotipo y a la morfología cérvico-facial: tamaño de la lengua, longitud y perímetro cervical, presencia de retrognatia o prognatismo maloclusión dental y obstrucción nasal. También se evaluaron con rinoscopia anterior ambas fosas nasales para descartar la presencia de alteraciones septales y turbinales, tumoraciones y poliposis. Seguidamente y con un depresor lingual se realizó una exploración de la cavidad oral. El paciente se examinó en posición sentada. Se evaluó la presencia de la impresión dentaria en la lengua, la longitud y grosor de la úvula, distancia entre pilares palatinos, disposición de las paredes laterales y profundidad faríngea, morfología palatina, presencia de hipertrofia amigdalar, el índice modificado de Mallampati (IMM) y cálculo del índice de Friedman12. Posteriormente se procedió a realizar una nasofibroscopia para la valoración de la región nasofaríngea, retropalatal, la obstrucción de la base de la lengua, grado de hipertrofia de la amígdala lingual y la presencia de epiglotis caída o abarquillada. Se analizó también la presencia de ronquido al realizar la maniobra de ronquido simulado.
Previa intervención bariátrica, se instauró terapia con CPAP al menos 4 semanas antes de la cirugía a los pacientes con AOS moderada o grave que asociaban una puntuación en la escala de somnolencia de Epworth> 10, alteración de la calidad de vida relacionada con el sueño o hipertensión arterial refractaria como parte del protocolo de recuperación intensificada en cirugía bariátrica (ERABS) del centro. Los 2tipos de cirugía bariátrica realizada fueron el BGLYR y la GVL. Los criterios para la realización de una u otra técnica fueron independientes de la presencia y gravedad de la AOS. Se realizó BGLYR en la mayoría de las ocasiones, quedando la GVL reservada para casos de riesgo quirúrgico elevado, tratamiento farmacológico activo, enfermedades intestinales crónicas, enfermedad hepática o gástrica concomitante. Se realizó un seguimiento al mes, 3meses, 6meses y 12meses tras la intervención en los que se controló la pérdida de peso y la mejoría de los siguientes parámetros metabólicos según los criterios de la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS): hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertrigliceridemia, hipolipidemia HDL e hiperlipidemia LDL. Al año de la intervención bariátrica se solicitó una nueva PR de control a todos los pacientes con AOS. Se definió mejoría de la AOS como la disminución de al menos un estadio en la escala de gravedad de AOS, empeoramiento como ascenso de uno o más estadios en dicha escala y curación de la AOS como un IAH <5/h en la PR posquirúrgica. Para la clasificación de las complicaciones postoperatorias se utilizó la clasificación de Clavien-Dindo13.
Análisis estadísticoLos datos se procesaron con el programa estadístico SPSS®, versión 25.0.0 (SPSS, Inc. Chicago, IL, EE. UU.). Los datos se resumieron utilizando medias, medianas, cuartiles, desviaciones estándar (DE), recuentos y frecuencias, según procediera. Se incluyeron como potenciales factores predictores de curación todas las variables derivadas de la exploración otorrinolaringológica, la HTA, DM2, los distintos tipos de dislipidemia, síndrome metabólico, hábito tabáquico activo, el índice de masa corporal (IMC) prequirúrgico, la realización de ejercicio físico, la edad y el sexo. Para la obtención de los factores predictores de curación de realizó una regresión logística binaria simple y posteriormente, un análisis multivariante con las variantes que resultaron significativas mediante el método splitwise.
ResultadosLa muestra final del estudio fue de 100 pacientes. Se realizaron 20 GVL y 80 BGLYR. La edad media de la muestra fue de 49,8±9,5 años con rango entre 19 y 64 años. De los 100 pacientes incluidos, 82 (82%) fueron mujeres y 18 (18%) hombres. Las características demográficas de la muestra se encuentran resumidas en la tabla 1.
Características demográficas de la muestra
| Total | No AOS | AOS leve | AOS moderada | AOS grave | |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad, años, media (DE) | 49,8 (9,5) | 41,7 (9,8) | 50 (8,8) | 54,8 (6) | 53,3 (7,4) |
| Sexo femenino, n (%) | 82 (82%) | 24 (96%) | 27 (93,1%) | 17 (70,8%) | 14 (63,6%) |
| IMC prequirúrgico, kg/m2, media (DE) | 39,7 (4,5) | 37,6 (3,9) | 39,1 (4,5) | 40,9 (4,7) | 41,7 (3,8) |
| Dislipidemia, n (%) | 82 (82%) | 20 (80%) | 24 (82,8%) | 19 (79,2%) | 19 (86,4%) |
| HTA, n (%) | 61 (61%) | 10 (40%) | 16 (55,2%) | 19 (79,2%) | 16 (72,7%) |
| DM2, n (%) | 34 (34%) | 8 (32%) | 9 (31%) | 8 (33,3%) | 9 (40,9%) |
| Síndrome metabólico, n (%) | 70 (70%) | 15 (60%) | 19 (65,5%) | 19 (79,2%) | 17 (77,3%) |
| Perímetro cervical. cm, media (DE) | 41,7 (4,4) | 39,2 (3,4) | 40,2 (3,6) | 43,5 (4,5) | 44,5 (4,1) |
| Índice Mallampati 3 o 4, n (%) | 39 (39%) | 5 (20%) | 8 (27,6%) | 11 (45,8%) | 15 (68,2%) |
DE: desviación estándar; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal.
La prevalencia de AOS en pacientes subsidiarios de cirugía bariátrica se estimó en 75% (IC 95%: 66,5-86,5%). En la muestra 29 (29%) pacientes presentaron AOS leve, 24 (24%) AOS moderada y 22 (22%) AOS grave. Únicamente 28 (28%) estaban diagnosticados antes de comenzar el estudio. De los casos moderados, solo 13 (54,2%) y de los casos graves 15 (68,2%) estaban previamente diagnosticados. Ningún paciente con AOS leve estaba diagnosticado antes del inicio del estudio. La tasa global de curación de la AOS tras un año de la cirugía bariátrica fue del 49,3% y la de mejoría es del 33,3% (fig. 1). Tras los estudios prequirúrgicos se instauró terapia CPAP a 46 pacientes. Al año de la intervención únicamente 7 (15,2%) precisaban de la misma.
Un primer análisis por regresión logística binaria simple para la obtención de factores predictores de curación de la AOS, incluyendo todas las variables enumeradas en el apartado de material y métodos, obtuvo como significativas las variables sexo, edad, IMC, perímetro cervical, tabaquismo, presencia de dislipidemia y condición de roncador con boca cerrada (tabla 2). A continuación, se realizó una regresión logística binaria múltiple mediante método splitwise incluyendo las variables estadísticamente significativas de la regresión logística binaria simple anterior. Se obtuvieron la edad, el IMC prequirúrgico y el perímetro cervical como como factores predictores de curación de la AOS tras la cirugía bariátrica. En concreto, cada año adicional de edad redujo un 11% en promedio la probabilidad de curar la AOS con la cirugía bariátrica (OR=0,89; p=0,009), cada 1kg/m2 prequirúrgico implicó una disminución del 14% en la probabilidad de curación (OR=0,86; p=0,037) y cada centímetro de perímetro cervical adicional un 16% (OR=0,84; p=0,018) (tabla 3).
Asociación entre curación y perfil clínico-anatómico del paciente: resultados de modelo de regresión logística binaria simple para probabilidad de curación. Estimación de OR no ajustadas
| Categoría | OR | IC del 95% | Valor p | |
|---|---|---|---|---|
| Sexo | Hombre | 1 | ||
| Mujer | 6,61 | 1,71-25,5 | 0,006* | |
| Edad, años | 0,92 | 0,86-0,99 | 0,018* | |
| Dislipidemia | No | 1 | ||
| Sí | 0,23 | 0,06-0,92 | 0,038* | |
| Hábito tabáquico | No | 1 | 0,107 | |
| Sí | 0,25 | 0,07-0,94 | 0,040* | |
| Exfumador | 0,91 | 0,32-2,64 | 0,869 | |
| IMC prequirúrgico, kg/m2 | 0,88 | 0,79-0,99 | 0,028* | |
| Perímetro cervical, cm | 0,82 | 0,72-0,93 | 0,002* | |
| Ronquido boca cerrada | No | 1 | ||
| Sí | 0,33 | 0,11-0,94 | 0,038* |
Se muestran únicamente las variables con significación estadística.
IC del 95%: intervalo de confianza al 95%; IMC: índice de masa corporal; OR: odds ratio.
Asociación entre curación y perfil clínico-anatómico del paciente: resultados de la regresión logística binaria múltiple para probabilidad de curación con entrada «paso a paso» (splitwise) de las variables. Estimación de OR ajustadas
| OR | IC del 95% | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Edad, años | 0,89 | 0,81-0,97 | 0,009* |
| IMC prequirúrgico, kg/m2 | 0,86 | 0,74-0,99 | 0,037* |
| Perímetro cervical, cm | 0,84 | 0,72- 0,97 | 0,018* |
IC del 95%: intervalo de confianza al 95%; IMC: índice de masa corporal; OR: odds ratio.
El porcentaje de exceso de IMC perdido al año de la intervención fue del 76,4±29,3. Los cambios de la comorbilidad metabólica tras un año de la intervención se resumen en la tabla 4. La tasa total de complicaciones postoperatorias en los primeros 90 días fue del 7% (tabla 5). En cuanto a complicaciones tardías se produjeron una hernia interna, 2disfagias y 2enfermedades por reflujo gastroesofágico de novo en 2pacientes tratados mediante GVL. Ningún paciente falleció.
Cambios en la comorbilidad metabólica tras la cirugía bariátrica
| DM2m n (%) | 34 (100) |
| Remisión completa, n (%) | 19 (55,9) |
| Remisión parcial, n (%) | 3 (8,8) |
| Mejoría, n (%) | 11 (32,3) |
| Estabilidad, n (%) | 0 (0) |
| Recurrencia, n (%) | 1 (2,9) |
| HTAm n (%) | 61 (100,0) |
| Resolución completa, n (%) | 36 (59,0) |
| Resolución parcial, n (%) | 9 (14,8) |
| Estabilidad, n (%) | 15 (24,6) |
| Recurrencia, n (%) | 1 (1,6) |
| Hipertrigliceridemia, n (%) | 37 (100) |
| Remisión, n (%) | 24 (64,9) |
| Mejoría, n (%) | 8 (21,6) |
| Estabilidad, n (%) | 4 (10,8) |
| Empeoramiento, n (%) | 1 (2,7) |
| Hipolipidemia HDL, n (%) | 76 (100) |
| Remisión, n (%) | 40 (52,6) |
| Mejoría, n (%) | 19 (25) |
| Estabilidad, n (%) | 16 (21,1) |
| Empeoramiento, n (%) | 1 (1,3) |
| Hiperlipidemia LDL, n (%) | 44 (100) |
| Remisión, n (%) | 23 (52,3) |
| Mejoría, n (%) | 9 (20,4) |
| Estabilidad, n (%) | 11 (25) |
| Empeoramiento, n (%) | 1 (2,3) |
DM2: diabetes mellitus tipo 2; HDL: lipoproteínas de alta densidad; HTA: hipertensión arterial; LDL: lipoproteínas de baja densidad.
Complicaciones precoces según la clasificación Clavien-Dindo
| Gradoa | Tipo complicación | n (%) |
|---|---|---|
| Clavien-Dindo I | Infección superficial del sitio quirúrgico | 1 (1) |
| Fracaso renal agudo | 1 (1) | |
| Clavien-Dindo II | Hemorragia posquirúrgica | 1 (1) |
| Clavien-Dindo IIIb | Hemorragia posquirúrgica | 1 (1) |
| Clavien-Dindo IVb | Dehiscencia de sutura | 1 (1) |
| Hemorragia posquirúrgica | 1 (1) | |
| Perforación de úlcera marginal | 1 (1) |
En este estudio la prevalencia de AOS fue del 75% y más del 50% de los pacientes con AOS moderado/severo no estaban diagnosticados. Tras la cirugía bariátrica respondieron con mejoría o curación el 82,6% de los pacientes, siendo los factores predictores de curación la edad, el perímetro cervical y el IMC.
La AOS es el trastorno respiratorio del sueño más común en la población obesa10,14, con una tasa que varía entre 40% - 90%. Este amplio abanico se debe a la heterogeneidad en la definición de AOS e instrumentos de medida utilizados en los estudios. La AOS es una entidad infradiagnosticada en la población bariátrica9,10,15,16 y se han propuesto distintas estrategias de cribado17, pero no existe un cribado estandarizado a nivel nacional ni internacional. Respecto a la resolución de la AOS tras cirugía bariátrica, la bibliografía disponible muestra tasas de respuesta similares a las de este trabajo. En una revisión sistemática de 69 estudios con 13.900 pacientes se estableció una tasa de respuesta (mejoría o curación) del 75% con pequeñas variaciones entre las distintas técnicas de cirugía bariátrica18. Sillo et al., en un estudio retrospectivo donde analizaron la resolución y mejoría de la AOS tras BGLYR y GVL, observaron una resolución en el 32,6% y una mejoría en el 27,9%, es decir, el 55,3% de los pacientes experimentaron una respuesta favorable de la AOS19. Estas tasas son más bajas que las observadas en el presente estudio; de Raaff et al., en un estudio retrospectivo, observaron que, tras la cirugía bariátrica, alrededor de 3cuartas partes de los pacientes con AOS moderada o grave experimentaron remisión completa o mejoran a formas leves de AOS, mientras que en una cuarta parte persistió la AOS moderada o grave2.
La importancia de los factores predictores radica en la posibilidad de incorporarlos al proceso de toma de decisiones y asesoramiento del paciente bariátrico sobre los resultados y expectativas respecto a la resolución de su AOS3, especialmente en aquellos pacientes donde la mejoría de la AOS sea un aspecto prioritario. Son muy escasos los estudios que analizan variables preoperatorias de la anatomía de la VAS, perfil antropométrico y de la comorbilidad metabólica como potenciales factores predictores de curación de la AOS tras cirugía bariátrica y en aquellos que lo hacen encontramos datos contradictorios. Timmerman et al.20 encontraron el perímetro cervical como factor predictor de curación de la AOS, al contrario que Kuna et al. en el ensayo AHEAD21. Nagendran et al. elaboraron un estudio retrospectivo con los datos de 3.550 pacientes del Michigan Bariatric Surgery Collaborative con el objetivo de conocer cuáles eran los factores predictores de curación tras cirugía bariátrica de la AOS sintomática. Hallaron como factores predictores la edad, sexo, el IMC preoperatorio, la hipertensión, la depresión, la enfermedad pulmonar previa y la pérdida de peso22. Aunque el objetivo principal analizado en dicho trabajo es diferente, se pone de manifiesto la importancia de la edad, el sexo masculino y el IMC preoperatorio como factores predictores. En esta dirección otros estudios retrospectivos han observado la influencia de la edad, el sexo y el IMC en la curación de la AOS2,23,24. En cambio, estudios como el de Ravesloot et al.25 y el de Kaplan et al.26 no encuentran la edad como factor predictor. En cuanto a la comorbilidad metabólica, algunos trabajos retrospectivos han identificado la HTA y DM2 como factores predictores de OSA persistente tras cirugía bariátrica2,27.
Aunque los estudios disponibles son escasos, la mayoría retrospectivos y presentan importante heterogeneidad en el diseño, parece lógico pensar que ciertas medidas antropométricas pueden predecir la respuesta de la AOS a la cirugía bariátrica ya que, al producirse la disminución y redistribución de la grasa corporal tras la intervención, es esperable que el efecto provocado por el exceso de grasa en la VAS y presiones torácicas vea atenuado su impacto.
En este estudio numerosas variables correlacionadas con la AOS han resultado no tener suficiente asociación con la curación o mejoría de la AOS como para considerarse un factor predictor independiente. Algunos trabajos han mostrado una disminución del volumen muscular en la VAS con la pérdida de peso28. Además, con la disminución de la grasa a nivel cervical, se reducen las almohadillas parafaríngeas y disminuye el estrechamiento faríngeo propio de la obesidad29. Es por eso por lo que llama especialmente la atención que las variables de la exploración de la VAS, a excepción del perímetro cervical, no hayan resultado ser predictores de curación. Esto haría pensar que la disminución de la presión extrínseca sobre la VAS ejercida por el exceso de grasa cervical es la condición más importante para la curación de la AOS, por delante del estrechamiento faríngeo. También podría deberse a que, al disminuir la grasa intraabdominal, existe un mayor volumen pulmonar que ejerce una mayor tracción sobre la VAS haciéndola más resistente al colapso30. Probablemente ambos mecanismos estén implicados y se potencien. Sería de especial interés el diseño de estudios sobre este respecto para esclarecer aún más los factores que condicionan la mejoría de la AOS tras las intervenciones de cirugía bariátrica.
Este estudio presenta algunas limitaciones como la subjetividad en la medición las variables de la VAS o un seguimiento a corto plazo. En cambio, consideramos que las cifras observadas tras el análisis de los datos, aunque acordes con los datos aportados por la literatura médica reciente, reflejan de una manera más precisa la respuesta de la AOS tras la cirugía bariátrica. La razón de ello es que se trata de un estudio prospectivo con unos objetivos fijados desde el inicio y centrados en la AOS, con criterios acordes con las recomendaciones internacionales y con estudios del sueño objetivos.
Como conclusión, la edad, el IMC y el perímetro cervical son factores predictores de curación de la AOS tras un año de la cirugía bariátrica. Dada la prevalencia de AOS en la población bariátrica, parece indicado la implantación de un programa de cribado de AOS.
FinanciaciónNo se necesitó financiación para la realización del estudio.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
