Dado el aumento de la complejidad de los pacientes quirúrgicos, es necesaria su evaluación dentro de una Área del Paciente Quirúrgico Complejo (APQC). El presente estudio tiene como objetivos mostrar el funcionamiento del APQC y analizar sus resultados.
MétodosEntre 2022 y 2024, se evaluó 73 pacientes, con un edad media de 72,8±10 años. 97,3% fueron ASA≥ III; el 41,1% tenía un Clinical Frailty Score ≥ 4. La evaluación de los pacientes tuvo como punto central el comité multidisciplinar, responsable de decidir la operabilidad del paciente, así como de indicar el circuito intrahospitalario. En cada momento de la evolución postoperatoria, el seguimiento del paciente fue realizado por 2equipos complementarios en continua comunicación. Se define el fracaso en rescate (FER) como fallecimiento de un paciente tras una o varias complicaciones serias.
ResultadosEl motivo principal para incluir los pacientes en el APQC fue pluripatología en el 53,4% de los casos y una enfermedad especifica en 28,8%. En 31,5% de los casos se descartó la intervención, con supervivencia al año menor al 40%. En los 35 pacientes intervenidos, el comprehensive complication index (CCI) fue de 18,034±21,94, la estancia media de 14,34±20,15 y el índice de reingreso 25,7%. El FER fue de 12,5%.
ConclusionesLos datos actuales sugieren un impacto positivo de la APQC en la evolución de los pacientes complejos. Se necesita un mayor número de pacientes para un análisis detallado de los factores donde la actividad APQC puede tener mayor influencia.
Given the increasing complexity of surgical patients, their evaluation within a Complex Surgical Patient Area (APQC) is essential. This study aims to present the functioning of the APQC and analyze its outcomes.
MethodsBetween 2022 and 2024, 73 patients were evaluated, with a mean age of 72.8±10 years. Of these, 97.3% were ASA≥ III and 41.1% had a Clinical Frailty Score ≥4. The evaluation centered on a multidisciplinary committee responsible for determining the patient's operability and guiding the intrahospital circuit. During postoperative evolution, patient follow-up was carried out by 2complementary teams in continuous communication. Failure to Rescue (FTR) was defined as the death of a patient following one or more serious complications.
ResultsThe main reason for including patients in the CSPA was multimorbidity in 53.4% of cases and a specific pathology in 28.8%. In 31.5% of cases, the intervention was ruled out, with one-year survival below 40%. Among the 35 operated patients, the Comprehensive Complication Index (CCI) was 18.034±21.94, the average hospital stay was 14.34±20.15 days, and the readmission rate was 25.7%. The FTR rate was 12.5%.
ConclusionsCurrent data suggest a positive impact of the APQC on the evolution of complex patients. A larger patient sample is needed for a detailed analysis of the factors where APQC activities may have the greatest influence.
La cirugía representa una parte indispensable de la atención sanitaria actual. Según Global Survey 2030, se necesitan 143 millones de cirugías adicionales anuales para salvar vidas y prevenir discapacidades1. Según Pearse et al., solamente un 12,5% de las cirugías se realizan en pacientes de alto riesgo quirúrgico o complejos (PQC). Sin embargo, este grupo es responsable de más del 80% de la mortalidad postoperatoria2. Un grupo particularmente vulnerable es el de los octogenarios, con peores índices de mortalidad postoperatoria, debido a la frecuencia de comorbilidades asociadas importantes3.
La gestión de las complicaciones postoperatorias es fundamental para el pronóstico de los pacientes y para disminuir los costes perioperatorios4. El «fracaso en el rescate» (FER) se utiliza cada vez más como diana para los programas de mejora de la calidad quirúrgica, siendo un buen indicador del modelo de salud basado en valor4,5.
La identificación de los PQC no es un proceso sencillo, por varios factores. Primero, las escalas de riesgo están diseñadas con un objetivo específico (p. ej., mortalidad o una complicación individual)6,7. Segundo, son importantes la sensibilidad, la especificidad, la facilidad de uso y el coste de las escalas empleadas. Tercero, es fundamental el momento de la evaluación8,9. Una identificación temprana de los PQC permite evaluar mejor el riesgo de la intervención, solicitar evaluaciones específicas, iniciar medidas de prehabilitación y planear la estancia postoperatoria9,10. En casos de riesgo excesivo, se puede descartar la intervención y buscar tratamientos alternativos adaptados a cada paciente.
Por otro lado, el trabajo en equipos multidisciplinares (EMD) ha demostrado ser una estrategia eficiente, sobre todo en el campo oncológico11-15. La creación de un EMD puede ser difícil en el campo del PQC. La diferencia de protocolos entre centros y la visión distinta sobre el pronóstico vital del PQC según la especialidad médica hacen que hoy en día no existan guías clínicas reconocidas para este campo. Hasta donde sabemos, los EMD en PQC no están implementados en la mayoría de los hospitales españoles.
La implementación del área del paciente quirúrgico complejo (APQC) fue un objetivo prioritario en nuestro centro con el fin de mejorar los resultados postoperatorios y apoyar la toma de decisiones consensuadas. Los objetivos del presente estudio son presentar el esquema de funcionamiento del APQC en nuestro hospital y analizar los resultados preliminares de la actividad del área.
MétodosEntre 2022-2024, se evaluó a 73 PQC en el APQC. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética local (ref. CEIM 211/2024) y figura entre los protocolos del centro. El estudio actual es un análisis retrospectivo de la actividad del APQC a partir de un registro prospectivo.
PacientesDefinicionesPQC: paciente con riesgo de complicaciones y mortalidad postoperatoria superior a la media por complejidad de la cirugía, fragilidad o comorbilidades asociadas.
FER: fallecimiento de un paciente tras una o varias complicaciones serias.
Criterios de inclusiónLa inclusión de los pacientes en el APQC requirió 2condiciones. Primero, los posibles candidatos se remitieron para evaluación si cumplían al menos 2de los siguientes criterios: American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ III, Clinical Frailty Scale (CFS) ≥ 516 o cirugía compleja (según la definición de High Risk17 o valorada por el cirujano como compleja). Segundo, la evaluación de los PQC se realizó con la herramienta American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) Surgical Risk Calculator18. Cualquier paciente con riesgo de complicaciones mayor a la media se presentó en el comité PQC.
Características de los pacientesLas características básicas de los PQC están reflejadas en la tabla 1. Se recogieron de forma prospectiva datos generales, motivo para presentar en el comité PQC, variables para la evaluación ACS NSQIP, decisión del comité, evolución postoperatoria (estancia, complicaciones según las escalas Clavien-Dindo19 y Comprehensive Complication Index [CCI]20), reingreso y mortalidad. FER se calculó para los pacientes operables, independientemente de si la cirugía se pudo realizar («intention-to-treat») y se definió con la formula pacientes fallecidos/pacientes con complicaciones mayores a Clavien-Dindo IIIA.
Características básicas de los pacientes incluidos en el APQC
| Tiempo de actividad | 19 meses (noviembre del 2022-julio del 2024) |
|---|---|
| Número | 73 |
| Sexo (M/F) (%) | 51 (70)/22 (30) |
| Edad (años) | 72,8±10 |
| IMC (kg/m2) | 28,6±5 |
| ASA, n (%) | |
| II | 2(3) |
| III | 59 (80) |
| IV | 12 (16) |
| CFS, n (%) | |
| 1-3 | 43 (59) |
| 4 | 19 (26) |
| ≥ 5 | 11 (15) |
| Diabetes (antidiabéticos orales/insulina) (%) | 21 (29)/13 (18) |
| HTA, n (%) | 59 (81) |
| Insuficiencia cardiaca, n (%) | 21 (29) |
| Disnea, n (%) | 27 (37) |
| EPOC severa, n (%) | 31 (43) |
La pieza central del área es el comité del PQC. Su estructura está detallada en la figura 1a, pero, según la comorbilidad, se convocaron además otros especialistas. Antes del comité, cada PQC fue evaluado por el coordinador del área y la enfermera de práctica avanzada (EPA) y fue visitado por Medicina Interna. Cuando el escore Geriatric 8 <1421 o cuando el paciente se consideró frágil, se realizó también una evaluación geriátrica.
Las decisiones del comité fueron consensuadas e incluyeron: operabilidad, medidas o tratamientos alternativos, prehabilitación, cambios en el abordaje quirúrgico o circuito intrahospitalario, incluyendo criterios para estancia en la UCI y techo terapéutico en caso de complicaciones.
El equipo APQC coordinó el circuito según las decisiones del comité (fig. 1). Una característica importante del circuito postoperatorio es el seguimiento doble (médico y quirúrgico) con la EPA como elemento de conexión entre equipos (fig. 1B). Después del alta, la atención continuada APQC incluyó 2visitas de control telefónicas por parte de la EPA en los primeros 6meses y la coordinación de las curas complejas.
Analisis estadísticoLos datos cuantitativos están expresados como media±desviación estándar. El tiempo de seguimiento se expresa como mediana. Las probabilidades de supervivencia de los pacientes se han calculado con el método Kaplan-Meier. Todos los cálculos se han realizado con el programa SPSS Statistics versión 26 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.).
ResultadosInclusión en APQCTreinta y nueve pacientes (53%) se presentaron por pluripatología, 21 (29%) por enfermedad especifica, 7 por fragilidad, 3por edad avanzada y 3por complejidad del procedimiento. La enfermedad especifica fue respiratoria en 9casos, cardiaca en 9, hepática en 2y neurológica en un caso. Todos los pacientes cumplieron las 2condiciones de inclusión descritas anteriormente.
CirugíaTreinta y tres pacientes (45%) fueron presentados por la unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática y 24 pacientes (33%) por la de Cirugía Colorrectal. El resto de los pacientes pertenecían a otras unidades o servicios (Esofagogástrica, Ginecología, Endocrina, Torácica, etc.). Las cirugías más frecuentes fueron: resección pancreática 20 (27%), resección colónica 17 (23%), hepatectomía 5 (7%) y resección de recto 4 (6%).
Evaluación ACS NSQIPDicha evaluación demostró un aumento significativo de la probabilidad de complicaciones, comparado con la media para el tipo de cirugía planificada (tabla 2). Un comportamiento similar se registró en la estimación de otras complicaciones (respiratorias, cardiacas, infecciosas, etc.) (datos no mostrados).
Diferencia entre las complicaciones esperadas para el paciente y el riesgo medio estimado para la cirugía según la herramienta ACS NSQIP Surgical Risk Calculator
| Variable | Diferencia entre las complicaciones esperadas para el paciente y el riesgo medio estimado para la cirugía (%) | p |
|---|---|---|
| Complicaciones severas | 9,02±8,5 | <0,0001 |
| Complicaciones generales | 9,22±9,1 | <0,0001 |
| Reintervención | 1,62±2 | <0,0001 |
| Reingreso | 5,43±5,1 | <0,0001 |
| Fallecimiento | 4,45±6,2 | <0,0001 |
| Alta a centro de rehabilitación | 20,87±20,7 | <0,0001 |
Durante los 19 meses, el APQC valoró 73 pacientes. En 69%, la cirugía se consideró asumible (fig. 2). La supervivencia estimada al año de los pacientes descartados para la cirugía fue menor al 40%. La causa principal del fallecimiento fue la enfermedad asociada que activó el APQC.
En el 54% de los 50 pacientes operables se indicaron medidas de prehabilitación (física 18 casos, respiratoria 6, nutricional 6). En 2casos con cardiopatía isquémica sintomática, se indicó cateterismo cardiaco.
En 20% de los pacientes, el comité PQC aconsejó un cambio de estrategia quirúrgica (cambio del abordaje, no realizar anastomosis intestinales, resecciones limitadas o anestesia locorregional).
Evolución dentro del APQCEl tiempo medio entre el comité y la cirugía fue de 39,8±54 días. La prehabilitación no supuso un retraso significativo para la cirugía (optimizables 41,8±50 vs. no optimizables 36±62 días, p = 0,742).
En 3casos la cirugía prevista no se pudo finalizar, 2de ellos por importante inestabilidad hemodinámica sin hemorragia (uno de los cuales acabó falleciendo en el periodo postoperatorio) y en un caso por detección de metástasis hepáticas en un paciente con cáncer pancreático.
De los 35 pacientes con la intervención prevista finalizada, en 17 (49%) no se presentaron complicaciones postoperatorias (tabla 3). Las 3complicaciones Clavien-Dindo> IIIa fueron una colección abdominal que requirió reintervención, un infarto de miorcardio y una insuficiencia cardiaca descompensada. El CCI fue 18,04±21,9 y la estancia media 14,3±20 días. Nueve pacientes (26%) reingresaron (cuatro por complicaciones Clavien-Dindo II, 4por complicaciones IIIa y una evisceración clasificada como IIIb). Hasta el momento del análisis, 2pacientes habían fallecido, ambos por la enfermedad asociada motivo de la inclusión en APQC.
Fracaso en el rescateDe los 38 pacientes intervenidos (incluidos los casos con la resección no realizada), 8presentaron una complicación Clavien-Dindo≥IIIA. Uno de los 3pacientes sin resección falleció en el postoperatorio. Por lo tanto, el FER fue del 12,5%.
DiscusiónLa diferencia de edad entre la población que se interviene quirúrgicamente y la población general está en continuo aumento, lo que conlleva a un incremento de la complejidad quirúrgica y los costes22. El término FER representa un concepto novedoso en el intento de mejorar la calidad asistencial quirúrgica23,24. FER sugiere que no todas las complicaciones postoperatorias son prevenibles y dirige la atención hacia la identificación y tratamiento tempranos de las complicaciones4. A diferencia del índice de complicaciones, FER está relacionado con el entorno y el contexto del hospital y se basa en la premisa de que el reconocimiento y el tratamiento oportunos de las complicaciones pueden influir el resultado final del paciente25. Por todo esto, FER es un buen objetivo para las iniciativas de mejora de la calidad quirúrgica de los PQC4.
Los factores que influyen el FER actúan a nivel del paciente y a nivel hospitalario, con una muy probable interconexión entre ellos. En un estudio sobre la relación del FER con la escala ACS NSQIP, el 90% de los fallecimientos postoperatorios ocurrían en un grupo de alto riesgo, habitualmente en la primera semana postoperatoria26. Los factores hospitalarios influyen más en el FER que el índice de complicaciones postoperatorias25. Entre ellos se incluyen el volumen del hospital y cirujano, la ratio enfermera/paciente, la formación de residentes y la presencia de UCI27. Sin embargo, otros factores del microsistema (actitud hacía la calidad, trabajo en equipo y nivel de cultura de la seguridad) tienen también una influencia importante4,28. Si la política sanitaria apoya a los profesionales más cercanos al paciente en los momentos postoperatorios críticos (enfermería, residentes), pueden aparecer oportunidades para detección temprana de las complicaciones e intervención precoz4.
En cuanto a la edad, Finlayson et al. demostraron peores índices de mortalidad postoperatoria, necesidad de centro sociosanitario o supervivencia a los 5 años en pacientes octogenarios tratados mediante cirugía mayor. Sin embargo, la presencia de 2o más comorbilidades empeoraba la supervivencia3. Estudios posteriores han demostrado buenos resultados en pacientes octogenarios cuando el tratamiento se realiza tras selección y prehabilitación adecuada29-32. Según una reciente revisión sistemática, la fragilidad es un mejor predictor de morbimortalidad y de mayor estancia hospitalaria que la edad cronológica33. Varios estudios demostraron una correlación significativa entre la tasa de complicaciones postoperatorias y el índice de Charlson ajustado por la edad34-37. Mosquera et al. demostraron que la fragilidad es un predictor independiente para el FER y que los mejores predictores dentro de la escala de fragilidad son los relacionados con el estado físico y no con las comorbilidades38.
Reconocer de forma temprana los PQC puede ayudar a tomar decisiones quirúrgicas, iniciar medidas de prehabilitación y ajustar el manejo intrahospitalario. La evaluación multidisciplinar puede disminuir las complicaciones postoperatorias de los PQC y aumentar la capacidad de rescate de los equipos quirúrgicos9,10. Sin embargo, la estratificación del riesgo quirúrgico es compleja, dependiendo de una interacción entre procedimientos quirúrgico-anestésicos y parámetros específicos del paciente39.
En 2022, nuestro centro creó un área especial destinada a la evaluación de los PQC. El proyecto está basado en 3pilares fundamentales: detección fiable de la complejidad, evaluación multidisciplinaria y atención continuada.
Para la detección fiable de los PQC, se ha establecido un sistema de doble filtro como herramienta a la vez sensible como específica. El primer filtro es cumplir con 2criterios de 3fácilmente identificables. El segundo, la escala ACS NSQIP, se realiza por el equipo APQC y sirve como herramienta específica, evitando la inclusión de pacientes que no se beneficiarían de ello.
La evaluación multidisciplinaria del comité PQC se hace tras una evaluación médica general realizada por varios miembros del comité y tiene como objetivos establecer la operabilidad, las medidas preoperatorias y el circuito postoperatorio del paciente. Las decisiones consensuadas tienen como objetivo principal el mejor resultado para el paciente, no siempre asociado a una cirugía.
La atención continuada intenta cumplir con las recomendaciones APQC en el periodo pre, intra y postoperatorio. El seguimiento postoperatorio se realiza por 2equipos (médico y quirúrgico) que colaboran en la detección y tratamiento tempranos de las complicaciones.
De los varios modelos de evaluación del riesgo quirúrgico propuestos6,7,39, ninguno ha demostrado todavía mejores resultados. En nuestro centro, la evaluación PQC se realiza mediante la escala ACS NSQIP10. Sin embargo, la decisión final sobre la operabilidad pertenece al EMD del APQC. El trabajo multidisciplinar en el APQC está reflejado en otras publicaciones. Aunque los estudios reportan métodos diferentes de selección de los PQC, se reportaron en general resultados favorables para los pacientes aptos para cirugía40,41.
Existe poca información sobre proyectos APQC en España. En 2018, Castellvi et al. realizaron un estudio sobre el impacto de la APQC en cirugía colorectal42. Los criterios de inclusión fueron ASA y NHS ≥ III, Barthel <70 y Pfeiffer> 3. El uso de la APQC se asociaba a menos complicaciones, menor estancia postoperatoria y tasa de ingresos, siendo además una medida coste-efectiva. Sin embargo, el estudio se centró en una enfermedad específica neoplásica.
El estudio actual tiene varias limitaciones. Primero, su enfoque son los resultados generales de la APQC sin filtrar por tipo de cirugía, lo que conlleva una inevitable heterogeneidad de los pacientes. Sin embargo, el motivo principal para incluir los pacientes en el área fue, en la mayoría de los casos, la fragilidad o la enfermedad asociada y no la complejidad de la intervención. Los resultados fueron aceptables, con un CCI postoperatorio de 18 y con resultados mejores que los estimados preoperatoriamente. Aunque hay varios estudios que sugieren que el ACS NSQIP sobrestima el índice de complicaciones real, un reciente metaanálisis lo confirma como un predictor fiable para la mortalidad postoperatoria43. Es posible que el circuito APQC influya en los resultados de nuestra serie.
Segundo, existen limitaciones sobre el uso del FER como indicador de calidad. Su definición actual resulta de estudios con datos administrativos, subóptimos para clasificar las complicaciones. Además, el enfoque del FER (la prevención de la muerte), no es siempre el mejor parámetro para evaluar la calidad asistencial. Decisiones, como la adecuación del esfuerzo terapéutico son congruentes con la atención medica de alta calidad. Finalmente, FER no indica donde una actuación puede mejorar resultados clínicos44. Sin embargo, podría representar un punto de partida para la evaluación de la calidad quirúrgica4.
En conclusión, el estudio actual sugiere un impacto positivo del APQC en la evolución postoperatoria de los PQCs. El FER puede ofrecer una imagen más objetiva sobre su rendimiento. Sin embargo, se necesita un número mayor de pacientes para poder realizar un análisis detallado de los factores que inciden en los resultados y donde el APQC podría mejorar su impacto.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
