La dehiscencia anastomótica, temida en cirugía colorrectal, motiva la búsqueda de estrategias eficaces para mitigar su riesgo. El presente metaanálisis incluye todos los ensayos aleatorizados publicados que investigan y comparan el impacto de la angiografía con verde de indocianina (ICG) en esta complicación. Con cuatro estudios y 1.109 pacientes, el grupo con angiografía intraoperatoria ICG mostró una significativa reducción en la tasa de dehiscencia anastomótica en comparación con el grupo sin angiografía (7,3% vs 11,5%; OR: 0,6; IC95%: 0,4-0,9; p=0,03). Estas diferencias solo se mantuvieron en el subgrupo de cirugía rectal, sin prolongación del tiempo quirúrgico, ni aumento en morbimortalidad. No hubo diferencias en el grupo de cirugía de colon izquierdo. La evidencia proporcionada por este metaanálisis respaldaría la efectividad de la angiografía ICG para reducir la incidencia de fuga anastomótica en cirugía colorrectal, abogando por su integración en la práctica quirúrgica rutinaria.
Anastomotic dehiscence, a feared complication in colorectal surgery, motivates the search for effective strategies to mitigate its risk. This meta-analysis encompasses all published randomized trials investigating and comparing the impact of indocyanine green (ICG) angiography on this complication. With four studies and 1,109 patients, the intraoperative ICG angiography group demonstrated a significant reduction in the overall rate of anastomotic dehiscence compared to the non-angiography group (7.3% vs. 11.5%; OR: 0.6; 95%CI: 0.4-0.9; P=.03). These differences were maintained in rectal surgery subgroup, with no prolongation of surgical time or increase in morbidity and mortality. There were no differences in the left colon surgery group. The evidence provided by this meta-analysis would support the effectiveness of ICG angiography in reducing the incidence of anastomotic leakage in colorectal surgery, advocating for its integration into routine surgical practice.
La dehiscencia anastomótica representa una de las complicaciones más preocupantes en cirugía colorrectal, con una notable morbimortalidad asociada1. Aunque la etiología de la fuga anastomótica es multifactorial, se postula que la insuficiencia de perfusión juega un papel sustancial en su patogénesis2. La importancia de garantizar una perfusión adecuada resulta fundamental, dado que la insuficiencia de flujo sanguíneo constituye la principal causa. Este hecho motiva a los cirujanos a realizar verificaciones, tanto previas como posteriores al procedimiento. Tradicionalmente, los cirujanos han dependido de varios signos clínicos, como el color de la serosa intestinal, la pulsación palpable, el movimiento peristáltico y el sangrado activo de las arterias marginales, para evaluar la perfusión intestinal. Sin embargo, esta evaluación subjetiva de la calidad de perfusión puede variar según la interpretación individual del cirujano y manifiesta una cierta inconsistencia. Por tanto, para una evaluación más objetiva y reproducible de la viabilidad colónica, se propone la angiografía intraoperatoria con verde de indocianina (indocyanine green [ICG]) como la prueba ideal3.
El ICG es un colorante fluorescente metabolizado exclusivamente por el hígado, excretado a través de la bilis, y su vida media está vinculada a la función hepática (generalmente entre 3 y 4minutos). Desarrollado por Kodak en la década de 1950, recibió la aprobación de la FDA para su uso en humanos en 19594. Desde entonces ha sido utilizado en diversas aplicaciones médicas y en diversas especialidades5.
Su aplicación en cirugía colorrectal se ha revelado como una herramienta prometedora. Entre las aplicaciones destacadas en este ámbito se encuentran la visualización intraoperatoria del uréter, la identificación del ganglio centinela, la observación del drenaje linfático y la evaluación de la perfusión6. Esta última posibilita la valoración intraoperatoria del flujo sanguíneo arterial en los cabos anastomóticos, permitiendo modificar la extensión de la resección. No obstante, los resultados de recientes ensayos clínicos aleatorizados que han evaluado su impacto en la dehiscencia anastomótica han sido contradictorios y los metaanálisis previamente publicados incluyen series de datos observacionales que aumentan el riesgo de sesgos y afectan su validez7-14.
El objetivo principal de este metaanálisis fue analizar el impacto de la aplicación de la angiografía con ICG en la disminución de la tasa de dehiscencia anastomótica en cirugía colorrectal, así como de sus complicaciones asociadas.
MétodosEstrategia de búsqueda y criterios de selección de los estudiosSe llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis siguiendo la metodología PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analysis)15 y los detalles del protocolo utilizado se extrajeron de la última edición del Manual Cochrane16. Para ello, se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica a través de la búsqueda en diversas bases de datos electrónicas, que incluyeron MEDLINE (PubMed), Cochrane Library Database, OVID y ClinicalTrials.gov, con un límite temporal establecido hasta junio de 2023. No se aplicaron restricciones de idioma en ninguna de estas búsquedas. Se empleó la función de «artículos relacionados» de PubMed para ampliar el alcance del proceso de búsqueda. Además, se exploraron otros estudios potencialmente pertinentes en las listas de referencias de revisiones bibliográficas relevantes y metaanálisis.
Los términos de búsqueda (Medical Subject Headings-MeSH) abarcaron las siguientes palabras clave: «indocyanine», «indocyanine green», «ICG», «colorectal» y «surgery». La ejecución de la búsqueda fue realizada de manera independiente por dos autores (ZB e IB). En material adicional se resume la estrategia de búsqueda para permitir una adecuada reproducción de este estudio.
El estudio se registró en PROSPERO con el número CRD42023416857.
Criterios de elegibilidadCriterios de inclusiónEn el presente estudio se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados que cumplieron los siguientes criterios: 1)pacientes sometidos a cirugía colorrectal (hemicolectomía derecha, izquierda, sigmoidectomía y resección anterior de recto) con anastomosis; 2)análisis comparativo de la tasa de dehiscencia anastomótica postoperatoria; 3)realización intraoperatoria de angiografía con ICG en un grupo (grupo ICG); 4)ausencia de angiografía con ICG en el otro grupo (grupo control), y 5)presentación clara de las variables evaluadas en esta revisión.
La estrategia PICO fue la siguiente: P (Paciente): pacientes intervenidos de cirugía colorrectal con anastomosis; I (Intervención): realización intraoperatoria de angiografía ICG; C (Comparación): ausencia de angiografía ICG intraoperatoria; O (Outcomes, resultado): tasa de dehiscencia anastomótica.
Criterios de exclusiónSe excluyeron los artículos que no proporcionaban los resultados de interés o en los cuales calcular los resultados a partir de los datos originales resultaba imposible. También se excluyeron aquellos que eran irrelevantes, editoriales, cartas al editor, revisiones, estudios de cohortes de un solo brazo, informes de casos, resúmenes de conferencias, editoriales y opiniones de expertos. En el caso de series de pacientes incluidas en múltiples estudios, solo se consideró la publicación con la información más completa del estudio.
Variables analizadasLa variable principal del estudio fue la tasa de dehiscencia anastomótica en los 30días posteriores a la cirugía colorrectal. Se definió la dehiscencia anastomótica como la presencia de un fallo en la integridad de la pared intestinal en la anastomosis colorrectal o coloanal, resultando en la comunicación entre el compartimento intraluminal y el extraluminal, según la definición de Rahbari et al.17. Esta se clasifica en tres grupos en función de su manejo clínico: grupoA, «fuga radiológica», cuando la fuga se detecta mediante exámenes radiológicos, no se asocia con síntomas clínicos ni alteración de parámetros analíticos y no requiere tratamiento activo; grupoB, cuando implica intervención terapéutica activa sin reintervención (antibioterapia y/o colocación de drenaje percutáneo), y grupoC, si requiere reintervención, la mayoría de los pacientes se someten a resección de la anastomosis y colostomía terminal, incluidos aquellos previamente tratados con estoma derivativo. No obstante, algunos pueden ser tratados con ileostomía de derivación si no la tenían previamente, o con refuerzo o reconstrucción de la anastomosis si ya tenían una ileostomía derivativa.
Selección de estudios y extracción de los datosDos revisores independientes (ZB e IB) llevaron a cabo la extracción de información de los estudios incluidos y completaron una base de datos electrónica que incluyó detalles como el nombre del primer autor y el año de publicación, país de origen, diseño del estudio, número de pacientes incluidos, edad media de los pacientes, localización tumoral y toda la información relacionada con las variables definidas. Cualquier discrepancia entre los revisores fue resuelta mediante la intervención de un tercer autor.
Evaluación de la calidad de los estudios incluidosPara la evaluación de la calidad de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) se aplicó la herramienta de riesgo de sesgo Cochrane (RoB2.0), la cual se fundamenta en seis criterios: 1)sesgo derivado del proceso de aleatorización; 2)desviaciones de las intervenciones previstas; 3)falta de datos de resultados; 4)medición del resultado; 5)selección del resultado informado, y 6)sesgo general. Cada uno de estos aspectos fue evaluado en términos de riesgo de sesgo bajo, moderado, alto o crítico18.
La calidad metodológica y el riesgo de sesgo de cada estudio incluido fueron evaluados de forma conjunta por dos revisores (ZB e IB), resolviendo cualquier desacuerdo en la interpretación mediante consenso.
Análisis estadísticoEl análisis estadístico fue llevado a cabo utilizando el software Review Manager (RevMan) Versión5.3 Copenhagen. Se realizó un metaanálisis para la variable analizada, agrupando los datos y calculando la odds ratio (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC95%) para las variables dicotómicas, y diferencia de medias (DM) para variables continuas. Se optó por un modelo de efectos aleatorios para el análisis de los datos, considerando la inherente heterogeneidad clínica y estadística entre los estudios, especialmente en el ámbito de la investigación quirúrgica. Con los forest plot se representan los resultados combinados de los estudios: cada estudio individual está representado por un cuadrado, cuyo tamaño refleja el peso estadístico que tiene en la estimación del efecto global; por lo tanto, los estudios con mayor tamaño mostrarán una mayor contribución al resultado general del metaanálisis. El diamante en el centro del forest plot representa la estimación del efecto global del metaanálisis y su tamaño indica la precisión de la estimación. Un diamante más grande indica una mayor precisión, mientras que un diamante más pequeño indica menor precisión. La línea vertical que atraviesa el diamante muestra el intervalo de confianza al 95% para la estimación del efecto global.
La heterogeneidad estadística de los estudios incluidos fue evaluada mediante la pruebaQ de Cochran y las estadísticas de inconsistencia (I2). Su interpretación se basó en las pautas de la Guía Cochrane más reciente, clasificándose de la siguiente manera: 0-40% como leve, 30-60% como moderada, 50-90% como sustancial y 75-100% como considerable. En presencia de una heterogeneidad estadística sustancial (I2>50%) se repitieron los cálculos, eliminando de manera individual cada estudio incluido, como parte de un análisis de sensibilidad, con el fin de evaluar la influencia de cada estudio en el resultado global.
Para examinar el sesgo de publicación, se realizó una inspección visual de los gráficos en embudo, complementada con la prueba de Egger. Se consideró que existía sesgo de publicación si el valor p de la prueba de Egger era <0,05 y el gráfico en embudo presentaba asimetría. En caso contrario, se concluyó que el estudio no exhibía sesgo de publicación. Ninguno de estos procedimientos se realizó si la revisión incluía menos de 10 estudios.
ResultadosSelección de los estudios incluidosLa búsqueda electrónica identificó un total de 1.651 estudios (894 en OVID, 666 en PubMed, 77 en Cochrane y 14 en ClinicalTrials.gov). Tras eliminar 666 artículos duplicados, se revisaron 985 estudios a partir del título y resumen, de los cuales se excluyeron 668. Tras una revisión a texto completo, se rechazaron 313 artículos adicionales. Finalmente, se incluyeron un total de 4 artículos en el metaanálisis (fig. 1).
Características de los estudios incluidos
Las características de los estudios incluidos se encuentran resumidas en la tabla 1. Se incorporaron un total de 4 ensayos clínicos aleatorizados19-22, que abarcaron 1.109 pacientes.
Características de los estudios incluidos en el metaanálisis, ordenados alfabéticamente
| Autor y año | País de origen | N pacientes | Edada | Sexo(M/F) | IMCa | DM(%) | Clasificación ASA | Neopl.maligna (%) | Tiempo Quirúrg.a(min) | EstanciaHospa(días) | Íleo postopN | Morta-LidadN | Dehiscencia anastomótica | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Total | ICG | N | I(%) | II(%) | III(%) | HD | HI | RA | Grado A | Grado B | Grado C | Total | |||||||||||
| Alekseev202019 | Rusia | 377 | ICG | 187 | 63 | 92/95 | N.E. | 15 (8) | 18(9,6) | 145(77,6 | 24(12,8) | 183(97,9) | 176 ±53,3 | 8±4,6 | 7 | 0 | 1/76 | 16/111 | 7 | 6 | 4 | 17/187 | |
| No-ICG | 190 | 63 | 92/98 | N.E. | 17 (8,9) | 22 (11,6) | 143 (75,3) | 25 (13,1) | 184(96,8) | 185 ±47,5 | 8±4,6 | 5 | 0 | − | 4/86 | 27/104 | 21 | 7 | 3 | 31/190 | |||
| De Nardi201920 | Italia | 240 | ICG | 118 | 66,1 | 60/58 | 25,2 | 17 (14,4) | 10 (8,5) | 82(69,5) | 26(22) | 86(72,9) | 192,5±54,5 | 6±8 | 4 | 0 | − | 2/62 | 4/56 | 0 | 2 | 4 | 06/118 |
| No-ICG | 122 | 65,1 | 66/56 | 25,6 | 19 (15,6) | 7 (5,7) | 92(75,4) | 23(18,9) | 85(69,7) | 187,5±49,7 | 7±3,3 | 1 | 1 | − | 4/69 | 7/53 | 1 | 3 | 7 | 11/122 | |||
| Jafari202121 | EEUU | 347 | ICG | 178 | 57,2 ±11,4 | 109/69 | 27,8±5,6 | 22 (12,4) | − | − | − | 178(100) | − | − | 6 | 0 | − | − | 16/178 | 4 | 12 | 0 | 16/178 |
| No-ICG | 169 | 57±11,4 | 99/70 | 28,2±5,9 | 23 (13,6) | − | − | − | 169(100) | − | − | 13 | 1 | − | − | 16/169 | 2 | 14 | 0 | 16/169 | |||
| Ren201822 | China | 145 | ICG | 63 | 61 | 36/27 | − | − | − | − | − | 63(100) | 158,3±43,6 | − | − | 0 | 0/5 | 0/20 | 1/23 | − | − | − | 1/63 |
| No-ICG | 82 | 62 | 40/42 | − | − | − | − | − | 82(100) | 147,6±52,6 | − | − | 1 | 1/9 | 2/16 | 4/32 | − | − | − | 7/82 | |||
DM: diabetes mellitus; F: femenino; HD: hemicolectomía derecha; HI: hemicolectomía izquierda/sigma; ICG: verde de indocianina; IMC: índice de masa corporal; M: masculino; RA: resección anterior de recto.
Se evaluó que dos estudios presentaban un riesgo leve de sesgo, mientras que en dos estudios el riesgo fue considerado incierto, según la herramienta de evaluación del riesgo de sesgo Cochrane (RoB2.0) (Material suplementario).
Metaanálisis de dehiscencia anastomóticaUn total de 4 estudios y 1.109 pacientes evaluaron la tasa de dehiscencia anastomótica global (fig. 2A). La tasa de fuga en el grupo ICG fue del 7,9% (40/546 pacientes) frente al 11,5% en el grupo no-ICG (65/563 pacientes), con diferencias estadísticamente significativas y con heterogeneidad leve entre los estudios (OR: 0,6; IC95%: 0,4-0,9; p=0,03; I2=3%). Este metaanálisis indica que las probabilidades de experimentar una dehiscencia fueron aproximadamente 0,6 veces menores en el grupo de pacientes sometidos a angiografía intraoperatoria con ICG, en comparación con el grupo de pacientes en los que no se realizó dicha técnica.
Al dividir a los pacientes según el tipo de resección colorrectal, los pacientes sometidos a resección anterior de recto y a angiografía con ICG presentaron una tasa de dehiscencia del 10,1%, frente al 15,1% en los pacientes sin angiografía ICG, con diferencias significativas y sin heterogeneidad en los resultados (OR: 0,6; IC95%: 0,4-1,0; p=0,04; I2=0%). Sin embargo, la tasa de dehiscencia en cirugía de colon izquierdo no consiguió mostrar diferencias estadísticamente significativas en el grupo con realización de angiografía ICG y no se observó heterogeneidad en los resultados (1,9% vs 5,8%; OR: 0,4; IC95%: 0,1-1,2; p=0,1; I2=0%). No se pudo analizar la tasa de dehiscencia específica en los pacientes sometidos a hemicolectomía derecha por falta de estudios disponibles (fig. 2B).
En el análisis de subgrupos según el grado de dehiscencia anastomótica, la tasa global de fuga de gradoC (que requiere reintervención quirúrgica) fue del 1,6% en el grupo de ICG, en comparación con el 2% en el grupo sin ICG, sin demostrarse diferencias estadísticamente significativas ni heterogeneidad (OR: 0,8; IC95%: 0,3-2,1; p=0,69; I2=0%). Con relación al gradoB de dehiscencia, la tasa global fue del 4,1% en el grupo de ICG y del 5% en el grupo sin ICG, sin diferencias ni heterogeneidad significativas (OR: 0,8; IC95%: 0,4-1,5; p=0,49; I2=0%). Por último, en el grupoA tampoco se observaron diferencias significativas en la tasa de dehiscencia, aunque se evidenció una heterogeneidad moderada en los resultados (2,3% en el grupo de ICG vs. 5% en el grupo sin ICG; OR: 0,5; IC95%: 0,16-1,9; p=0,37; I2=42%) (fig. 2C).
Cuatro estudios examinaron a los pacientes del grupo ICG que no mostraron una perfusión adecuada en la angiografía, lo que requirió una resección extendida y un cambio en el nivel planificado de la anastomosis, con un rango del 11-19% de los casos. Después de realizar este ajuste, ninguno de los pacientes experimentó dehiscencia anastomótica (tabla 2).
Revisión del impacto de las modificaciones en el nivel planificado de anastomosis según angiografía con ICG sin perfusión adecuada en la tasa de dehiscencia anastomótica
| Estudio | Grupo ICG (n) | Dosis ICG | Vía administración | Sistema fluorescencia | Uso ICG | Tiempo ICG | Dehiscencia (n) | Cambio n (%) | Dehiscencia si cambio (n) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Alekseev19 | 187 | 0,2 mg/kg | i.v. | Karl Storz | Antesa | 2-3 min | 17 | 36 (19,2%) | − |
| De Nardi20 | 118 | 0,3 mg/kg | i.v. | Karl Storz | Antes y despuésa | 1 min | 6 | 13 (11%) | 0 |
| Jafari21 | 178 | 3 ml (2,5 mg/ml) | i.v. | Pinpoint | Antes y despuésa | − | 16 | − | − |
| Ren22 | 63 | 2,5 mg/ml | i.v. | Olympus | Antesa | − | 1 | − | − |
Tres estudios examinaron la duración de la cirugía, con un total de 762 pacientes, y no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (DM: 1; IC95%: −11 a 13; p=0,8; I2=62%) (fig. 3A). Para evaluar la moderada heterogeneidad de los resultados se llevó a cabo un análisis de sensibilidad. Al excluir el artículo de Alekseev et al.19, la heterogeneidad desapareció y se mantuvo la falta de diferencias entre ambos grupos (DM: 7,4; IC)95%: −2,7 a 17,5; p=0,15; I2=0%).
Forest plot de la diferencia de medias del tiempo quirúrgico en minutos de la cirugía, dependiendo de la utilización o no de la angiografía con ICG (A) y de la estancia hospitalaria en días de los pacientes según si se ha realizado la técnica de fluorescencia con ICG (B), sin obtenerse diferencias entre ambos grupos.
Dos artículos, incluyendo 617 pacientes, evaluaron el tiempo de hospitalización en los pacientes intervenidos y no se observaron diferencias estadísticamente significativas en los diferentes grupos (DM: −0,3; IC95%: −1,2 a 0,6; p=0,5; I2=14%) (fig. 3B).
Metaanálisis de la morbimortalidad postoperatoriaTres artículos, con un total de 964 pacientes, analizaron complicaciones posquirúrgicas, como el íleo postoperatorio o la infección de la herida quirúrgica, sin observarse diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (OR: 0,9; IC95%: 0,3-3,2; p=0,9; I2=58% y OR: 1,37; IC95%: 0,3-5,5; p=0,6; I2=30%, respectivamente). No fue posible realizar un metaanálisis de la tasa de estenosis de la anastomosis debido a la falta de estudios disponibles.
Cuatro artículos, que abarcaron 1.109 pacientes, investigaron el impacto de la angiografía con ICG en la tasa de mortalidad postoperatoria. No se registró ningún fallecimiento en el grupo tratado con ICG, mientras que los tres fallecimientos en el grupo sin ICG fueron atribuidos a la evolución desfavorable de dehiscencia anastomótica, sin alcanzarse diferencias significativas (fig. 4).
Discusión
En el presente estudio se ha investigado la eficacia de la angiografía intraoperatoria con ICG para una evaluación más precisa y objetiva de la perfusión intestinal en pacientes sometidos a resección del colon derecho, izquierdo o recto. Además, se ha explorado el impacto de este enfoque en la reducción de la tasa de dehiscencia anastomótica, con el objetivo de proporcionar evidencia de alta calidad en este contexto clínico. El metaanálisis de ensayos aleatorizados ha revelado de manera concluyente que la angiografía con ICG reduce de manera significativa la tasa de dehiscencia anastomótica, con una OR de 0,6 (IC95%: 0,4-0,9) y una heterogeneidad leve. Es decir, los pacientes sometidos a angiografía intraoperatoria con ICG mostraron una reducción del aproximadamente el 40% en las probabilidades de experimentar una dehiscencia anastomótica en comparación con aquellos en los que no se utilizó esta técnica. Cabe destacar que los resultados de tres ensayos clínicos incluidos en este estudio, de manera individual, no evidenciaron diferencias significativas. Sin embargo, estas diferencias se han manifestado al agrupar los datos en este metaanálisis19-21.
A su vez, se ha llevado a cabo una evaluación más detallada mediante el análisis por subgrupos, centrado específicamente en el tipo de cirugía realizado. Esta estrategia permitió hacer desaparecer la leve heterogeneidad de los resultados y demostró que la angiografía intraoperatoria en cirugía rectal reducía significativamente el riesgo de dehiscencia (OR: 0,6; IC95%: 0,4-1), aunque no se identificaron diferencias en la cirugía de colon izquierdo. La escasa incidencia de fugas observada en los estudios de cirugía de colon izquierdo podría justificar la ausencia de diferencias estadísticamente significativas en los resultados obtenidos, sin dejar de lado la tendencia positiva del forest plot hacia el beneficio de la angiografía. La evaluación del beneficio de la angiografía con ICG en la cirugía de colon derecho se vio limitada por la escasez de estudios disponibles, evidenciando la necesidad de investigaciones adicionales para corroborar su utilidad. Aunque los resultados de nuestro metaanálisis resaltan la importancia clínica de la angiografía con ICG en la cirugía rectal, la pertinencia de su uso en otros tipos de cirugía aún requiere una evaluación más precisa. Sin embargo, dada la evidencia disponible actual, su aplicación parece justificada en la cirugía colorrectal.
Por otra parte, al realizar el análisis por subgrupos según el grado de dehiscencia anastomótica, no se observó un beneficio significativo del ICG en ninguna categoría, incluyendo las tasas de reintervención (gradoC). A diferencia de investigaciones previas, como el metaanálisis realizado por Lin et al.23, que sugería que el uso de ICG podría reducir la tasa de reintervención, nuestro estudio no logró demostrar de manera concluyente este beneficio. Esta discrepancia podría atribuirse a las limitaciones en el tamaño de nuestra muestra, ya que solo tres estudios incluidos proporcionaron datos sobre las tasas de reintervención.
La angiografía con ICG reveló una perfusión deficiente en el margen de resección proximal, a pesar de parecer normal en la inspección visual y la evaluación de sangrado activo, incluso en hasta un 20% de los pacientes. Esto implica una modificación en la estrategia quirúrgica, como la ampliación del nivel de resección del intestino proximal y la reconsideración del nivel de anastomosis. Estos hallazgos coinciden con las cifras informadas en recientes revisiones sistemáticas11,24-26.
Es relevante señalar que, en nuestra revisión, ningún paciente que experimentó un cambio en el nivel de transección debido a una deficiente perfusión presentó dehiscencia anastomótica, lo que refuerza la validez de la prueba para evaluar dicha perfusión. Contrariamente, estudios previos, como el metaanálisis de Shen et al.25, señalan que aquellos pacientes con modificaciones en el plan quirúrgico mostraron tasas más elevadas de fuga anastomótica, incluso superiores a las de aquellos con perfusión adecuada (19% frente al 5%), lo cual podría atribuirse a un aumento de la tensión en la sutura. Sin embargo, es importante destacar que los pacientes con una buena perfusión en la angiografía presentaron una tasa significativamente menor de fuga anastomótica en comparación con el grupo control (7,3% frente al 11,5%), reduciéndose así su susceptibilidad a la isquemia anastomótica. Este fenómeno podría atribuirse al hecho de que los pacientes inicialmente identificados con mala perfusión presentaran otros factores de riesgo, como la presencia de arteriosclerosis, afectando la perfusión tisular sistémica. En consecuencia, se sugiere que la angiografía con ICG no solo resulta beneficiosa para prevenir la fuga anastomótica, sino que también demuestra utilidad al identificar a pacientes con factores de alto riesgo y anticipar su probabilidad de dehiscencia. Estos resultados sugieren que, frente a una perfusión inadecuada en la angiografía, debería considerarse la posibilidad de una resección intestinal extendida más proximal para cambiar el sitio de transección o incluso contemplar la realización de una derivación intestinal en lugar de proceder a una anastomosis.
Con relación a las dosis de ICG utilizadas durante la cirugía, no hay un consenso estándar para su evaluación. Las posologías adoptadas para la cantidad de tinte ICG en los estudios incluidos fueron de 0,2-0,3mg/kg o una dosis única de 3ml (2,5mg/ml). Por otra parte, el tiempo de visualización de la perfusión intestinal, desde su administración intravenosa, también fue diferente en los distintos estudios. Alekseev et al.19 sugirieron que 1minuto después de la administración intravenosa era suficiente para determinar una perfusión adecuada, mientras que De Nardi et al.20 definieron una perfusión insuficiente cuando el ICG no era visible a los 180segundos. Del mismo modo, también existe discrepancia en cuanto al momento óptimo para realizar la angiografía: todos la realizan después de la disección del mesenterio en el nivel planificado, previo a la anastomosis, y dos artículos la llevan a cabo tanto antes como después de completar la anastomosis20,21. Por consiguiente, estas discrepancias podrían inducir heterogeneidad en los resultados.
En relación con el tiempo operatorio, en nuestro metaanálisis no se observaron diferencias en ambos grupos. La mayoría de los estudios describen un aumento extra de 10-20minutos para llevar a cabo la angiografía intraoperatoria, pero este tiempo tiende a disminuir con la repetición frecuente de la técnica.
No se observó influencia en la estancia postoperatoria, ni en morbilidad. Ningún estudio registró efectos adversos debido al uso de ICG y, como precaución, no se administró en pacientes con alergias o hipersensibilidad previas al yodo o ICG. Tampoco hubo ningún caso de fallecimiento en el grupo que recibió ICG, y aunque los tres fallecimientos ocurrieron en el grupo no-ICG debido a la evolución desfavorable de dehiscencia anastomótica, no se alcanzaron diferencias significativas. Por tanto, los resultados del presente metaanálisis no consiguieron demostrar que la angiografía ICG pueda reducir la mortalidad postoperatoria, probablemente en relación con la baja incidencia de mortalidad perioperatoria.
Este estudio presenta diversas fortalezas. En primer lugar, para mitigar el posible sesgo, se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva en múltiples bases de datos electrónicas sin restricciones de idioma. En segundo lugar, se incluyeron solo ensayos clínicos aleatorizados recientes, fortaleciendo así la robustez de la presente evidencia. En tercer lugar, todos los estudios incluidos utilizaron la misma definición de dehiscencia anastomótica. En cuarto lugar, se emplearon métodos estadísticos avanzados, como análisis de sensibilidad y análisis de subgrupos, para reafirmar la solidez de los resultados.
Sin embargo, hay varias limitaciones en nuestro metaanálisis. En primer lugar, se emplearon varios sistemas de imagen de fluorescencia, careciendo de indicadores para cuantificar los parámetros de fluorescencia y perfusión. La incorporación de un software específico podría favorecer una mayor estandarización en la interpretación de la señal y podría permitir la identificación de perfusión no arterial, como el retorno venoso. En segundo lugar, se observaron diferencias en la dosis de ICG administrada por vía intravenosa, constituyendo la determinación de la dosis óptima un objetivo potencial en futuras investigaciones. Y, en tercer lugar, la limitación en el número de estudios de alta calidad, con la ausencia de datos en algunos de ellos, podría limitar ciertos resultados del presente metaanálisis. Cabe resaltar que el resultado final es atribuible al impacto del estudio de Alekseev et al.19, donde la tasa de dehiscencia en anastomosis bajas en el grupo sin ICG es del 25,7%, cifra que contrasta con los datos publicados recientemente y supera los estándares de calidad que se consideran exigibles en una unidad colorrectal.
Para concluir, es relevante destacar que este estudio constituye el primer metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados sobre angiografía intraoperatoria en cirugía colorrectal que incluye anastomosis pélvicas bajas. Asimismo, destaca por contemplar un número suficiente de pacientes para asegurar un poder estadístico adecuado.
La evidencia proporcionada por este metaanálisis de ensayos aleatorizados sugiere que la angiografía de fluorescencia con ICG podría ser una estrategia segura, útil y efectiva para reducir la incidencia de la fuga anastomótica postoperatoria, particularmente en cirugía rectal, lo cual apoya su inclusión en la práctica quirúrgica habitual.
FinanciaciónEl presente trabajo ha sido financiado por la Asociación Española de Cirujanos con la Beca Metaanálisis, concedida en el año 2023.
