La puesta en marcha de los servicios extendidos de medicina intensiva (SEMI) puede influir en el momento del ingreso de los pacientes en el servicio de medicina intensiva (SMI).
Material y métodosEstudio de cohorte retrospectivo, descriptivo, cuasi-experimental «before-after». Se incluyeron todos los pacientes que ingresaron en la unidad de lunes a viernes de manera urgente de 2 periodos (entre el 1 de febrero de 2022 y el 30 de junio y entre el 1 de febrero de 2023 y el 30 de junio de 2023). Se dividieron a los pacientes entre ingresados en turno ordinario (08-15h) y de guardias (15-08h) Como objetivo secundario fue valorar si existían diferencias en la mortalidad entre ambos periodos.
ResultadosDurante el primer periodo del estudio ingresaron 239 pacientes. El 29,29% ingresaron en el turno ordinario y el 70,71% en turno de guardia. Durante el segundo periodo se incluyeron 211 pacientes con un 43,13% de ingresos en turno ordinario. La comparativa entre los 2 periodos objetivó un aumento del porcentaje de ingresos en horario de mañana en el segundo periodo de manera significativa (p=0,0031). La mortalidad en el primer periodo fue del 13,80% y en el segundo periodo del 9,95%. La comparación entre los dos periodos no objetivó diferencias significativas.
ConclusionesLa puesta en marcha de SEMI se asocia a que aumente la proporción de ingresos en la unidad de medicina intensiva en el periodo de mañana sin haberse objetivado cambios en la mortalidad.
The implementation of the Critical Care Outreach Teams can influence the time of admission of patients to the Intensive Care Unit (ICU).
Material and methodsRetrospective, descriptive, quasi-experimental “before-after” cohort study. All patients admitted to the unit urgently from Monday to Friday for two periods (between February 1, 2022 and June 30 and between February 1, 2023 and June 30, 2023) are included. The patients were divided into regular shift admissions (08-15h) and on-call (15-08h). The secondary objective was to assess whether there were differences in mortality between the two periods.
ResultsDuring the first period of the study, 239 patients were admitted. 29.29% entered the ordinary shift and 70.71% on duty shift. During the second period, 211 patients were included with 43.13% of admissions in the ordinary shift. The comparison between the two periods observed a significant increase in the percentage of admissions in the morning hours in the second period (P=.0031). Mortality in the first period was 13.80% and in the second period 9.95%. The comparison between the two periods did not reveal significant differences.
ConclusionsThe start-up of the Critical Care Outreach Teams is associated with an increase in the proportion of ICU admissions in the morning period without any observed changes in mortality.
La actividad hospitalaria en nuestro medio en general se organiza mediante un sistema de turnos. La mayor parte del equipo médico se concentra en el turno de mañana (generalmente de 08 a 15h, de lunes a viernes), mientras que el resto del tiempo (tarde, noche, festivos y fines de semana) la actividad asistencial es realizada generalmente por los equipos de guardia. En el caso de los pacientes críticos que ingresan en el servicio de medicina intensiva (SMI) el momento del ingreso puede influir en el pronóstico de estos enfermos1,2. Para explicar esta diferencia de pronóstico en función del momento del ingreso se han formulado distintas hipótesis como la presencia de menos personal fuera del horario de mañana, personal de guardia localizada fuera de la unidad o el cansancio del personal2,3. Si bien existen resultados contradictorios4, la mayoría de estudios encuentran un mejor pronóstico en los enfermos que ingresan en horario de mañana1,2 siendo, por tanto, un hecho a tener cuenta el momento del ingreso en el SMI.
El desarrollo de los servicios extendido de medicina intensiva (SEMI) es una realidad en nuestro medio2,5. Uno de sus pilares es el reconocimiento precoz de los pacientes en riesgo de deterioro clínico para favorecer su ingreso de manera precoz en la unidad de medicina intensiva (UMI)5,6. El ingreso en la UMI de manera precoz se ha asociado con un mejor pronóstico7.
La hipótesis planteada en nuestro estudio es que la puesta en marcha de un SEMI con un sistema de alertas automático hace que el porcentaje de ingresos que se realizan en horario de mañana (de lunes a viernes, de 08-15h) aumente y disminuyan los ingresos que suceden fuera de ese horario (en horario de guardia, de 15 a 8h).
Material y métodosSe realizó un estudio de cohorte retrospectivo, descriptivo, cuasi-experimental «before-after». Se analizó una cohorte de pacientes ingresados en una UMI polivalente de 37 camas en un hospital de segundo nivel con 630 camas de hospitalización. El hospital se encuentra totalmente informatizado con historia clínica electrónica común (Selene®). Se incluyeron todos los pacientes que ingresaron en la unidad de lunes a viernes de manera urgente. Se excluyeron los pacientes programados (tras una cirugía mayor en su gran parte), los provenientes de sala de hemodinámica (códigos infarto) y los procedentes de otros hospitales con ingreso directo en la UMI. Se recogieron los datos de 2 periodos para compararlos entre sí. Entre el 1 de febrero de 2022 y el 30 de junio de 2022 (primer periodo) y entre el 1 de febrero de 2023 y el 30 de junio de 2023 (segundo periodo)
Durante el segundo periodo se puso en marcha el SEMI. Uno de los pilares de este servicio consistió en la detección precoz de pacientes en riesgo. Para ello, el médico intensivista encargado del SEMI se encargó de revisar todas las mañanas los pacientes activados con el sistema de alertas desarrollado (Selene Discern®) analizando cada caso y, si detectaba una situación grave de deterioro clínico, pasaba a ponerse en contacto con el facultativo responsable del paciente para ofrecer colaboración y una valoración conjunta y consensuada, valorando medidas diagnósticas y terapéuticas, y decidiendo la idoneidad de traslado a la UMI de manera precoz.
La actividad del equipo médico en el SMI (de lunes a viernes) se distribuyó de la siguiente manera:
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Turno ordinario de 08:00 a 15:00h: Se encuentra toda la plantilla de manera presencial (exceptuando los salientes de guardia del día anterior)
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Turno de guardia de 15:00 a 08:00h: Se encuentran de guardia 2 intensivistas.
Durante el segundo periodo (entre el 1 de febrero de 2023 y el 30 de junio de 2023) se puso en marcha el SEMI. La actividad del SEMI tuvo lugar durante el turno ordinario.
Se decidió comparar el número de ingresos ocurridos entre ambos periodos y su distribución entre el turno ordinario y el turno de guardia, valorando si existían diferencias entre ambos periodos tras el inicio de la actividad del SEMI.
Como objetivo secundario fue valorar si existían diferencias en la mortalidad entre ambos periodos.
Se realizó un análisis descriptivo de la muestra. Los datos se presentan como números absolutos y porcentajes. Se efectuó un análisis comparativo clasificando los ingresos en 2 grupos: Ingresos en turno ordinario e ingresos en turno de guardia. La comparación entre grupos se realizó con la prueba de la Chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher para la comparación de proporciones.
ResultadosDurante el primer periodo del estudio (entre el 1 de febrero de 2022 y el 31 de julio de 2022) ingresaron de manera global un total de 580 pacientes. En ese periodo, de lunes a viernes ingresaron 402 pacientes. De estos 402 pacientes se excluyeron 163 por tratarse de postoperatorios programados de alto riesgo, los códigos infarto y los procedentes de otros hospitales con ingreso directo en la UMI. De los 239 restantes, el 29,29% (70 pacientes) ingresaron en el turno ordinario y el 70,71% (169) fueron admitidos en la UMI en el turno de guardia.
Durante el segundo periodo del estudio (entre el 1 de febrero de 2023 y el 31 de julio de 2023, ya con la actividad del SEMI) fueron ingresados un total de 500 pacientes de los cuales 388 fueron de lunes a viernes. Fueron excluidos 289 por tratarse de postoperatorios programados de alto riesgo, los códigos infarto y los procedentes de otros hospitales con ingreso directo en la UMI. De los pacientes incluidos (211) ingresaron en turno ordinario (91 pacientes, el 43,13%) y 120 (un 56,87%) ingresaron en turno de guardia. La comparativa entre los 2 periodos objetivó un aumento del porcentaje de ingresos en horario de mañana en el segundo periodo de manera significativa (p=0,0031).
La distribución por meses de los ingresos producidos y la comparativa entre ambos periodos se detalla en la figura 1.
El porcentaje de ingresos que se produjo en el turno ordinario y el que se produjo en el turno de guardia, comparado mes a mes y de manera global se puede observar en la figura 2.
La mortalidad en el primer periodo fue de 33 pacientes (13,80% de los ingresos no programados de lunes a viernes) De los ingresos en turno ordinario la mortalidad fue del 10% (7 pacientes fallecieron) y en el turno de guardia fue del 13,60% a lo largo de ese periodo en el año 2022. No existieron diferencias significativas entre ambos grupos.
En el segundo periodo la mortalidad fue del 9,95% (fallecieron 21 pacientes de los 211 ingresos «no programados». En el turno ordinario la mortalidad fue del 7,69% y en periodo de guardia fue del 11,67%. El análisis de descenso de la mortalidad en el turno ordinario respecto al turno de guardia no alcanzó la significación estadística.
La comparación entre los 2 periodos no objetivó diferencias en la mortalidad.
DiscusiónLos resultados de nuestro estudio muestran que si bien el inicio de la actividad del SEMI (en el que la detección de pacientes en riesgo de deterioro que se encuentren fuera de la UMI es una prioridad) no se tradujo en un aumento del número de ingresos a lo largo de los 6 meses, sí que se observó que, de lunes a viernes, el porcentaje de los ingresos «no programados» que sucedían en horario de mañana (de 08 a 15h) era mayor que los que sucedían en horario de 15 a 08h de manera significativa.
Este cambio puede ser relevante, ya que los pacientes que ingresan en la UMI en periodo ordinario de trabajo presentan mejor pronóstico que los que ingresan fuera de ese periodo1,2,8. Para explicar este efecto se han propuesto diferentes hipótesis. Estas se basan fundamentalmente en la organización del trabajo por turnos2, valorando la presencia o no de médicos intensivistas en la UMI, el número de estos y su experiencia (residente vs. adjunto)8,9. En nuestro centro el análisis de mortalidad global encontró una disminución de mortalidad tras el inicio del SEMI, así como en los pacientes ingresados en horario de mañana respecto a los que ingresaban en horario de guardia sin alcanzar la significación estadística en ninguno de los periodos.
Si bien es preciso un análisis más detallado del efecto de este cambio en el horario de los ingresos en la UMI desde la puesta en marcha del SEMI sobre la mortalidad teniendo en cuenta distintos factores de confusión, el plausible pensar que este aumento del porcentaje de ingresos en turno de mañana tiene efectos beneficiosos para los pacientes y profesionales (mayor posibilidad de pruebas diagnósticas, posibilidad de mayor apoyo entre los profesionales).
Los SEMI han supuesto un cambio radical en el modo de organización y trabajo de los SMI, dejando atrás el concepto de que la actividad de estos debe realizarse exclusivamente en las UMI2,5,6,9. En nuestro centro, a lo largo de los 6 primeros meses de su puesta en marcha (desde 01 de febrero de 2023 a 31 de julio de 2023) se detectaron un total de 29 casos de pacientes en riesgo, contactando el facultativo del SEMI con los médicos responsables para lanzar una alerta y consensuar medidas. Estos sistemas de alertas se han demostrado beneficiosos y se han instaurado tanto a nivel nacional como internacional10,11.
A pesar de este esfuerzo de detectar pacientes en riesgo de deterioro y, por tanto, de ingreso en la UMI, el número de pacientes ingresados (excluyendo pacientes «programados») en el periodo de actividad del SEMI no aumentó. Sí que se observó un cambio en la proporción de pacientes que ingresaron en el turno ordinario, aumentando el porcentaje. Creemos que este cambio puede ser debido no solo a una búsqueda activa por parte del SEMI de pacientes en riesgo, sino que la existencia de una mayor accesibilidad y colaboración por parte del sistema «UCI-sin paredes» hace que la comunicación del resto de servicios del hospital hacia la UMI sea más fluida y precoz que ante una UMI exclusivamente reactiva, facilitando los avisos y el ingreso en la UMI de los pacientes. Sin embargo, esta afirmación no ha podido ser demostrada por nuestro trabajo.
El presente estudio presenta limitaciones: Se trata de un estudio unicéntrico y no se han tenido en cuenta posibles factores de confusión como la gravedad al ingreso de los pacientes o el tiempo de respuesta ante los avisos de la UMI a la hora de valorar la mortalidad.
ConclusionesLa puesta en marcha de un SEMI se asocia a que aumente la proporción de ingresos en la UMI en periodo de mañana y disminuya el número de ingresos en periodo de guardia. Son necesarios más estudios para valorar si este efecto tiene repercusión sobre la mortalidad de los pacientes en la UMI.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
