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Rev Esp Patol 2017;50:179-83 - DOI: 10.1016/j.patol.2016.03.003
ARTÍCULO BREVE
Schwannomas gastrointestinales: revisión de la literatura a propósito de 5 casos en intestino
Gastrointestinal schwannomas: Report of five intestinal cases and a review of the literature
Cristina Díaz del Arcoa,, , Fernando Esteban Collazob, Luis Ortega Medinaa, Lourdes Estrada Muñoza, M. Luisa González Moralesa, M. Jesús Fernández Aceñeroa
a Anatomía Patológica, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
b Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
Recibido 26 febrero 2016, Aceptado 26 marzo 2016
Resumen

Se han documentado menos de 300 schwannomas en el tracto gastrointestinal, la mayor parte de ellos en el estómago, siendo muy raros en intestino delgado y recto. Tienen características clínicas, histológicas, inmunohistoquímicas y moleculares distintas de las de los schwannomas de partes blandas.

Realizamos una revisión de 5 casos de schwannomas intestinales diagnosticados en el Hospital Clínico San Carlos en el periodo 2005-2015.

La media de edad fue de 74 años y 4 de los pacientes eran mujeres. Tres se localizaban en el ciego, uno en el yeyuno distal y uno en el íleon. El tamaño variaba entre 0,5 y 4,5cm. El estudio microscópico mostró 5 lesiones no encapsuladas, con células fusiformes en haces sin clara empalizada ni cuerpos de Verocay. En 4 de los casos se observó infiltrado linfocitario periférico, con infiltrado linfoplasmocitario difuso asociado. S100 mostró positividad difusa y el índice Ki-67 fue menor al 10%. No se observó recidiva en ningún paciente.

Abstract

Less than 300 cases of gastrointestinal schwannoma have been reported to date. They occur most commonly in the stomach, being rare in the small bowel and rectum, and show characteristic clinical, histological, immunohistochemical and molecular features.

We reviewed five cases of gastrointestinal schwannoma diagnosed between 2005 and 2015 in our hospital (Hospital Clínico San Carlos, Madrid).

The patients were four women and one man, with a median age of 74 years. Three tumours were located in the caecum, one in the jejunum and one in the ileum. Tumour size ranged from 0.5 to 4.5cm. Microscopically, all were composed of monotonous benign-appearing spindle cells, without well-formed palisades or Verocay bodies. In all cases, except one, peripheral cuff-like lymphoid aggregates and/or diffuse lymphoplasmacytic infiltrate were present. S100 was diffusely positive and Ki-67 index was lower than 10%. None of the patients had recurrences or metastases.

Palabras clave
Schwannoma, Gastrointestinal, Tumor del estroma gastrointestinal (GIST), Tracto digestivo, Mesenquimal
Keywords
Schwannoma, Gastrointestinal, GIST, Gastrointestinal tract, Mesenchymal
Introducción

Los tumores mesenquimales del tubo digestivo son raros1, siendo superados en número por carcinomas y linfomas. Ha existido una gran confusión y controversia con respecto a la histogenia, patogenia, características clínicas y anatómicas y comportamiento biológico de estas lesiones. Se pueden subdividir en 2 categorías principales. La primera se corresponde con los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), que son los tumores primarios mesenquimales más frecuentes del tracto gastrointestinal y presentan un fenotipo paralelo a la diferenciación de las células intersticiales de Cajal2. Antes del descubrimiento del papel oncogénico de KIT en estas lesiones, la mayoría de ellas se incluía en grupos de tumores neurogénicos o de músculo liso3. La segunda categoría es mucho menos numerosa y abarca un gran espectro de lesiones, incluyendo lesiones de músculo liso, tejido nervioso, tejido adiposo, fibroso y elementos vasculares. A diferencia de la primera, en esta la gran mayoría de las entidades tienen un comportamiento clínico benigno, aunque se han descrito casos con comportamiento maligno o evolución sarcomatosa4.

Las neoplasias de músculo liso son las lesiones mesenquimales intestinales distintas del GIST más frecuentes en la mayoría de las series de la literatura y dentro de ellas los leiomiomas superan ampliamente en número a los leiomiosarcomas, que son extremadamente raros3,5. En otras series las lesiones neurales son más numerosas4. Tras la introducción de KIT, los schwannomas de tracto gastrointestinal han pasado a ser poco frecuentes y su diagnóstico pre y postoperatorio es complicado, puesto que en las pruebas de imagen son difícilmente distinguibles del GIST. Las biopsias preoperatorias pueden mostrar una mucosa gástrica o intestinal ulcerada sin otros hallazgos y solo la pieza de resección permite establecer el diagnóstico definitivo. Los schwannomas gastrointestinales tienen características clínicas, histológicas, inmunohistoquímicas y moleculares distintas de los schwannomas convencionales de partes blandas6. En la literatura en inglés se han reportado menos de 300 casos de schwannomas en el tracto gastrointestinal. Se localizan con más frecuencia en estómago5, con algunos casos documentados en el colon y el esófago, y son muy raros en el intestino delgado y el recto (especialmente en el duodeno). Miettinen et al., en su revisión de 3.250 casos de tumores mesenquimales del tracto gastrointestinal, encontraron 167 lesiones en el duodeno, entre las que solo había 2 schwannomas (1,2%)7; y en la serie del mismo autor de tumores mesenquimales en el colon y el recto solo 20 de los 600 casos revisados fueron schwannomas (3%)6. El presente trabajo revisa la casuística de esta lesión en el Hospital Clínico San Carlos durante los últimos 10 años.

Descripción de los casos clínicos

Los datos clínicos de los pacientes se recogen en la tabla 1. El rango de edad variaba entre 66 y 81 años, con una media de 74 años. Cuatro de los pacientes eran mujeres y uno hombre. Un paciente consultó por dolor sordo en el hipocondrio derecho, en otro de ellos la lesión causó una obstrucción intestinal que se operó de urgencia y en los 3 restantes fue un hallazgo incidental. De estos últimos, 2 estaban en estudio por incontinencia anal y múltiples pólipos de colon, y en otro fue un hallazgo durante una resección anterior baja por carcinoma de recto. Tres lesiones se localizaban en el ciego, cercanas a la válvula ileocecal y el apéndice; una en el yeyuno distal y otra en el íleon. Las lesiones medían entre 0,5 y 4,5cm, con una media de 2,7cm. La de menor tamaño no era visible macroscópicamente. Los datos macroscópicos los hemos obtenido tanto del estudio de anatomía patológica como de distintas pruebas de imagen (en un caso se realizó endoscopia digestiva baja, en otro caso se realizó una tomografía computarizada [TC]) y de los partes quirúrgicos. Las 4 lesiones visibles se describieron como sobreelevaciones sésiles, una de ellas con ulceración. En 2 de ellas se especificó consistencia dura y en una la presencia de un marcado componente submucoso.

Tabla 1.

Datos clínicos de 5 casos de pacientes con schwannoma gastrointestinal

Edad (años)  Sexo  Síntomas  Aspecto macroscópico  Tratamiento 
81  Varón  Hallazgo casual en cirugía por pólipo no resecable en endoscopia  Base de apéndice
Lesión no visible macroscópicamente 
Colectomía subtotal 
77  Mujer  Dolor sordo en hipocondrio derecho  Cercano a válvula ileocecal
Neoformación sésil dura de 3cm, centro deprimido, marcado componente submucoso 
Hemicolectomía derecha 
74  Mujer  Obstrucción intestinal  Cercano a válvula ileocecal
Tumoración estenosante de 3cm 
Hemicolectomía derecha 
72  Mujer  Incontinencia anal en estudio  Yeyuno distal
Lesión exofítica ulcerada de 4,5cm 
Resección segmentaria 
66  Mujer  Hallazgo casual en resección anterior baja  Íleon
Lesión indurada de 1,7cm 
Resección anterior baja 

En uno de los pacientes se realizó biopsia preoperatoria con resultado de mucosa de intestino grueso con ulceración, sin otros hallazgos microscópicos.

En cuanto al tratamiento, se realizaron 2 hemicolectomías derechas, una resección segmentaria, una colectomía subtotal y una resección anterior baja (por carcinoma de recto).

El estudio microscópico mostró 4 lesiones no encapsuladas, al menos focalmente bien delimitadas, con infiltración de los elementos de la capa muscular propia. Tres de ellas se centraban en dicha capa, una en la submucosa y un caso afectaba tanto a la submucosa como a la muscular propia. Todas estaban formadas por células fusiformes en haces, con presencia de débil empalizada nuclear en 3 de los casos y sin formación clara de cuerpos de Verocay. En 4 de los casos se observó un infiltrado linfocitario llamativo en la periferia de la lesión que no formaba folículos linfoides con centros germinales, asociado a un infiltrado linfoplasmocitario difuso de intensidad variable (fig. 1). En 2 de los casos se observó atipia focal y en uno vasos hialinizados. El estroma presentó cambios mixoides focales en 2 de los casos. El estudio a gran aumento de la lesión mostró elementos fusiformes de núcleos elongados, ondulados sin atipias ni mitosis (fig. 2). Los márgenes quirúrgicos estaban libres en todos los pacientes y en los 2 casos en los que se realizó linfadenectomía, ninguno de los ganglios presentó alteraciones significativas. El estudio inmunohistoquímico mostró positividad difusa en todos los casos para S100 (fig. 3) y un índice Ki-67 variable entre el 1 y el 7% (media 4%). Actina y desmina resaltaron restos de haces musculares y CD117 mostró positividad en algunas células aisladas, correspondientes a mastocitos. DOG1 solo se ha realizado en un caso, dado que no se disponía del marcador, con resultado negativo. CD34 fue negativo en todos los casos.

Figura 1.
(0.41MB).

Lesión bien delimitada no encapsulada con presencia de ribete linfocítico periférico (corte teñido con hematoxilina-eosina, ×100).

Figura 2.
(0.36MB).

Detalle a mayor aumento de las células que constituyen una de las lesiones. Obsérvense los núcleos elongados, algo ondulados y la ausencia de atipia, mitosis o necrosis (sección teñida con hematoxilina-eosina, ×200).

Figura 3.
(0.31MB).

Positividad difusa citoplásmica y nuclear para S100 (técnica inmunohistoquímica para S100, ×200).

Tres de los pacientes se encuentran en seguimiento actualmente y en los 2 restantes se perdieron datos 3 y 5 años tras la cirugía. En ninguno de los casos se observó recidiva de la lesión mesenquimal gastrointestinal.

Discusión

Los schwannomas digestivos aparecen en pacientes con amplio rango de edad, con una media de aproximadamente 60 años, de manera similar al GIST. En la mayoría de las publicaciones no se observaron diferencias por sexo, aunque en algunas pequeñas series de casos se ha observado mayor frecuencia en mujeres8. Algo similar sucede en nuestra serie, con una media de edad algo superior y claro predominio femenino.

La mayor parte de ellos se centran en la muscular propia y macroscópicamente suelen ser lesiones homogéneas ovoideas o redondeadas, bien definidas, murales; en ocasiones, existe ulceración de la mucosa9. No suelen presentar necrosis ni los cambios quísticos y hemorrágicos típicos del GIST. En la ecografía se puede ver con más frecuencia que en los GIST origen en la cuarta capa de la pared gástrica, isoecogenicidad en comparación con la ecogenicidad de la capa muscular propia y un delgado halo marginal que se corresponde con el ribete linfocítico periférico10. En la TC presentan captación homogénea, patrón de crecimiento exofítico o mixto y ganglios linfáticos perilesionales, además de un tiempo de aumento de volumen tumoral mayor que en los GIST11. El tamaño suele oscilar entre 1 y 15cm, con una media aproximada de 5 cm8.

En cuanto al tratamiento, varía en cada caso y se ha descrito desde enucleación simple de la lesión a cirugía radical8.

Los schwannomas del tracto gastrointestinal tienen una apariencia histológica diferente de los schwannomas extragastrointestinales: habitualmente no tienen cápsula, empalizada clara o vasos hialinizados. Suelen estar bien delimitados, pero pueden mostrar un patrón infiltrativo entre los elementos de la capa muscular propia. Raramente se observan áreas Antoni A y B, cuerpos de Verocay o células xantomatosas. Es frecuente que presenten patrón microtrabecular9, aunque ninguno de nuestros casos lo tenía.

Las principales claves para su diagnóstico son dos. La primera, la presencia de células fusiformes con núcleos ondulados (aunque una minoría puede tener morfología epitelioide, al menos focal). La segunda, un infiltrado linfoide prominente en la periferia de la lesión formando un ribete linfocítico que puede tener o no folículos con centros germinales, y/o un infiltrado linfoplasmocitario difuso de intensidad variable8,9.

Se han identificado varios subtipos histológicos. El schwannoma reticular-microquístico muestra predilección por localizaciones viscerales, se da en pacientes con mayor edad que el convencional y es más frecuente en mujeres. Se han descrito menos de 20 casos en tracto gastrointestinal, principalmente en el intestino10. El schwannoma plexiforme es de morfología multinodular y también se ha descrito en localización gastrointestinal, donde se estima que representa menos del 1-2% de los schwannomas9.

En cuanto a la inmunohistoquímica, presenta positividad difusa y fuerte para S100 con patrón de distribución citoplásmico y nuclear, haciendo llamativo el patrón microtrabecular. La nestina y la GFAP son variables, siendo esta última más frecuentemente positiva que en el schwannoma convencional. Se pueden observar células aisladas CD34 o CD117 positivas en algunos tumores, tanto en las células estromales como en las propias células neurales S100 positivas6. DOG-1, actina y desmina suelen ser negativos8. Algunos autores sugieren que los shwannomas del tracto gastrointestinal tienen características inmunohistoquímicas más cercanas a los neurofibromas que a los schwannomas convencionales12.

En la clínica, los schwannomas gastrointestinales no aparecen asociados a la neurofibromatosis tipo 1 o tipo 2. En nuestra revisión de la literatura hemos encontrado un solo caso de schwannoma gástrico en un paciente con neurofibromatosis tipo 1, en el que los autores especifican que podría representar una simple coincidencia10.

Las alteraciones genéticas más frecuentes en los schwannomas convencionales esporádicos son la monosomía del cromosoma 22 y las alteraciones del NF2, habiéndose observado en la mayoría de ellos expresión reducida o ausencia del producto de NF2, la proteína merlina (también llamada neurofibromina 2 o schwannomina). En el estudio de Lasota et al. los schwannomas gastrointestinales no mostraron mutaciones inactivadoras de NF213 y solo en un caso se observó pérdida de heterocigosidad en NF2. En este caso se perdieron múltiples marcadores, por lo que los autores sugieren que podría ser un evento genético aleatorio sin relación con la inactivación de NF2. Se observaron pérdidas en 17q afectando a NF1 en un 50% de los casos, en comparación con un 33% en los convencionales, dato que hay que interpretar con precaución porque las alteraciones en NF1 pueden aparecer en múltiples tumores neurales. Algunos autores han detectado en raras ocasiones mutación wild type de KIT8. En conclusión, los schwannomas gastrointestinales podrían representar un grupo con características morfológicas y genéticas distintas de los convencionales13.

El diagnóstico diferencial incluye varias entidades6. El neurofibroma muestra mayor heterogeneidad celular, con células fusiformes con mayor variabilidad nuclear y de cantidad de citoplasma. La positividad para S100 es focal y se observan axones positivos con NF y CD34. El GIST no suele presentar ribete linfocítico, infiltrado linfoplasmocitario ni patrón arquitectural microtrabecular. Suele ser CD117 y CD34 positivo, con mutaciones en KIT o PDGFRA. Puede mostrar positividad para S100, sobre todo en los que se localizan en intestino delgado. Los tumores gastrointestinales derivados del tejido nervioso autonómico (GANT) se consideran actualmente variantes de GIST, aunque también pueden presentar positividad para S100. El infiltrado linfoplasmocítico presente en los schwannomas puede llevar a confusión con el tumor miofibroblástico inflamatorio, una lesión que se da en edad pediátrica, suele ser multifocal y es negativa para S100. Los leiomiomas también se encuentran formados por células fusiformes monomorfas en haces, pero presentan morfología de células musculares lisas bien diferenciadas y positividad para actina y desmina. La positividad para S100 de los schwannomas gastrointestinales exige el diagnóstico diferencial con el sarcoma gastrointestinal de células claras y el melanoma metastásico, que son además positivos para marcadores melanocíticos. El sarcoma gastrointestinal de células claras es una lesión muy poco frecuente formada por células pálidas en patrón organoide, con nucléolo eosinófilo prominente. La inmunohistoquímica no es útil para su distinción del melanoma metastásico, por lo que es necesaria la correlación con los datos clínicos y morfológicos, y la evaluación de los reordenamientos en el gen EWSR1, que caracterizan al sarcoma gastrointestinal de células claras.

Independientemente de la extensión de la cirugía que se lleve a cabo, los schwannomas gastrointestinales son lesiones benignas de buen pronóstico. En la literatura se han documentado menos de 10 casos de schwannomas gastrointestinales malignos14, mientras que se estima que de un 10 a un 30% de los GIST son clínicamente malignos15. Por tanto, su correcto diagnóstico preoperatorio es de gran importancia para la realización de la cirugía más adecuada y con menos morbimortalidad en cada paciente8.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia. (Cristina Díaz del Arco crisdelarco@gmail.com)
Copyright © 2016. Sociedad Española de Anatomía Patológica