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Rev Esp Patol 2017;50:100-12 - DOI: 10.1016/j.patol.2016.12.003
REVISIÓN
Protocolo de estudio y estandarización del informe patológico de los tumores de partes blandas malignos y de comportamiento intermedio de adolescentes y adultos
Investigation protocol and standardization of pathology reports for soft tissue tumours with intermediate malignant potential in adolescents and adults
Juan C. Tardíoa,, , Julia Cruzb, Aurora Astudilloc, Isidro Machadob, Juan José Pozod, David Marcillae, Sílvia Baguéf
a Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España
b Departamento de Patología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
d Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
e Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
f Servei de Patologia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
Recibido 29 octubre 2016, Aceptado 07 diciembre 2016
Resumen

Los sarcomas de partes blandas son neoplasias poco frecuentes, que incluyen una amplia variedad de tipos histológicos, se presentan en cualquier localización y muestran una gran heterogeneidad, con solapamiento, en ocasiones, de la morfología de tumores con comportamiento clínico y biológico muy diverso. El diagnóstico es a menudo complejo, resultando necesarias guías que consensúen criterios que permitan homogeneizar la información, la terminología y la clasificación entre los diferentes centros. Basándonos en protocolos de otras sociedades científicas y en una revisión actualizada de la literatura, miembros del Club de Partes Blandas de la SEAP hemos elaborado este documento, en el que se revisan las diferentes fases del estudio de los sarcomas de partes blandas en los servicios de patología y se definen los datos fundamentales a incluir en los informes de estos tumores.

Abstract

Soft tissue sarcomas are infrequent neoplasms that include a wide variety of histological types. They may present in any location and show a great morphological heterogeneity; indeed, they may have similar characteristics to tumours with diverse clinical and biological behaviour, making their diagnosis difficult. Thus, guidelines are required in order to unify the information, terminology and classification from different diagnostic centres. Several members of the SEAP Soft Tissue Pathology Club have created a document based on protocols from other scientific societies and on an updated review of the literature. The protocol includes the different phases of the study of soft tissue sarcomas in the pathology department and aims to define the data that should be included in the final pathology reports.

Palabras clave
Sarcoma, Partes blandas, Diagnóstico, Microscopia óptica, Inmunohistoquímica, Patología molecular
Keywords
Sarcoma, Soft tissue, Diagnosis, Light microscopy, Immunohistochemistry, Molecular pathology
Introducción

Los sarcomas de partes blandas son neoplasias poco frecuentes, con una incidencia de 5 nuevos casos por 100.000 habitantes al año en Europa1. Incluyen una amplia variedad de tipos y subtipos histológicos que aparecen en cualquier localización anatómica y presentan una gran heterogeneidad, existiendo, en ocasiones, un solapamiento de cuadros morfológicos entre diferentes tumores con comportamiento clínico y biológico muy diverso. Como consecuencia de lo anterior, el diagnóstico es complejo y poco reproducible, y es necesario un equipo multidisciplinar para el abordaje diagnóstico y terapéutico, que se reúna periódicamente para analizar cada caso y su seguimiento2-4.

Aunque se aboga para que el diagnóstico y el tratamiento de estas neoplasias se realicen en centros especializados, la realidad es que se siguen diagnosticando en todos los hospitales, lo que hace necesaria la existencia de una guía que consensúe criterios que permitan homogeneizar la información, la terminología y la clasificación de estos tumores entre los diferentes centros. La introducción de estas guías conlleva una mejora en la calidad de los informes, como se ha demostrado en evaluaciones realizadas en diferentes países5,6.

Para la confección de este documento se han revisado diferentes guías de práctica clínica, como las elaboradas por el Grupo Español de Investigación en Sarcomas2 o la European Society for Medical Oncology3, consensos nacionales de la Sociedad Española de Anatomía Patológica y la Sociedad Española de Oncología Médica en otros tipos de patología7,8, protocolos internacionales de sarcomas de partes blandas9-11 y bibliografía actualizada. Se han tomado en consideración los aspectos que más se adaptan a nuestro entorno, con el objetivo de seleccionar los datos básicos que deben incluirse en los informes patológicos de las biopsias y piezas quirúrgicas de los tumores de partes blandas malignos y de agresividad intermedia.

Se analizan, a continuación, las diferentes fases de manejo de estos tumores en los servicios de anatomía patológica, con el fin de proporcionar unas recomendaciones útiles para el diagnóstico.

Etapa preanalíticaIdentificación y registro

El impreso de solicitud de biopsia debe incluir los siguientes datos:

  • nombre y apellidos del paciente, fecha de nacimiento, sexo y número de historia clínica.

  • servicio y médico solicitante,

  • tipo de muestra remitida, junto con los hallazgos quirúrgicos (órganos y estructuras infiltradas) y la extensión de la resección (completa/tumor residual en la intervención),

  • fecha y hora de obtención de la muestra,

  • características clínicas y radiológicas de la lesión: tiempo de evolución, localización, tamaño, plano/profundidad (dermis, subcutáneo, profundo), relación con estructuras adyacentes, diagnóstico diferencial clínico-radiológico, extensión a distancia (si la hubiera), tratamientos previos (neoadyuvancia),

  • antecedentes personales y familiares (neoplasias previas, síndromes de cáncer familiar asociados a sarcomas, como la neurofibromatosis tipo 1 y el síndrome de Li-Fraumeni, exposición a radiación, etc.).

Tipos de muestras2-4,12,13

Punción-aspiración con aguja fina (PAAF): solo se recomienda para diagnóstico inicial de sarcomas en centros con mucha experiencia. Fuera de este contexto, se utiliza para el diagnóstico de recidiva o metástasis de sarcomas ya conocidos y para diferenciar sarcomas de otros tumores (carcinomas, melanomas y linfomas). Puede ser útil en determinadas situaciones, como el diagnóstico de sarcomas de células redondas con material adecuado para realizar estudios moleculares.

Biopsia con aguja gruesa (cerrada) (BAG/trucut): debe realizarla el radiólogo intervencionista o el cirujano, sin necesidad de hospitalizar al paciente. Es el método más recomendado por sus escasas complicaciones, bajo coste y alta precisión diagnóstica, y debe efectuarse en el centro en el que se llevará a cabo el tratamiento quirúrgico del paciente12. Si es representativa del tumor, permite diagnosticar el tipo/subtipo histológico y el grado histológico en aproximadamente el 80% de los casos. Generalmente, la técnica se realiza mediante control radiológico (ECO o TAC). Debe consensuarse con el radiólogo intervencionista/cirujano ortopédico que se tomen, como mínimo, 4 cilindros representativos con agujas de 14 o 16 G, que incluyan un muestreo de diferentes zonas del tumor, evitando las áreas de necrosis3,4. Debido a la limitación de la muestra, en ocasiones no es posible establecer con seguridad un diagnóstico histopatológico y puede ser necesaria una biopsia incisional. Los sarcomas de partes blandas son tumores heterogéneos y en una muestra pequeña puede infravalorarse el grado histológico, de modo que, salvo que aparezca un alto grado obvio en la BAG, el grado histológico definitivo se establece en la pieza quirúrgica. El trayecto de la aguja debe ser incluido en la cirugía posterior para resecar una posible implantación tumoral3.

Biopsia intraoperatoria: es útil para confirmar la presencia o no de tumor y seleccionar muestra para estudios complementarios. No se recomienda para valorar márgenes, ni se debe usar para tipificación de la neoplasia3,9-11,14. Tras la recogida de tejido para el diagnóstico rutinario, y siempre que se disponga de excedente y exista consentimiento informado, se tomará muestra para el biobanco.

Biopsia incisional: no debe realizarse como procedimiento inicial en tumores profundos, sea cual sea su tamaño, ni en tumores superficiales mayores de 3cm, por la posible contaminación de planos adyacentes2-4. Está indicada únicamente en los casos en que la BAG no es diagnóstica y siempre tras una decisión acordada por el correspondiente comité de tumores. La debe llevar a cabo el cirujano que va a realizar la resección definitiva y la zona de la incisión debe ser incluida en la cirugía posterior para evitar diseminación.

Biopsia escisional: incluye:

  • Escisión marginal: solamente en tumores superficiales de menos de 3cm.

  • Resección amplia/radical: la resección del tumor con márgenes amplios es la piedra angular del tratamiento de los sarcomas. Un tamaño tumoral grande con márgenes positivos tras la cirugía es responsable de altas tasas de recidiva local y de una menor supervivencia15,16.

ProcesamientoFijación

Todas las muestras, salvo las citológicas, deben fijarse en formol tamponado al 10%17.

Citología (PAAF): se fijarán en alcohol de 90° o se dejarán secar al aire. Si se obtiene material líquido, hay que enviarlo al laboratorio inmediatamente después de su obtención. Se deberá procesar material en «citología en medio líquido» y confeccionar un bloque celular siempre que sea posible, remitiendo material para estudios complementarios (inmunocitoquímica, patología molecular, citogenética), si se precisa.

BAG: debe remitirse en fresco a Anatomía Patológica inmediatamente después de su obtención, garantizando que no hayan transcurrido más de 30 min entre la extracción y la llegada al laboratorio, con el fin de preservar la integridad de los ácidos nucleicos y poder tomar muestras (criopreservación) para el biobanco. Los cilindros deben enviarse estirados sobre una gasa empapada en suero. Al recibirlos, contarlos y medirlos. Si es posible, realizar 4 improntas y fijar 2 en alcohol de 90° y otras 2 dejarlas secar al aire. Si se dispone de material suficiente, congelar un fragmento a –80°C y almacenarlo en el biobanco y fijar el resto en formol tamponado al 10% durante un periodo de 6 a 24 h.

Biopsia incisional: actuar como en la BAG.

Biopsia escisional y resección amplia/radical: es recomendable que se remita en fresco (véase BAG). Se fija en formol tamponado al 10% durante 24 a 48 h. Si la muestra es grande, se deberán realizar incisiones, sin alterar la estructura, para mejorar la penetración del formol y, si es necesario, cambiar el recipiente enviado desde quirófano puesto que para garantizar una buena fijación es crítica la relación entre la cantidad de formol y el volumen de la pieza (20/1).

Descalcificación

En partes blandas se aplica a los casos en que el tumor presenta calcificaciones, un componente óseo o infiltra hueso (para una descripción más detallada de los métodos de descalcificación el lector puede consultar el protocolo consenso de estudio y diagnóstico de tumores óseos18).

Tallado-inclusión9-11

BAG: el patólogo debe separar los cilindros en más de un cassette para obtener la máxima productividad diagnóstica. Se utilizará un solo cassette en caso de que el material esté fragmentado o sea escaso.

Biopsia incisional: si el material es abundante, utilizar más de un cassette.

Biopsia escisional y resección amplia/radical:

  • Orientar la pieza (deseable orientación por el cirujano, indicando músculos, fascia, vasos y nervios relevantes con marcaje adecuado).

  • Medir la pieza en las 3 dimensiones (enmilímetros).

  • Tomar fotos macroscópicas de la pieza (antes y después de seccionarla).

  • Teñir márgenes: si la pieza es pequeña, tinción completa. En caso de piezas de resección de gran tamaño. se realizará una tinción selectiva de los márgenes más próximos.

  • Cortar la pieza quirúrgica perpendicularmente al eje mayor en secciones transversales de 2mm de grosor.

  • En caso de amputación de extremidades, se puede congelar el miembro a –80°C durante no más de 24 a 48 h. Posteriormente, se procederá a la sección del mismo. Este sistema de corte tras congelación nos permite tener una mejor relación del tumor con las estructuras anatómicas adyacentes. No es aconsejable mantener la pieza congelada más de 24 h, porque la congelación provoca artefactos en el tejido que alteran la morfología de la neoplasia y dificultan la valoración histológica, lo que es especialmente relevante en casos con neoadyuvancia y en aquellos en los que el diagnóstico histopatológico inicial, emitido con el material de biopsia, no es un diagnóstico de certeza.

  • Identificar y medir la distancia del tumor a los márgenes de resección.

  • Estimar el porcentaje de necrosis con respecto al volumen tumoral total.

  • Las muestras menores de 2cm de eje mayor deben incluirse en su totalidad.

  • En el resto de las piezas, se recomienda una sección por cada centímetro de tumor en su eje mayor, hasta un máximo de 12 bloques (excluyendo los de los bordes). Adicionalmente, deben tomarse secciones de los márgenes situados a menos de 3cm. En las amputaciones incluir el borde de resección vascular. Tomar secciones que contengan la transición entre tejido normal y tumoral y del tejido tumoral en relación con estructuras (fascia, vasos, nervios) u órganos adyacentes. También se debe incluir un bloque que incluya necrosis en transición con tumor viable. En caso de que macroscópicamente se haya considerado necrosis, lo que en realidad son áreas mixoides o edematosas o para resolver otros problemas concretos habrá que retallar y muestrear más ampliamente la pieza.En los tumores macroscópicamente heterogéneos, es necesario un muestreo más exhaustivo, tomando mayor número de secciones. Por ejemplo, en tumores retroperitoneales se deben tomar muestras adicionales de las áreas de diferente color y consistencia para descartar liposarcoma desdiferenciado e incluir zonas con aspecto de tejido adiposo maduro, ya que pueden corresponder al componente bien diferenciado de un liposarcoma. En caso de tumores con un diagnóstico previo de alto grado histológico y homogeneidad macroscópica, no son necesarios tantos bloques.

  • Las secciones correspondientes a los márgenes deben tomarse en sentido perpendicular. Si un margen se encuentra a más de 3cm, no es necesario incluirlo, salvo si se trata de un mixofibrosarcoma, un dermatofibrosarcoma protuberans, un sarcoma epitelioide o un angiosarcoma, por su potencial infiltrativo y multicéntrico.

  • En aquellos casos en que los que se recibe la piel con la cicatriz y el trayecto de la biopsia previa, estos deben incluirse en su totalidad, previa seriación y marcando los planos con tinta china.

  • Cuando sea posible, y no se comprometa el diagnóstico, se destinará al banco de tumores un bloque de tejido tumoral y otro de tejido sano.

  • Si la muestra incluye ganglios linfáticos, incluir un corte por adenopatía.

Etapa analítica

Las técnicas diagnósticas utilizadas para el diagnóstico de los tumores de partes blandas son:

Hematoxilina-eosina

Con la utilización exclusiva de esta técnica, se puede realizar el diagnóstico histopatológico correcto en una gran mayoría de los tumores de partes blandas, especialmente en los que presentan diferenciación adiposa, osteocondroide o vascular19 y sobre la base de diferentes hallazgos morfológicos, como el patrón de crecimiento, el tipo celular, el pleomorfismo, las mitosis y la matriz extracelular. Cuando no se pueda llegar a un diagnóstico definitivo, se recomienda clasificar el tumor según la morfología celular predominante20 (tabla 1): fusocelular, epitelioide, de células redondas o pleomorfo. En los tumores mixoides es muy difícil establecer el diagnóstico debido al solapamiento de cuadros morfológicos. Siempre que sea posible, hay que incluir el grado histológico.

Tabla 1.

Clasificación de los tumores de partes blandas malignos y de agresividad intermedia según la morfología celular

Fusocelulares  Epitelioides  Células redondas  Pleomorfos  Mixoides 
Liposarcoma desdiferenciado  Liposarcoma pleomorfo epitelioide  Liposarcoma mixoide de alto grado  Liposarcoma pleomorfo  Liposarcoma mixoide 
Fibrosarcoma tipo adulto  Fibrosarcoma epitelioide esclerosante  Rabdomiosarcoma embrionario  Liposarcoma desdiferenciado  Mixofibrosarcoma 
S. fibromixoide de bajo grado  Mixofibrosarcoma epitelioide  Rabdomiosarcoma alveolar  Mixofibrosarcoma de alto grado  S. fibromixoide de bajo grado 
T. miofibroblástico inflamatorio  Leiomiosarcoma epitelioide  Condrosarcoma mesenquimal  S. fibroblástico mixoinflamatorio  S. fibroblástico mixoinflamatorio 
T. fibroso solitario  Angiosarcoma epitelioide  Osteosarcoma de células pequeñas  Leiomiosarcoma pleomorfo/desdiferenciado  Dermatofibrosarcoma protuberans mixoide 
S. miofibroblástico de bajo grado  Hemangioendotelioma epitelioide  TMVNP de células redondas  Rabdomiosarcoma pleomorfo  Leiomiosarcoma mixoide 
Dermatofibrosarcoma protuberans  Hemangioendotelioma seudomiogénico  S. Ewing  TMVNP pleomorfo  Rabdomiosarcoma embrionario (botrioides) 
Fibromatosis tipo desmoide  TMVNP epitelioide  S. Ewing-like  S. pleomorfo indiferenciado  Condrosarcoma mixoide extraesquelético 
Leiomiosarcoma  T. estromal (extra)gastrointestinal  T. desmoplásico de células redondas    TMVNP mixoide 
Rabdomiosarcoma fusocelular  S. epitelioide  S. sinovial pobremente diferenciado     
Angiosarcoma fusocelular  T. rabdoide maligno       
T. estromal (extra)gastrointestinal  S. células claras       
TMVNP  S. alveolar de partes blandas       
S. sinovial  PEComa       
Mioepitelioma/carcinoma mioepitelial  Mioepitelioma/Carcinoma mioepitelial       

S.: sarcoma; T: tumor: TMVNP: tumor maligno de la vaina nerviosa periférica.

Antes de emitir un diagnóstico de sarcoma es importante descartar lesiones benignas que simulan un sarcoma (seudosarcomas), como la miositis osificante y la fascitis nodular21.

Es recomendable realizar revisión histológica de todos los casos en que el paciente va a ser tratado en un centro diferente de aquel en que se realizó el diagnóstico. En algunas ocasiones, puede existir discrepancia entre el diagnóstico original y el diagnóstico final emitido por un patólogo de referencia en centros con experiencia en esta patología22,23.

Histoquímica

Poco utilizada hoy en día en tumores de partes blandas, salvo en casos muy concretos, como la identificación de cristales en el sarcoma alveolar de partes blandas con tinción de PAS.

Inmunohistoquímica

El patólogo debe seleccionar la muestra para la realización de esta técnica. El uso de diferentes paneles de anticuerpos seleccionados según la morfología del tumor permite19,20,24:

  • Confirmar el diagnóstico, definir la diferenciación tumoral (neural, muscular, etc.) y descartar otros tumores no mesenquimales (linfoma, carcinoma y melanoma).

  • Realizar el diagnóstico diferencial entre sarcomas fusocelulares (tabla 2), epitelioides (tabla 3), de células redondas (tabla 4), pleomorfos (tabla 5) y mixoides (tabla 6). En los sarcomas pleomorfos es importante demostrar la presencia de diferenciación miogénica, que parece conllevar un peor pronóstico25-27.

    Tabla 2.

    Tumores fusocelulares de partes blandas: inmunohistoquímica y genética

      AML  DESM  S100  CD34  CK  Otros anticuerpos  Alteraciones genéticas 
    Liposarcoma desdiferenciado  −/+  −/+  +a/–  −/+  –  MDM2 CDK4  amp MDM2, HGMA2, CDK4 
    Fibrosarcoma tipo adulto  –/+  –  –  –  –     
    S. fibromixoide de bajo grado  –/+  −/+  –  –  –  MUC4
    EMA 
    FUS-CREB3L2
    FUS-CREB3L1 
    T. miofibroblástico inflamatorio  −/+  –  –  −/+  AME
    ALK 
    reord ALK 
    T. fibroso solitario  –/+  –  –  –  STAT6  NAB2-STAT6 
    S. miofibroblástico de bajo grado  −/+  –  −/+  –  AME
    calponina 
     
    Dermatofibrosarcoma protuberans  –  –  –  –  Apolipoproteína D  COL1A1-PDGFB 
    Fibromatosis tipo desmoide  +/–  −/+  –  –  –  Betacatenina  mut APC, CTNNB1 
    Leiomiosarcoma  −/+  −/+  −/+  AME
    h-caldesmon 
     
    Rabdomiosarcoma fusocelular  −/+  –  −/+  −/+  AME, miogenina
    MyoD1 
    mut MyoD1 
    Angiosarcoma fusocelular  –  –  –  +/–  −/+  CD31, ERG
    FLI1 
     
    T. estromal (extra)gastrointestinal  –/+  –  −/+  +/–  −/+  KIT
    DOG1 
    mut KIT, PDGFRA 
    TMVNP  –  –  +/-  −/+  –  Nestina
    SOX10 
     
    S. sinovial  –  –  −/+  –  EMA
    TLE1 
    SS18-SSX1
    SS18-SSX2, SS18-SSX4 
    Mioepitelioma/carcinoma mioepitelial  +/–  –  –  Calponina
    EMA. PAGF 
    EWSR1- POU5F1, EWSR1-PBX1
    EWSR1-ZNF444, reord FUS 

    AME: actina muscular específica; AML: actina de músculo liso; amp: amplificación; CK: citoqueratina; DESM: desmina; EMA: antígeno epitelial de membrana; mut: mutación; PAGF: proteína acídica gliofibrilar; reord: reordenamientos; S: sarcoma; S100: proteína S100; T.: tumor; TMVNP: tumor maligno de la vaina nerviosa periférica.

    a

    En el componente lipogénico.

    Tabla 3.

    Tumores epitelioides de partes blandas: inmunohistoquímica y genética

      CK  S100  CD34  AML  DESM  INI1  Otros anticuerpos  Alteraciones genéticas 
    Liposarcoma pleomorfo epitelioide  –/+  −/+  –  −/+  −/+     
    Fibrosarcoma epitelioide esclerosante  –/+  −/+  –  –  –  MUC4
    EMA 
    EWSR1-CREB3L1 
    Mixofibrosarcoma epitelioide  −/+  –  NP  −/+  −/+     
    Leiomiosarcoma epitelioide  –/+  –  –  +/–  AME   
    Angiosarcoma epitelioide  +/–  –  +/–  –  –  +/–  CD31, ERG
    FLI1 
     
    Hemangioendotelioma epitelioide  −/+  –  +/–  −/+  –  CD31, ERG, FLI1 CAMTA1, TFE3  WWTR1-CAMTA1
    YAP1-TFE3 
    Hemangioendotelioma seudomiogénico  –  –  −/+  –  ERG, FLI1, FOSB  SERPINA1-FOSB 
    TMVNP epitelioide  −/+  –  –  –  −/+     
    T. estromal (extra)gastrointestinal  –/+  −/+  +/–  −/+  –  KIT
    DOG1 
    mut KIT, PDGFRA 
    S. epitelioide  –  +/–  −/+  −/+  –  EMA
    CA-125 
    del/mut SMARCB1 
    T. rabdoide maligno extrarrenal  +/–  −/+  –  −/+  −/+  –  EMA  del SMARCB1 
    S. células claras  −/+  −/+  –  –  HMB45
    melan A 
    EWSR1-ATF1
    EWSR1-CREB1 
    S. alveolar de partes blandas  –  −/+  –  −/+  −/+  TFE3  ASPSCR1-TFE3 
    PEComa  −/+  −/+  –  +/–  −/+  HMB45, melan A
    Calponina 
    mut TSC2
    SFPQ/PSF-TFE3 
    Mioepitelioma/carcinoma mioepitelial  –  +/–  –  +/-  Calponina
    EMA. PAGF 
    EWSR1- POU5F1, EWSR1-PBX1
    EWSR1-ZNF444, reord FUS 

    AME: actina muscular específica; AML: actina de músculo liso; CK: citoqueratina; del: deleción; DESM: desmina; EMA: antígeno epitelial de membrana; mut: mutación; NP: no publicado; PAGF: proteína acídica gliofibrilar; PEComa: Tumor de células epitelioides perivasculares; S.: sarcoma; S100: proteína S100; T.: tumor; TMVNP: tumor maligno de la vaina nerviosa periférica.

    Tabla 4.

    Tumores de células redondas de partes blandas: inmunohistoquímica y genética

      CD99  WT1  DESM  CK  Otros anticuerpos  Alteraciones genéticas 
    Liposarcoma mixoide de alto grado (células redondas)  –  –  –  –  S100  FUS-DDIT3
    EWSR1-DDIT3 
    Rabdomiosarcoma embrionario  −/+  −/+  −/+  Miogenina
    MyoD1, AME 
    LOH 11p15.5 
    Rabdomiosarcoma alveolar  −/+  −/+  −/+  Miogenina
    MyoD1, AME 
    PAX3-FOXO1
    PAX7-FOXO1 
    Condrosarcoma mesenquimal extraesquelético  +/–  NP  −/+  –  S100
    SOX9 
    HEY1-NCOA2 
    Osteosarcoma de células pequeñas  –/+  NP  −/+  −/+  SATB2   
    TMVNP de células redondas  –  NP  NP  NP     
    S. Ewing  –  −/+  −/+  FLI1
    ERG 
    EWSR1-FLI1
    EWSR1-ERG 
    S. Ewing-like  +/–  +/–  –  −/+  ETV4  CIC-DUX4, BCOR-CCNB3, CIC-FOXO4 BCOR-MAML3, ZC3H7B-BCOR 
    T. desmoplásico de células redondas  –/+  ENE
    EMA 
    EWSR1-WT1 
    S. sinovial pobremente diferenciado  +/–  –  –  EMA, TLE1
    Calponina, INI 
    SS18-SSX1
    SS18-SSX2, SS18-SSX4 

    AME: actina muscular específica; CK: citoqueratina; DESM: desmina; EMA: antígeno epitelial de membrana; ENE: enolasa neuronal específica; NP: no publicado; S.: sarcoma; S100: proteína S100; T.: tumor; TMVNP: tumor maligno de la vaina nerviosa periférica.

    Tabla 5.

    Tumores pleomorfos de partes blandas: inmunohistoquímica y genética

      AML  DESM  S100  CK  Otros anticuerpos  Alteraciones genéticas 
    Liposarcoma pleomorfo  −/+  −/+  −/+a  −/+    Cariotipo complejo 
    Liposarcoma desdiferenciado  −/+  −/+  +a/–  –  MDM2
    CDK4 
    amp MDM2, HGMA2, CDK4 
    Mixofibrosarcoma de alto grado  –/+  –  –  –    Cariotipo complejo 
    S. fibroblástico mixoinflamatorio  –/+  –  –  −/+  CD68
    CD34 
    TGFBR3-MGEA5 
    Leiomiosarcoma pleomorfo/desdiferenciado  +/–  +/–  −/+  −/+  AME, calponina
    h-caldesmon 
     
    Rabdomiosarcoma pleomorfo  −/+  –  −/+  Miogenina
    MyoD1, AME 
    Cariotipo complejo 
    TMVNP pleomorfo  –  –  −/+  –  Nestina
    SOX10 
     
    S. pleomorfo indiferenciado  −/+  −/+  –  −/+    Cariotipo complejo 

    AME: actina muscular específica; AML: actina de músculo liso; amp: amplificación; CK: citoqueratina; DESM: desmina; S.: sarcoma; S100: proteína S100; TMVNP: tumor maligno de la vaina nerviosa periférica.

    a

    En el componente lipogénico.

    Tabla 6.

    Tumores mixoides de partes blandas: inmunohistoquímica y genética

      AML  DESM  S100  CD34  Otros anticuerpos  Alteraciones genéticas 
    Liposarcoma mixoide  −/+  −/+  +/–  −/+    FUS-DDIT3
    EWSR1-DDIT3 
    Mixofibrosarcoma  −/+  –  –  –    cariotipo complejo 
    S. fibromixoide de bajo grado  –/+  −/+  –  –  MUC4  FUS-CREB3L2
    FUS-CREB3L1 
    S. fibroblástico mixoinflamatorio  –/+  –  –  −/+  CD68  TGFBR3-MGEA5 
    Dermatofibrosarcoma protuberans mixoide  –  –  –  Apolipoproteína D  COL1A1-PDGFB 
    Leiomiosarcoma mixoide  −/+  −/+  AME
    h-caldesmon 
     
    Rabdomiosarcoma embrionario (botrioides)  –/+  +/–  –  –  Miogenina
    MyoD1, AME 
     
    Condrosarcoma mixoide extraesquelético  –  –  −/+  –    EWSR1-NR4A3
    TAF15-NR4A3 
    TMVNP mixoide  –  –  +/–  −/+  Nestina
    SOX10 
     

    AME: actina muscular específica; AML: actina de músculo liso; DESM: desmina; S.: sarcoma; S100: proteína S100; TMVNP: Tumor maligno de la vaina nerviosa periférica.

  • Seleccionar casos para dianas terapéuticas.

Biología molecular

Indicada cuando no se puede emitir un diagnóstico definitivo sobre la base únicamente de las características morfológicas y/o inmunohistoquímicas, en casos con presentación clinicopatológica inusual o cuando el resultado de estos estudios aporta relevancia pronóstica3,10,11,28.

Se describen 2 grandes grupos de sarcomas en función de las alteraciones moleculares: sarcomas con cariotipo simple y sarcomas con cariotipo complejo (tablas 2-6). Solamente en el primer grupo la biología molecular tiene valor diagnóstico.

Idealmente, estas técnicas se deben realizar en centros reconocidos por su experiencia y acreditados por controles de calidad externos e internos. El patólogo es el encargado de optimizar el uso de las muestras y de seleccionar el material más adecuado para realizar las determinaciones moleculares y el patólogo o el biólogo deben interpretar el resultado, cuantificar el porcentaje de células tumorales e incluirlo en el informe.

Microscopia electrónica

Cada vez menos utilizada. Tiene un uso limitado como soporte diagnóstico cuando las técnicas previamente descritas no han sido concluyentes (p. ej., tumores con diferenciación miofibroblástica).

Etapa postanalítica

Incluye la interpretación de los resultados y la elaboración y emisión del informe patológico. En esta etapa también se archivan los bloques de parafina y las preparaciones correspondientes a la muestra informada.

El informe patológico es el documento emitido por el patólogo que permite fundamentalmente:

  • Aportar al cirujano, al oncólogo (médico y radioterápico) y a otros especialistas el diagnóstico y los factores pronósticos que les ayudan en la selección del tratamiento.

  • Incluir los tumores en bases de datos y registros de tumores para estadísticas propias de la institución o nacionales.

  • Permitir la selección y la agrupación adecuadas de los pacientes para futuros ensayos clínicos.

Requerimientos en la elaboración del informe patológico en sarcomas de partes blandas9-11 (tabla 7)Datos de registro

  • Nombre y apellidos del paciente, fecha de nacimiento, sexo, número de historia clínica.

    Tabla 7.

    Modelo de informe patológico de sarcoma de partes blandas

  • Institución donde se realiza el estudio (nombre, dirección, teléfono).

  • Identificación del servicio y del médico que realiza la petición, con teléfono y e-mail institucional de contacto.

  • Fecha y hora de obtención y recepción de la muestra.

  • Número de registro del estudio.

  • Patólogo responsable del diagnóstico y que firma el informe.

Datos clínicos

  • Procedimiento de obtención (tipo de resección/biopsia).

  • Localización de la lesión.

  • Tamaño de la lesión (preferentemente medida radiológica).

  • Plano/profundidad (dermis, tejido subcutáneo, inter/intramuscular, intracavitario…).

  • Tratamiento neoadyuvante (especificar).

Datos patológicosBiopsia con aguja gruesa/biopsia incisionalDatos macroscópicos

  • Número y dimensiones de los cilindros o medidas de la biopsia incisional.

  • Modo de remisión: en fresco o en formol.

  • Características morfológicas: color, consistencia, necrosis, hemorragia, cicatrices, áreas quísticas, calcificaciones… (preferentemente para biopsia incisional).

  • Improntas realizadas, si procede.

  • Material remitido para estudios complementarios (citogenética, patología molecular), si procede.

  • Muestra conservada en el biobanco, si procede.

  • Número de bloques incluidos.

Datos microscópicos

  • Tipo histológico (clasificación de la OMS de 201329). La clasificación precisa de los tumores de partes blandas en material de biopsia, especialmente en cilindros, no es posible en todos los casos. En estas situaciones, el tumor debe clasificarse según la morfología de la célula predominante: fusocelular, epitelioide, de células redondas, pleomorfo y/o mixoide.

  • Grado histológico: tiene valor pronóstico y sirve de guía para el tratamiento y el seguimiento. Es un factor determinante para el estadio y es el mejor predictor de metástasis30-32. Se recomienda el sistema de gradación francés FNCLCC30,31,33 (tabla 8). Se establece sobre la base de 3 parámetros (tabla 9): la diferenciación tumoral (tabla 10), el porcentaje de necrosis tumoral en relación con el volumen de la neoplasia y el índice mitótico.

    Tabla 8.

    Sistema de gradación de la FNCLCC

    Grado histológico
    Grado 1  Puntuación total: 2 o 3 
    Grado 2  Puntuación total: 4 o 5 
    Grado 3  Puntuación total: 6, 7 u 8 

    Tomado de Coindre31.

    Tabla 9.

    Cálculo de la puntuación del sistema FNCLCC

      Diferenciación tumoral (tabla 10Índice mitótico  Necrosis tumoral 
    Puntuación 0  –  –  No hay necrosis 
    Puntuación 1  Sarcomas muy similares al tejido mesenquimal adulto normal  0-9 mitosis ×10 cga  Necrosis<50% volumen tumoral 
    Puntuación 2  Sarcomas con tipo histológico reconocible  10-19 mitosis×10 cga  Necrosis 50% volumen tumoral 
    Puntuación 3  Sarcomas indiferenciados, embrionarios y de tipo dudoso  > 19 mitosis×10 cga  – 

    cga: campos de gran aumento.

    Tomado de Coindre31.

    Tabla 10.

    Diferenciación tumoral (según el tipo histológico en el sistema FNCLCC)

    Puntuación 1  Liposarcoma bien diferenciado
    Leiomiosarcoma bien diferenciado
    Fibrosarcoma bien diferenciado 
    Puntuación 2  Liposarcoma mixoide
    Leiomiosarcoma convencional
    Tumor maligno de la vaina nerviosa periférica convencional
    Fibrosarcoma convencional
    Mixofibrosarcoma
    Condrosarcoma mixoide extraesquelético
    Angiosarcoma convencional 
    Puntuación 3  Liposarcoma de células redondas
    Liposarcoma pleomorfo
    Liposarcoma desdiferenciado
    Rabdomiosarcoma
    Leiomiosarcoma pobremente diferenciado/pleomorfo
    Angiosarcoma pobremente diferenciado o epitelioide
    Tumor maligno de la vaina nerviosa periférica pobremente diferenciado
    Tumor tritón maligno
    Sarcoma sinovial
    Condrosarcoma mesenquimal
    Osteosarcoma extraesquelético
    Sarcoma de Ewing extraesquelético
    Sarcoma de células claras
    Sarcoma epitelioide
    Sarcoma alveolar de partes blandas
    Tumor rabdoide extrarrenal maligno
    Sarcoma indiferenciado fusocelular o pleomorfo 

    Tomado de Fletcher et al.29.

Para la valoración de la necrosis tumoral hay que tener en cuenta que en las muestras incluidas en su totalidad el porcentaje de necrosis que se utilice para establecer el grado debe ser el estimado microscópicamente, mientras que en las inclusiones parciales prevalece la valoración macroscópica.

El índice mitótico se realiza mediante el recuento en 10 campos de gran aumento (cga) consecutivos en el área más mitóticamente activa (cga = objetivo 40×/ocular 10×; cga 40×=0,1734mm2; ajustar el número de campos a la superficie del cga de cada microscopio).

Consideraciones sobre el grado histológico29:

  • El grado debe establecerse únicamente en muestras representativas adecuadamente procesadas y obtenidas antes de la terapia neoadyuvante.

  • Debido a la heterogeneidad tumoral que exhiben los sarcomas, en la BAG existe una limitación para la graduación con riesgo de infravalorar el grado. Este solo debe asumirse como definitivo cuando la puntuación sea de grado 3. Pueden utilizarse técnicas de imagen para evaluar la necrosis34.

  • En tumores de partes blandas, el grado es solo aplicable a los sarcomas, no sustituye al diagnóstico histológico y no sirve para diferenciar lesiones benignas y malignas. No se utiliza en tumores localmente agresivos o raramente metastatizantes.

  • El grado no es aplicable a todos los tipos de sarcomas de partes blandas, ya que en determinados casos el tipo determina el grado histológico. No se recomienda graduar:

    • 1.

      Liposarcomas desdiferenciados y de células redondas. El sistema FNCLCC no se utiliza en los liposarcomas desdiferenciados, pero se recomienda informar si el componente desdiferenciado es de bajo o de alto grado.

    • 2.

      Rabdomiosarcomas.

    • 3.

      Sarcoma alveolar de partes blandas.

    • 4.

      Sarcoma epitelioide.

    • 5.

      Tumor rabdoide maligno.

    • 6.

      Sarcoma de células claras.

    • 7.

      Sarcoma de Ewing.

    • 8.

      Sarcomas indiferenciados de células redondas.

    • 9.

      Tumor desmoplásico de células pequeñas redondas.

      • -

        Invasión venosa y/o linfática.

      • -

        Resultados de estudios complementarios (inmunohistoquímica, citogenética, patología molecular), si procede.

ResecciónDatos macroscópicos

  • Tipo de procedimiento10:

    • a.

      Resección intralesional: una parte macro o microscópica del tumor queda sin extirpar tras la resección (extirpación parcial, curetaje). Se considera también intralesional cuando inintencionadamente se deja tumor microscópico en el margen durante un intento de resección marginal.

    • b.

      Resección marginal: tumorectomía que incluye seudocápsula con escaso tejido peritumoral adherido. En la práctica es superponible a una biopsia escisional.

    • c.

      Resección amplia: incluye tumor con seudocápsula y un rodete de tejido normal, sin llegar a un grupo muscular completo, compartimento o hueso (resección intracompartimental).

    • d.

      Resección radical: incluye un compartimento completo, hueso o los grupos musculares adyacentes en caso de que el tumor sea extracompartimental.

  • Medida de la pieza quirúrgica en 3 dimensiones (enmilímetros) y descripción (órganos y tejidos incluidos).

  • Orientación de la pieza quirúrgica, si procede.

  • Modo de remisión: en fresco o en formol.

  • Localización y extensión macroscópica del tumor: si es superficial (piel, subcutáneo) o profundo (fascial, subfascial, intramuscular, mediastínico, intraabdominal, retroperitoneal, paratesticular). Tumores subcutáneos que infiltran la fascia se consideran profundos. Relación con las estructuras adyacentes.

  • Tamaño del tumor: es un factor pronóstico independiente, fundamental en la estadificación de estos tumores30. Se debe medir en 3 dimensiones y cuantificar en milímetros.

  • Características del tumor: color, consistencia, bordes infiltrativos o expansivos, encapsulación, áreas de quistificación, calcificación, hemorragia o necrosis (especificar porcentaje macroscópico).

  • Distancia a los márgenes de resección y tipos de tejido que los constituyen.

  • Presencia de nódulos satélites.

  • Ganglios linfáticos si procede (número°, localización y características).

  • Resultado del estudio intraoperatorio, si procede.

  • Tejido suministrado para estudio microscópico (número y descripción de bloques).

  • Material remitido para estudios complementarios, si procede.

  • Muestra conservada en el biobanco, si procede.

Datos microscópicos

  • Tipo histológico: se recomienda la clasificación de la OMS del 201329.

  • Grado histológico (véase el grado histológico en el apartado de BAG/biopsia incisional).

  • Invasión vascular y de otras estructuras/órganos adyacentes: músculos, nervios o hueso. La invasión vascular es considerada por múltiples autores como un factor pronóstico35,36.

  • Márgenes37: medir en milímetros: positivo (especificar qué margen, si la muestra está orientada) o negativo con la distancia al margen más próximo (si es<2cm) y tipo de margen (subcutáneo, fascia, músculo, hueso). Especificar todos los márgenes situados a menos de 2cm, si la muestra está orientada.

  • Tratamiento previo: radioterapia y/o quimioterapia (véase más adelante: neoadyuvancia).

  • Ganglios totales y afectados: la tasa de metástasis en los ganglios linfáticos se estima que es de aproximadamente un 6%. Los que presentan metástasis ganglionares con mayor frecuencia son el sarcoma sinovial, el sarcoma epitelioide, el sarcoma de células claras, el rabdomiosarcoma y el angiosarcoma38.

  • pTNM. En la estadificación de los tumores de partes blandas se utiliza la clasificación de la Unión Internacional contra el Cáncer (AJCC/UICC) TNM 7.ª edición39. Se aplica a todos los sarcomas de partes blandas excepto al sarcoma de Kaposi, tumor estromal (extra)gastrointestinal, fibromatosis tipo desmoide y fibrosarcoma infantil. No es adecuado para sarcomas situados por dentro de la duramadre (incluyendo cerebrales), sarcomas de órganos parenquimatosos y sarcomas de vísceras huecas10. El pTNM se realiza mediante la evaluación patológica de la resección del tumor primario y la evaluación clínico/radiológica y patológica (si la hubiera) de las metástasis regionales y a distancia. Si no se pueden obtener medidas seguras de la pieza de resección del tumor primario, es aceptable utilizar la medida radiológica como pT10.La recidiva es reestadificada con el mismo sistema de estadificación que el tumor primario (pTNM al que se añade el prefijo «r»). El estudio apropiado de un sarcoma recidivado generalmente incluye un estudio de imagen (TAC/resonancia magnética) del tumor, una TAC torácica y una biopsia para confirmar el diagnóstico antes de iniciar la terapia10.

  • Resultados de las técnicas de IHQ y de BM o citogenética, con el método utilizado (reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real, FISH).

  • Otros hallazgos patológicos, como evidencia de lesiones benignas preexistentes en neoplasias de nervio periférico, etc., si procede.

Las biopsias y las resecciones de las metástasis de los sarcomas se informan del mismo modo que el tumor primario. Siempre que sea posible, se deberá comparar con este.

El tratamiento de elección de los sarcomas localizados es la cirugía. No obstante, en las últimas décadas se ha evaluado el papel de la quimioterapia y la radioterapia neoadyuvante en sarcomas de partes blandas de adultos. En estos casos el patólogo desempeña un papel importante, tanto en el diagnóstico de la biopsia, seleccionando a aquellos pacientes subsidiarios de tratamiento neoadyuvante, como en la evaluación macro y microscópica de la respuesta patológica40. El manejo y la evaluación patológica de la pieza quirúrgica posneoadyuvancia y la valoración de la respuesta patológica se realiza de forma similar a como se hace en los tumores óseos de tipo osteosarcoma o sarcoma de Ewing18,41.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Los autores quieren expresar su agradecimiento a los restantes miembros del Club de Patología de Partes Blandas de la Sociedad Española de Anatomía Patológica, por sus aportaciones para la elaboración de este protocolo.

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Autor para correspondencia. (Juan C. Tardío juancarlos.tardio@salud.madrid.org)
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