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Rev Esp Patol 2017;50:188-91 - DOI: 10.1016/j.patol.2016.01.006
Artículo breve
Proliferación linfoide atípica intravascular de linfocitos T-CD30+ sobre granuloma piogénico (hemangioma capilar lobular)
Intravascular atypical T-cell proliferation T-CD30+ in a pyogenic granuloma (lobular capillary hemangioma)
María Laura Álvareza,, , , Carolina Areana, Alicia Córdobaa, Concepción Llanosa, María Eugenia Iglesiasb, Ángel Panizoa
a Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España
b Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España
Recibido 13 septiembre 2015, Aceptado 21 enero 2016
Resumen

En este trabajo presentamos el caso de una proliferación linfoide atípica constituida por una población de linfocitos T-CD30+, que ocupa los vasos de un granuloma piogénico (hemangioma capilar lobular).

Esta población linfoide T (CD4) presenta atipia y alto índice proliferativo, por lo que resulta necesario descartar un linfoma intravascular.

Se ha descrito recientemente una proliferación de estas características que puede ser malinterpretada como un linfoma intravascular debido a la atipia y al alto índice mitótico. Los pacientes tienen buen pronóstico y no presentan signos de linfoma.

El reordenamiento T resultó nulo, y la paciente continúa asintomática hasta el presente.

Nuestro objetivo es presentar esta nueva entidad de carácter reactivo que simula un linfoma, y resaltar la importancia de su reconocimiento en el diagnóstico diferencial de un linfoma intravascular cutáneo.

Abstract

We report a case of atypical intravascular CD30+ T-cell proliferation in a patient with pyogenic granuloma (Lobular Capillary Hemangioma). The T (CD4) cell population showed cell atypia and a high proliferation index, thus it was necessary to discard an intravascular lymphoma.

Cutaneous intravascular lymphoma commonly represents a diffuse large B-cell lymphoma with predominantly intravascular growth, although it could be also represented by intravascular T cell lymphomas.

Recently a CD30+ T-cell proliferation was described that could mimic an intravascular T cell lymphoma. In our case TCR rearrangement was null and the patient remained healthy.

We report a new case of this benign reactive process and discuss the importance of its differential diagnosis.

Palabras clave
Linfocitos T, CD30, Intravascular
Keywords
T-cell, CD30, Intravascular
Introducción

La primera descripción de una población celular atípica ocupando vasos se debe a Pfleger y Tappeiner en 1959, que denominaron angioendoteliomatosis maligna, pues interpretaron que se trataba de células endoteliales1. En 1986, Sheibani demostró que se trataba de linfomas de crecimiento intravascular, que afectaban preferentemente a la piel, aunque también al sistema nervioso central. Se presentaba en personas ancianas con un comportamiento muy agresivo y un curso evolutivo fatal2. En 2008 la World Health Organization lo define como un subtipo de linfoma B cutáneo3.

En 2008 Cerroni publicó los primeros casos de linfoma intravascular T cutáneo, constituidos por linfocitos natural-killer4. Posteriormente se han publicado algunos casos de linfoma anaplásico de células grandes CD30+, de crecimiento intravascular5–7.

El desarrollo de un linfoma intravascular sobre una lesión vascular persistente se ha descrito ocasionalmente en la literatura8,9, en general de estirpe B y en personas ancianas.

Por otro lado, en 2008 se publica el primer caso de una proliferación intravascular atípica de linfocitos T que expresan CD30, que se presenta sobre un granuloma piogénico (hemangioma capilar lobular) en un joven de 17 años tras sufrir un traumatismo10.

Desde entonces se han publicado otros 4 casos de esta peculiar proliferación linfoide intravascular atípica11–13.

Presentamos un caso de una proliferación linfoide intravascular atípica, de estirpe T CD30+ sobre un granuloma piogénico (hemangioma capilar lobular) en la piel de una mujer de 79 años.

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 79 años que acudió a la consulta de dermatología con una lesión nodular, parcialmente ulcerada, de aspecto vascular, en el primer dedo de la mano izquierda. Como clínicamente parecía corresponder a un granuloma piogénico típico no se realizó fotografía clínica.

En el estudio micro-macroscópico se observó que se trataba de una lesión nodular parcialmente ulcerada de 8mm (fig. 1A). La epidermis mostró una hiperplasia epidérmica pseudoepiteliomatosa, y en la dermis se observó una proliferación vascular capilar con una distribución nodular, separada por septos. La mayoría de esos vasos estaban vacíos, mientras que un grupo presentaba su luz ocupada por células atípicas de gran tamaño. Estas células resultaban poco cohesivas, de hábito linfoide y carácter pleomórfico. El citoplasma era granular y con núcleos grandes en relación con las células endoteliales. Se apreciaba un alto recambio celular que se ponía de manifiesto por la abundancia de cuerpos apoptóticos y mitosis (figs. 1B y C). La población linfoide se disponía preferentemente en localización intravascular, aunque en algunas áreas rebasaban los vasos, extendiéndose hacia el intersticio.

Figura 1.
(0.79MB).

A. Imagen panorámica de la lesión extirpada mediante afeitado (hematoxilina-eosina ×20). B. Vasos capilares ocupados por linfocitos muy agrupados (hematoxilina-eosina ×200). C. La población intravascular muestra atipia, mitosis y cariorrexis (hematoxilina-eosina ×400).

Se realizó un perfil inmunohistoquímico comprobando que la población linfoide intravascular resultaba negativa para CD20 y, por el contrario, eran positivas para CD3. Las células que ocupaban los vasos expresaban CD4. El CD30 se expresaba en la membrana y en forma paranuclear en las células de mayor tamaño, que se presentaban agrupadas (figs. 2A-C). Estas células ocupaban algunos vasos, y de forma focal se presentaban agrupadas en la dermis. Hay que destacar que el marcador proliferativo Ki67 marcó hasta el 100% de los linfocitos intravasculares (fig. 2D).

Figura 2.
(0.7MB).

A. La población celular intravascular corresponde a linfocitos T que expresan CD3 (IHQ ×200). B. Se observa una expresión exclusiva de CD4 (IHQ ×200). C. Los linfocitos de mayor tamaño expresan CD30 en el citoplasma con condensación paranuclear (IHQ ×400). D. Destaca la expresión de Ki67 en la mayor parte de los linfocitos intravasculares (IHQ, ×400).

El estudio molecular resultó nulo en 2 ocasiones, y no se pudo repetir por el agotamiento del material.

Ante la sospecha de un linfoma cutáneo T intravascular, la paciente fue estudiada por el servicio de dermatología sin observarse otras lesiones. El servicio de hematología realizó punción medular y extensión de sangre periférica, siendo completamente normal. Se realizó un escáner para descartar adenopatías u otras manifestaciones de linfoma, que fue rigurosamente normal. Tras 24 meses de seguimiento la paciente continúa asintomática.

Discusión

Ante una imagen de proliferación celular atípica intravascular se debe plantear la posibilidad de un linfoma intravascular13. Se trata de un subtipo de linfoma no-Hodgkin de presentación poco habitual, generalmente de tipo B, que compromete la piel y el sistema nervioso en ancianos, con un curso evolutivo rápido y agresivo11.

El inmunofenotipo de nuestro caso resultó CD20 negativo y positivo para CD3, por lo que se trataba de una población de linfocitos T. Ante este perfil inmunohistoquímico se debe considerar la posibilidad diagnóstica de un linfoma T intravascular. El linfoma T intravascular es mucho menos frecuente que el tipo B, y no constituye un grupo propio dentro de la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de los linfomas de 20083.

Las series publicadas se refieren en su mayoría a linfomas T tipo natural-killer e incluyen muy pocos casos (50 casos publicados)4. Este tipo de linfomas afecta a personas de edad avanzada con un curso clínico agresivo, y se ha visto que su pronóstico es similar al subtipo B13. Estos casos fueron CD2 y CD3 positivos, y la mayoría expresó CD56. El estudio de hibridación in situ para virus de Epstein-Barr puede resultar positivo. Se acompañan de un inmunofenotipo citotóxico (CD56, Tia-1 positivos) en la mayoría de los casos4.

Se han publicado casos de linfoma intravascular CD30 positivos, que corresponden a una variante intravascular de linfoma T anaplásico de célula grande. Desde 2009 se han publicado 10 casos de linfoma cutáneo anaplásico de células grandes (CD30+) que se acompaña de un crecimiento exclusivamente intravascular14.

En nuestro caso, la celularidad tumoral que ocupa y distiende los vasos está compuesta por células grandes y pleomórficas que expresan CD30, en más del 75%5. Aunque histológicamente la lesión sugiere un linfoma, la falta de afectación en otras áreas cutáneas, ganglionares y ausencia de afectación del estado general comprobado por los especialistas correspondientes y por el seguimiento de la paciente se piensa entonces en una proliferación linfoide no tumoral.

Esta situación ha sido reflejada en la bibliografía en 4 ocasiones (tabla 1)10–13. Se trata de una proliferación atípica benigna de linfocitos T helper que presenta pleomorfismo celular, alto recambio con frecuentes mitosis y apoptosis, y un fenotipo con restricción CD4 y expresión de Ki-67 en el 100% de las células que sugieren un proceso neoplásico. Los pacientes no mostraban signos de linfoma ni los desarrollaron durante su seguimiento.

Tabla 1.

Casos publicados de proliferación linfoide atípica intravascular de linfocitos T-CD30+

  Edad  Sexo  Tamaño  Localización  Seguimiento  Evolución  Autor 
Caso 1  17  Varón  17mm  Antebrazo  8 meses  Vivo sin enfermedad  Baum10 
Caso 2  69  Mujer  10mm  Brazo  9 meses  Vivo sin enfermedad  Ardighieri11 
Caso 3  45  Mujer  25mm  Tronco  6 meses  Vivo sin enfermedad  Riveiro12 
Caso 4  17  Mujer  –  Cervical  24 meses  Vivo sin enfermedad  Riveiro12 
Caso 5  46  Mujer  10mm  Clítoris  21 meses  Vivo sin enfermedad  Kempf13 

Ardighieri11 propone en su trabajo que esta población linfoide corresponde a un proceso inmunitario peculiar que tendría lugar en los ganglios regionales, y estos linfocitos activados acudirían a los vasos linfáticos del granuloma piogénico (hemangioma capilar lobular) o al área cutánea afecta (caso 5). Ellos comprueban en su caso que los linfocitos T atípicos corresponden a linfocitos efectores de memoria que expresan CD25, Fox P3 y CCR7, que tras su activación migran a través de los vasos linfáticos hacia la zona. Los autores lo confirman observando el infiltrado linfoide atípico exclusivamente en vasos linfáticos11.

Presentamos un nuevo caso de proliferación linfoide atípica intravascular de linfocitos T-CD30+ sobre un granuloma piogénico (hemangioma capilar lobular), que es el 6.° caso publicado hasta el momento13. Hay que destacar la transcendencia del reconocimiento de este cuadro de proliferación linfoide atípica intravascular que se presenta sobre una lesión tan banal como un granuloma piogénico (hemangioma capilar lobular), y que no debe ser confundido con un linfoma intravascular.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia. (María Laura Álvarez ml.alvarez@navarra.es)
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