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Rev Esp Patol 2017;50:257-61 - DOI: 10.1016/j.patol.2016.04.002
Artículo breve
Colecistitis aguda alitiásica como manifestación inicial de una granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss). A propósito de un caso
Acute acalculous cholecystitis as the initial manifestation of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss). A case report
M. Dolores Vélez-Velázquez, , José Ignacio Busteros-Moraza, Marina Alonso-Riaño, M. Pilar Martínez-Onsurbe
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España
Recibido 31 julio 2015, Aceptado 09 abril 2016
Resumen

La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss) es una vasculitis sistémica con inflamación granulomatosa necrosante, rica en eosinófilos, a menudo con afectación del tracto respiratorio y vasculitis necrosante que afecta vasos pequeños y medianos, asociado con asma y eosinofilia.

Presentamos un paciente cuya manifestación inicial de la enfermedad fue una colecistitis aguda alitiásica por vasculitis.

Aunque la colecistitis aguda alitiásica como síntoma inicial de la granulomatosis eosinofílica con poliangeítis es muy infrecuente, se debería tener en cuenta en el diagnóstico en pacientes con dolor abdominal de origen desconocido con eosinofilia, asma o rinitis alérgica.

Abstract

Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Stauss) is a systemic vasculitis with eosinophil-rich and necrotizing granulomatous inflammation and necrotizing vasculitis predominantly affecting small to medium vessels. It often involves the respiratory tract and is associated with asthma and eosinophilia.

We describe a case in which acute acalculous cholecystitis was the initial manifestation of the disease.

Although acute acalculous cholecystitis rarely appears as an early manifestation in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, this entity should be taken into consideration in the differential diagnosis of patients with abdominal pain of unknown origin and a history of eosinophilia, asthma, or allergic rhinitis.

Palabras clave
Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis, Síndrome de Churg-Strauss, Colecistitis aguda alitiásica
Keywords
Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, Churg-Strauss syndrome, Acute acalculous cholecystitis
Introducción

La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis es una vasculitis sistémica descrita por Churg y Strauss en 19511: publicaron 14 casos de una vasculitis multisistémica necrosante asociada a asma y cuyos hallazgos histológicos distintivos eran vasculitis necrosante, infiltración eosinofílica de los tejidos y granulomas extravasculares. Clínicamente los órganos afectados con más frecuencia son los pulmones, la piel y los nervios periféricos2. La afectación de la vesícula biliar como manifestación inicial de la enfermedad es muy infrecuente. Son pocos los casos publicados de colecistitis aguda como primera manifestación de esta enfermedad3-9.

Presentamos un caso de síndrome de Churg-Strauss diagnosticado en base a los hallazgos histopatológicos observados en la vesícula biliar.

Caso clínico

Paciente varón de 44 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial y dislipemia sin tratamiento farmacológico, alergia a pólenes (gramíneas y arizónica), poliposis nasosinusal y asma alérgica en tratamiento con broncodilatadores con frecuentes reagudizaciones al año que requieren asistencia urgente y tratamiento con esteroides. Acudió a urgencias por dolor abdominal en hipocondrio derecho de 10días de evolución, aportando una ecografía con diagnóstico de colecistitis aguda. Refería pérdida de peso y náuseas sin vómitos. Sin fiebre, coluria ni otra sintomatología. Como antecedente epidemiológico importante refirió un reciente viaje a Marruecos con ingesta de caracoles.

A la exploración física presentaba el abdomen blando y depresible con dolor a la palpación en hipocondrio derecho, sin defensa y sin signos de irritación peritoneal. El resto de la exploración por aparatos fue normal. En las pruebas complementarias los resultados del hemograma fueron leucocitosis de 3,46×103/μl a expensas de una marcada eosinofilia (54,6% eosinófilos), ligera trombocitosis (490×103/μl), sin otras alteraciones significativas en el resto del hemograma ni en el estudio bioquímico.

En la ecografía abdominal se evidenció la vesícula biliar distendida sin cálculos y de paredes gruesas.

Ingresó a cargo del servicio de Cirugía General y se le practicó una colecistectomía laparoscópica. La pieza se remitió al servicio de Anatomía Patológica con el diagnóstico clínico de colecistitis aguda en paciente con eosinofilia en sangre periférica y con antecedente reciente de un viaje a Marruecos con ingesta de caracoles para excluir una parasitosis tipo Fasciola.

Macroscópicamente, la vesícula biliar mostraba un aumento de tamaño, con la superficie serosa cubierta de fibrina. No se identificaron cálculos. La superficie mucosa estaba eritematosa y hemorrágica.

Histológicamente, todo el espesor de la pared estaba edematoso, con marcado infiltrado inflamatorio constituido predominantemente por eosinófilos (fig. 1). Se observaba vasculitis necrosante de vasos de pequeño y mediano calibre con necrosis fibrinoide vascular (fig. 2), algunos con luces estenosadas y ocluidas (fig. 3). No se identificaron granulomas. Ante la sospecha por parte de los cirujanos de parasitosis, se incluyeron numerosos bloques para estudio histológico. No se apreciaron parásitos ni otros organismos patógenos.

Figura 1.
(0.6MB).

Panorámica de la pared de la vesícula biliar con vasculitis necrosante de vasos de pequeño y mediano calibre y con intenso infiltrado inflamatorio que ocupa y engrosa todo el espesor de la pared. H&E, 20×.

Figura 2.
(0.88MB).

Vasculitis de vasos de mediano calibre con extensa necrosis fibrinoide y marcado infiltrado eosinofílico extravascular. H&E, 100×.

Figura 3.
(0.82MB).

A mayor aumento, vasculitis necrosante con trombo que ocupa y ocluye la luz vascular y con denso infiltrado eosinofílico extravascular. H&E, 200×.

El diagnóstico anatomopatológico fue de colecistitis aguda alitiásica secundaria a una vasculitis necrosante de vasos de pequeño y mediano calibre con marcada eosinofilia compatible con granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss).

Con el diagnóstico de posible Churg-Strauss, el paciente fue trasladado al servicio de Medicina Interna para estudio y tratamiento. Se realizaron múltiples pruebas diagnósticas/complementarias que excluyeron otras posibles entidades, entre ellas enfermedades infecciosas con resultados negativos en los diferentes cultivos y serologías. Los ANA, los p-ANCA y los c-ANCA fueron negativos. Los estudios de imagen no mostraron alteraciones significativas, salvo los cambios poscolecistectomía. Como hallazgo más significativo destacó una proteinuria de 508mg (cifra normal, <150mg) en la orina de 24h.

A su ingreso se inició tratamiento con esteroides intravenosos y posteriormente de forma oral. La evolución clínica fue favorable, con disminución de la eosinofilia y leucocitosis inicial. El paciente fue dado de alta a los 21días del ingreso con el diagnóstico de granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss) y para seguimiento ambulatorio.

Discusión

Las vasculitis comprenden un grupo heterogéneo y amplio de enfermedades. La característica histopatológica común es la infiltración celular mural intrínseca con daño estructural evidente de la pared de los vasos en respuesta a diferentes agentes etiopatogénicos intrínsecos o extrínsecos. En el proceso inflamatorio se ven afectados vasos de muy diferentes tamaños. La localización y el diferente tamaño de los vasos afectados, la gravedad del daño vascular y el patrón histopatológico constituyen características que definen los diferentes síndromes vasculíticos y permiten su individualización. Para el diagnóstico de las vasculitis se deben tener en cuenta los datos clínicos, de laboratorio, radiológicos e histopatológicos.

Los 2 mecanismos etiopatogénicos más comunes de vasculitis son: a)la invasión directa de las paredes vasculares por patógenos infecciosos, y b)mecanismos de naturaleza inmune. Los principales mecanismos inmunológicos son: 1)depósito de complejos inmunes; 2)anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos, y 3)anticuerpos contra las células endoteliales.

La granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg-Strauss) es una forma rara de vasculitis, con una incidencia estimada entre 2,4 y 6,8 casos/millón/año. Se engloba dentro de las vasculitis asociadas a ANCA junto con la poliangeítis microscópica y la poliangeítis con granulomatosis (enfermedad de Wegener).

La detección de ANCA es más frecuente cuando la glomerulonefritis está presente.

La presentación inicial va a depender de los órganos afectados2.

La afectación orgánica más frecuente es en el sistema respiratorio, siendo el asma casi universal (>95%). Las manifestaciones otorrinolaringológicas aparecen asociadas con frecuencia a las pulmonares (50-75%) bajo la forma de rinitis alérgica, pólipos nasales o sinusitis. Las manifestaciones cutáneas ocurren en el 75% de los pacientes. Las manifestaciones neurológicas periféricas aparecen hasta en el 75% de los casos, generalmente bajo la forma de mononeuritis múltiple, pudiendo progresar a polineuropatía. La afectación del sistema nervioso central es más rara (3-39%), y es más frecuente que se presente como un accidente cerebrovascular isquémico. La afectación renal varía, según las series, entre el 20 y el 88%. Lo más frecuente es una glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria. La afectación cardiovascular es infrecuente (27-48%) y constituye la principal causa de mortalidad atribuible a la enfermedad.

Las manifestaciones gastrointestinales (20-50%) habitualmente aparecen después de la afectación de otros órganos e incluyen dolor abdominal (59%) y diarrea, debido a gastroenteritis eosinofílica o vasculitis mesentérica. El intestino delgado se afecta con mayor frecuencia que el colon. La afectación esofágica, los infiltrados hepáticos eosinofílicos y la colecistitis aguda alitiásica son muy infrecuentes y excepcionales. Las manifestaciones más graves incluyen úlceras del tracto digestivo, sangrado, isquemia y perforación4.

En la búsqueda bibliográfica realizada en PubMed se han encontrado 12 publicaciones de pacientes con Churg-Struss con afectación de la vesícula biliar10-14 y 7 casos cuya manifestación inicial de la enfermedad ha sido una colecistitis aguda alitiásica asociada o no a otros síntomas3-9.

Las vasculitis que afectan a la vesícula biliar son poco frecuentes y se han descrito como parte de una vasculitis sistémica o como una vasculitis focal órgano-específica no asociada a enfermedad generalizada. Hernández-Rodríguez et al.10 estudiaron retrospectivamente 61 pacientes con vasculitis de la vesícula biliar, de los cuales 41 tuvieron vasculitis sistémicas; de ellos, 10 pacientes tuvieron poliarteritis nodosa, 8 vasculitis asociada a hepatitisB, 6 vasculitis asociada a crioglobulinemia esencial o hepatitisC, 4 poliangeítis microscópica, 4 Churg-Strauss, 2 vasculitis IgA, uno arteritis de células gigantes y 6 vasculitis asociadas a enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y esclerosis sistémica).

Las vasculitis de la vesícula biliar asociadas a vasculitis sistémicas suelen ser alitiásicas, se asocian a síntomas sistémicos, incremento de reactantes de fase aguda y marcadores de autoinmunidad positivos (ANCA, ANA, crioglobulinas, factor reumatoide…). Requieren tratamiento esteroideo o inmunosupresor y se asocian a mayor mortalidad que las vasculitis de la vesícula biliar que afectan exclusivamente a la vesícula biliar y que no están asociadas a vasculitis sistémicas.

Nuestro paciente presentó una colecistitis aguda alitiásica. El estudio anatomopatológico de la pieza de colecistectomía con la presencia de vasculitis necrosante de vasos de pequeño y mediano calibre con extensa necrosis fibrinoide vascular y con marcada eosinofilia permitió realizar el diagnóstico de Churg-Strauss en base a los hallazgos histopatológicos y junto con los antecedentes de asma bronquial, poliposis nasosinusal e hipereosinofilia en sangre periférica.

El diagnóstico diferencial debe plantearse fundamentalmente con: a)otras vasculitis sistémicas; b)otras colecistitis agudas; c)colecistitis eosinofílicas, y d)infecciones parasitarias de la vesícula biliar.

  • a)

    Para realizar un diagnóstico correcto de vasculitis sistémica es imprescindible la correlación con datos clínicos, serológicos, de laboratorio y radiológicos junto con el diagnóstico histopatológico de vasculitis. La presencia de síntomas sistémicos asociados, de incremento de reactante de fase aguda, de marcadores de autoinmunidad positivos (ANA, ANCA, crioglobulinas, factor reumatoide, IgA…) y la relativa frecuencia de ausencia de cálculos en la pieza permiten realizar el diagnóstico de colecistitis aguda secundaria a vasculitis sistémica.

  • b)

    Las vasculitis de vasos de mediano tamaño pueden observarse con relativa frecuencia en piezas de rutina de colecistectomía realizadas por síntomas locales por colecistitis agudas. Habitualmente están asociadas a cálculos. En estos casos la ausencia de síntomas sistémicos, de incremento de reactantes de fase aguda y la negatividad de marcadores de autoinmunidad permiten realizar el diagnóstico de vasculitis focal como epifenómeno a una colecistitis aguda frecuentemente secundaria a cálculos. El infiltrado está constituido fundamentalmente por neutrófilos.La colecistitis aguda enfisematosa es una variante poco frecuente de colecistitis aguda causada por infección de bacterias productoras de gas. Se asocia a una alta frecuencia de complicaciones como gangrena y perforación. Histológicamente, se observa una mucosa con inflamación aguda y con frecuente presencia de colonias bacterianas (bacilos grampositivos). El infiltrado de la mucosa y de la pared es predominantemente neutrofílico. Puede observarse necrosis fibrinoide vascular como fenómeno secundario al proceso inflamatorio. Ocasionalmente pueden apreciarse burbujas de gas en la pared de la vesícula o en la subserosa.

  • c)

    Las colecistitis eosinofílicas se caracterizan histológicamente por presentar un infiltrado inflamatorio constituido casi exclusivamente por eosinófilos. Frecuentemente el infiltrado eosinofílico también afecta los ductos biliares extrahepáticos. Se observa engrosamiento de la pared de los ductos con fibrosis y obliteración de la luz. No suele apreciarse vasculitis.

  • d)

    Infecciones parasitarias de la vesícula biliar por trematodos como Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis y Opistorchis viverrini pueden causar infección crónica de los ductos biliares y producir una colecistitis aguda alitiásica. Estos organismos pueden inducir una respuesta rica en linfocitos y eosinófilos, generalmente acompañada por hiperplasia de glándulas metaplásicas de tipo pilórico. Histológicamente, también se puede observar una colecistitis granulomatosa con eosinófilos en asociación con los huevos de Schistosoma mansoni, Paragonimus westermani y Ascaris lumbricoides. Los antecedentes epidemiológicos del paciente, que viva o haya viajado a zonas endémicas, así como la ingesta de agua contaminada, plantas acuáticas, pescado o cangrejos de río, ayudarán en el diagnóstico diferencial con otras colecistitis agudas. El diagnóstico puede realizarse histológicamente al observar los parásitos en el estudio histopatológico de la pieza. También puede realizarse diagnóstico mediante la identificación de los huevos o del parásito en las heces o en el líquido de aspirado duodenal, mediante estudios serológicos por ELISA para la detección de anticuerpos específicos y también mediante pruebas de imagen como ultrasonografía o TAC que puede detectar imágenes sospechosas de los parásitos en la vía biliar. En la mayoría de los casos el diagnóstico es difícil y requiere una alta sospecha clínica.

El diagnóstico de Churg-Strauss debería ser rápido por la evolución en poco tiempo a gangrena y a perforación, con peor pronóstico, y porque estos pacientes requieren habitualmente tratamiento inmunosupresor para una evolución favorable.

En conclusión, es muy raro que la primera manifestación de una vasculitis sistémica sea en un órgano aislado, y más en forma de colecistitis aguda. El síndrome de Churg-Strauss debería tenerse siempre en cuenta como posibilidad diagnóstica ante un paciente con colecistitis aguda alitiásica con eosinofilia, asma y rinitis alérgica.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

No existen conflictos de intereses.

Bibliografía
1
J. Churg,L. Strauss
Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa
Am J Pathol., 27 (1951), pp. 277-301
2
M. Druetta
Síndrome de Churg-Strauss. Conceptos en evolución. Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Hospital Escuela Eva Perón., (2010),
3
G. Rolla,N. Tartaglia,M. Motta,N. Ferrero,R. Bergia,G. Guida
Warning nonrespiratory symptoms in asthma: Catastrophic abdominal involvement in a case of Churg-Strauss syndrome
Ann Allergy Asthma Immunol., 98 (2007), pp. 595-597 http://dx.doi.org/10.1016/S1081-1206(10)60743-0
4
G. Lenders,M. Goethals,S. Verstreken,R. Dierckx,M. Vanderheyden
Acalculous cholecystitis and tamponade: An unusual combination?
Acta Cardiol, 66 (2011), pp. 383-385 http://dx.doi.org/10.2143/AC.66.3.2114142
5
V. Francescutti,A.K. Ellis,J.M. Bourgeois,C. Ward
Acute acalculous cholecystitis: An unusual presenting feature of Churg-Stauss vasculitis
Can J Surg., 51 (2008), pp. E129-E130
6
U. Boggi,M. Mosca,P.C. Giulianotti,A.G. Naccarato,S. Bombardieri,F. Mosca
Surviving catastrophic gastrointestinal involvement due to Churg-Strauss syndrome: Report of a case
Hepatogastroenterology., 44 (1997), pp. 1169-1171
7
H. Imai,Y. Nakamoto,Y. Nakajima,T. Sugawara,A.B. Miura
Allergic granulomatosis and angiitis (Churg-Strauss syndrome) presenting as acute acalculous cholecystitis
J Rheumatol, 17 (1990), pp. 247-249
8
M. Nishie,M. Tomiyama,M. Kamijo,K. Kannari,M. Tanosaki,M. Baba
Acute cholecystitis and duodenitis associated with Churg-Strauss syndrome
Hepatogastroenterology., 50 (2003), pp. 998-1002
9
T. Kubota,N. Yoshizawa,S. Ohshima,A. Takeuchi,S. Kondoh,Y. Oshikawa
An autopsy case of allergic granulomatous angiitis — serial angiographic study and severe rheumatoid factor (RF) production in his clinical course
Nihon Jinzo Gakkai Shi, 33 (1991), pp. 338-348
10
J. Hernández-Rodríguez,C.D. Tan,E.R. Rodríguez,G.S. Hoffman
Single-organ gallbladder vasculitis: Characterization and distinction from systemic vasculitis involving the gallbladder. An analysis of 61 patients
Medicine (Baltimore)., 93 (2014), pp. 405-413 http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000000205
11
I. Yüksel,H. Ataseven,O. Basar,S. Köklü,I. Ertugrul,M. Ibis
Churg-Strauss syndrome associated with acalculous cholecystitis and liver involvement
Acta Gastroenterol Belg., 71 (2008), pp. 330-332
12
M. Suzuki,K. Nabeshima,M. Miyazaki,H. Yoshimura,S. Tagawa,K. Shiraki
Churg-Strauss syndrome complicated by colon erosion, acalculous cholecystitis and liver abscesses
World J Gastroenterol, 11 (2005), pp. 5248-5250
13
S. Ohwada,A. Yanagisawa,T. Joshita,T. Yanagisawa,Y. Iino,M. Izumi
Necrotizing granulomatous vasculitis of transverse colon and gallbladder
Hepatogastroenterology, 44 (1997), pp. 1090-1094
14
A.P. Burke,L.H. Sobin,R. Virmani
Localized vasculitis of the gastrointestinal tract
Am J Surg Pathol, 19 (1995), pp. 338-349
Autor para correspondencia. (M. Dolores Vélez-Velázquez lolavelez99@gmail.com)
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