Satisfacción del paciente como indicador de calidad en salud mental

Resumen

Objetivo

Mejorar la calidad asistencial de un hospital de salud mental e identificar el grado de satisfacción del paciente.

Material y método

Se ha llevado a cabo un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo, en 666 pacientes que finalizaron su tratamiento en el Hospital de día de Salud Mental del Área de Salud de Salamanca, durante el período comprendido entre 1994 a 2012, a partir de las memorias anuales de gestión del hospital. El instrumento de medida utilizado ha sido un cuestionario diseñado al efecto.

Resultados

La mayoría de los pacientes valoró satisfactoriamente aspectos como la impresión general del tratamiento (90% opinó «bueno/bastante bueno») y percepción de sentirse ayudado (94% percibió «muy/bastante ayudado»). El 83% consideró que el hospital es accesible. En relación con la empatía-comprensión, destacar que un 14% se sentía descontento. Un 18% de los pacientes esperaba poder curarse por completo. El 83% de los pacientes que acabó su tratamiento había logrado, según su opinión, que los síntomas remitieran «mucho o bastante». Respecto al conocimiento que tras el tratamiento tenían sobre su enfermedad, el 30% cree que han avanzado «mucho».

Conclusiones

Basándonos en las percepciones referidas por los pacientes se puede afirmar que, en general, el nivel de satisfacción de los usuarios del Hospital de día de Salud Mental es alto. La evaluación de la calidad a través de la opinión del usuario ayuda al control de la calidad, considerando que la satisfacción del paciente es un buen indicador de resultado de la asistencia recibida a lo largo de su hospitalización.

Abstract

Objective

To improve the quality of care in a Mental Health Hospital and identify the level of patient satisfaction.

Material and method

A descriptive, longitudinal, and retrospective study was conducted on 666 patients who completed treatment in the Mental Health Day Hospital of Salamanca, during the period 1994-2012, using the Hospital Management Annual Reports. A questionnaire designed for this purpose was used as the measurement tool.

Results

Most of the patients satisfactorily valued aspects, such as the general impression of the treatment (90% said «good/fairly good») and perception of being helped (94% perceived «very/fairly helped»); with 83% believing that the hospital is accessible. As regards empathy-understanding, it was noted that 14% feel discontent. While 18% of patients expected to be completely cured, the 83% of patients that finished their treatment have said that, in their opinion, the symptoms have subsided «very or somewhat». As regards the knowledge that they have about their disease, 30% believe it has advanced «a lot.»

Conclusions

Based on the perceptions reported by patients, it may be said that in general, the level of user satisfaction in the Mental Health Day Hospital is high. Assessing quality through the user opinions helps control the quality, considering that patient satisfaction is a good indicator of result of the care received during their hospitalisation.

Introducción

En el sector sanitario, en los últimos años, son habituales los estudios que nos permiten identificar qué aspectos de la atención sanitaria son los más importantes para los pacientes¹. Habitualmente este tipo de estudios se han utilizado para diseñar instrumentos de evaluación de la satisfacción del paciente y, por tanto, han servido para identificar qué dimensiones debían ser evaluadas para conocer mejor sus opiniones o para establecer prioridades en los planes de mejora².

Este estudio se enmarca dentro de la gestión por procesos para la mejora de la calidad asistencial, de los derechos del paciente a la información y de la mejora de los hospitales de día de salud mental a partir de la opinión del paciente respecto a la satisfacción con los servicios sanitarios recibidos. Su importancia radica en 4 ejes:

1. Por una parte, la hospitalización parcial frente a la hospitalización completa o total, fórmula que rentabiliza el trabajo terapéutico y la atención al enfermo mental y que es a la vez una fórmula de gestión que contribuye a la eficiencia del sistema, imprescindible en el momento actual por la coyuntura socioeconómica por la que atraviesa el Sistema Nacional de Salud (SNS) español³.

2. Por otra parte, la satisfacción del usuario, que es un indicador clave de efectividad y de calidad de nuestro SNS y, por tanto, cualquier avance en esa línea será una contribución a la mejora de este^4–10.

3. Los derechos de los usuarios están en la primera línea de cualquier modelo o buen sistema de salud. El Sistema Sanitario español es un referente internacional por su universalidad, nivel de acceso, cobertura y efectividad comparado con otros países desarrollados. Existe, además, una necesidad de mejora de su eficiencia en los tiempos actuales, y uno de los elementos importantes de esta mejora es la satisfacción percibida de los usuarios con nuestros servicios: el respeto a los derechos de los pacientes como eje central del sistema vehicula dicha satisfacción y ofrece un criterio de calidad que supone un valor añadido.

4. Los indicadores clave del SNS, indicadores de calidad de nuestro Sistema Sanitario, fruto de numerosas reuniones que han alcanzado un consenso entre las administraciones sanitarias representadas en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de la Salud (CISNS)¹¹. El proyecto, liderado por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad a través de la Agencia de Calidad y el Instituto de Información Sanitaria se desarrolla y realiza conjuntamente con las comunidades autónomas (CCAA) a través de la Subcomisión de Sistemas de Información del Consejo Interterritorial. Su inicio es de 2006, a propuesta del Instituto de Información Sanitaria, que recogía una amplia serie de indicadores de extenso uso en nuestro sistema, e igualmente incluía indicadores en los que están trabajando diferentes organismos internacionales (EUROSTAT, OMS y OCDE), con el fin de mejorar nuestra calidad y compararla con nuestro entorno.

El presente trabajo responde a nuestro interés en mejorar la calidad asistencial del hospital de día de salud mental. Con este fin, nos planteamos el doble objetivo de caracterizar a los usuarios directos de un hospital de día de salud mental y valorar el grado de satisfacción del paciente como un indicador de resultado del proceso de recuperación del enfermo mental, lo que nos permitirá identificar las debilidades y fortalezas del servicio a partir de las observaciones del usuario externo.

Material y métodos

Diseño del estudio

Para alcanzar los objetivos planteados se llevó a cabo un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo, a partir de las memorias anuales de gestión del hospital.

Población y muestra

La población objeto de estudio se correspondió con los pacientes que finalizaron su tratamiento en el Hospital de día Psiquiátrico del Área de Salud de Salamanca, que voluntariamente decidieron colaborar, previo consentimiento informado, cumplimentando el cuestionario de evaluación (criterio de inclusión); mientras que aquellos pacientes que continúan con el tratamiento o no se prestan a emitir su valoración fueron excluidos del estudio.

El Hospital de día Psiquiátrico del Área de Salud de Salamanca es una unidad asistencial constituida por un psiquiatra, un psicólogo clínico, personal de enfermería, auxiliares, un trabajador social y un maestro de taller.

La muestra sometida a valoración y análisis quedó constituida por 666 pacientes, que son los que cumplimentaron de forma voluntaria y anónima el cuestionario y representan un 63% del total de pacientes (1.051) que ingresaron para realizar su tratamiento en dicho hospital de día durante el período comprendido desde 1994 a 2012 (tabla 1). El 37% restante incluyó los que abandonaron o no finalizaron dicho tratamiento.

Tabla 1.

Distribución de la muestra según el año de inclusión en el período de estudio

Año	Población	Muestra
	N.° pacientes ingresados	N.° pacientes que cumplimentan	Porcentaje de pacientes que cumplimentan
1994	31	16	52
1995	34	14	41
1996	37	17	46
1997	42	24	57
1998	49	29	59
1999	50	35	70
2000	63	35	56
2001	68	44	65
2002	62	38	61
2003	76	52	68
2004	74	45	61
2005	55	35	64
2006	60	41	68
2007	50	31	62
2008	59	40	68
2009	53	31	58
2010	52	40	77
2011	69	50	72
2012	67	49	73
Total	1.051	666	63

En negrita, la población ingresada y la población estudiada (muestra, n.° y %).

Fuente de datos y procedimiento

Para conocer la opinión de los usuarios (pacientes) el instrumento de medida aplicado ha sido un cuestionario diseñado al efecto, que se cumplimentó por los pacientes de manera voluntaria al finalizar el tratamiento. El cuestionario incluyó 8 variables: impresión general del tratamiento, accesibilidad del servicio, comprensión-empatía, sentirse ayudado, expectativas sobre el tratamiento, logro de objetivos, síntomas de la enfermedad y, finalmente, conocimiento sobre la enfermedad (anexo 1 de material suplementario). Si bien el cuestionario no ha sido validado, se ha solicitado por otros centros y se está valorando su validación. Se cumplieron los requisitos de confidencialidad, autonomía y privacidad con respecto a las opiniones del usuario.

El cuestionario viene aplicándose sistemáticamente desde 1994. Una de las auxiliares les brinda la oportunidad de cumplimentarlo de manera voluntaria y anónima en el momento del alta a todos los pacientes atendidos en hospital de día de salud mental.

Análisis de los datos

Los datos se han tabulado y analizado mediante estadística descriptiva. Las medidas de frecuencia han sido expresadas en valores absolutos y relativos (porcentaje o proporción). Para estudiar el parámetro poblacional a partir de los valores que las variables ofrecen en los individuos de la muestra, las frecuencias relativas (porcentaje o proporción) se acompañan de los respectivos intervalos de confianza (IC) del 95% para una proporción.

Resultados

Con relación al primer objetivo planteado, caracterizar a los usuarios directos de un hospital de día de salud mental de los 666 pacientes que cumplimentaron el cuestionario y fueron analizados en este estudio, el 53% (353) fueron mujeres, si bien, podemos observar en la figura 1 que la distribución de la muestra según el sexo varió a lo largo del período de estudio, a favor de un predominio de hombres en los primeros años (58% frente al 42%; año 1994) frente a un número superior de mujeres en los últimos años (68% frente al 32%, año 2012).

Figura 1.

Distribución de la muestra (% de pacientes) según el género a lo largo del período de estudio.

El perfil clínico de diagnóstico de los pacientes remitidos al Hospital de día de Salud Mental para tratamiento correspondió en un 40% de los casos (266 pacientes) a trastornos de la esfera psicótica, como esquizofrenias y otras psicosis, el 42% (280 pacientes) estaban diagnosticados de trastornos afectivos, de ansiedad u otros y el 18% restante (120 pacientes) de trastornos de la personalidad. En la figura 2 se presenta la distribución de los pacientes según el diagnóstico clínico a lo largo del período de estudio, observando un evidente cambio en el patrón diagnóstico durante los 19 años analizados, mientras en los primeros años estudiados se trataba fundamentalmente de trastornos psicóticos (porcentajes próximos al 70%), en el momento actual predominan los trastornos afectivos y de ansiedad (porcentajes superiores al 60%).

Figura 2.

Distribución de la muestra (% de pacientes) según diagnóstico clínico a lo largo del período de estudio.

La mayor parte de los pacientes atendidos en el Hospital de día de Salud Mental fueron derivados por su equipo de salud mental (446 pacientes; 67%), el resto de pacientes procedían de la unidad de internamiento psiquiátrico (187; 28%) y de otros dispositivos (33; 5%). En la figura 3 se puede observar que se mantiene la regularidad de las derivaciones a lo largo del período de estudio.

Figura 3.

Distribución de la muestra (% de pacientes) según derivación al hospital de día psiquiátrico a lo largo del período de estudio.

Respecto al segundo objetivo, valorar el grado de satisfacción del usuario, los resultados más significativos obtenidos en las 8 variables objeto de estudio se presentan en la tabla 2.

• 1.

  La impresión general del tratamiento recibido fue valorado satisfactoriamente, ya que el 90% de los pacientes refirió «bueno/bastante bueno»; solo un 1% consideró que su tratamiento había sido «malo».

• 2.

  En relación con la empatía-comprensión en su problemática, llama la atención que aunque el 50% de los pacientes creía que se habían sentido «bastante» entendidos y el 36% «mucho» a lo largo del tratamiento en cuanto a lo que pensaban o sentían, sin embargo existió un porcentaje importante de descontentos, el 14% se sintió «poco/nada comprendido».

• 3.

  La percepción de sentirse ayudado fue muy satisfactoria, el 94% de los pacientes refirió sentirse «muy/bastante ayudado» por el personal del hospital.

• 4.

  Respecto a la accesibilidad del Hospital de día de Salud Mental, si bien el 83% de los pacientes creía que el hospital era «mucho/bastante accesible», destacar que un 17% consideró que era «poco/nada accesible».

• 5.

  Al analizar las expectativas de los pacientes sobre del tratamiento cuando acudieron al Hospital de día de Salud Mental, destacar que solo un 18% esperaba «curarse por completo». Más de la mitad de los pacientes (52%) opinaron que «mejorará» aspectos concretos de su vida y su relación con los demás, y el 28% buscaba «obtener ayuda» para dicha mejoría. Para un 2% (13 pacientes) el Hospital de día de Salud Mental era concebido como un lugar de ocio/recuperación social.

• 6.

  En cuanto a los logros o resultados percibidos por los pacientes, el 85% de los pacientes esperaban conseguir «muchos/bastantes de sus objetivos», 25% y 60% respectivamente. Destacar que el 15%, 100 pacientes, solo percibieron «algo/nada» de lo esperado.

• 7.

  Valorando la percepción de los pacientes acerca de la remisión de los síntomas, el 20% ya no presentaba síntomas y el 63% tenía menos síntomas. El 17% (113 pacientes) consideró que tenía los mismos o más síntomas.

• 8.

  Finalmente, con relación al conocimiento que tras el tratamiento tenían sobre su enfermedad (síntomas, pródromos y posibilidad de prevenir recaídas), la mayoría de los pacientes (519; 78%) opinó que conocían «mucho/bastante» sobre su enfermedad tras su paso por el Hospital de día de Salud Mental.

Tabla 2.

Resultados obtenidos en la escala de satisfacción de pacientes en el Hospital de día Psiquiátrico

Ítem	Valoración	Frecuencia	% ± IC 95%
		n = 666^a
1. Impresión general tratamiento	Bueno	379	57 ± 4
	Bastante bueno	220	33 ± 4
	Regular	60	9 ± 2
	Malo	7	1 ± 1
2. Empatía-comprensión	Mucho	240	36 ± 4
	Bastante	333	50 ± 4
	Poco	80	12 ± 2
	Nada	13	2 ± 1
3. Sentirse ayudado	Mucho	353	53 ± 4
	Bastante	273	41 ± 4
	Poco	33	5 ± 2
	Nada	7	1 ± 1
4. Accesibilidad	Mucho	226	34 ± 4
	Bastante	327	49 ± 4
	Poco	100	15 ± 3
	Nada	14	2 ± 1
5. Expectativas sobre tratamiento	Mejorar	347	52 ± 4
	Obtener ayuda	186	28 ± 3
	Curación total	120	18 ± 3
	Ocupar el tiempo	13	2 ± 1
6. Logros de objetivos	Mucho	166	25 ± 3
	Bastante	400	60 ± 4
	Algo	87	13 ± 3
	Nada	13	2 ± 1
7. Remisión de síntomas percibidos	No tiene	133	20 ± 3
	Tiene menos	420	63 ± 4
	Tiene los mismos	100	15 ± 3
	Tiene más	13	2 ± 1
8. Conocimiento sobre enfermedad	Mucho	206	31 ± 4
	Bastante	313	47 ± 4
	Algo	140	21 ± 3
	Nada	7	1 ± 1

a

Pacientes que cumplimentaron el cuestionario.

Discusión

El primer elemento de análisis es la propia muestra de nuestro trabajo, que no ha sido seleccionada al azar, sino que ha sido establecida de manera secuencial y constituye la totalidad de los pacientes que cumplimentan, previo consentimiento informado, el cuestionario diseñado al efecto como instrumento de medida para conocer la valoración acerca del tratamiento que acaban de finalizar, y que voluntaria y anónimamente desean realizarlo (63%). Del 37% restante desconocemos los motivos por los que no contestan, pero en ese porcentaje hemos de incluir aquellos que no finalizan el tratamiento de hospitalización parcial (en torno al 20% abandonan el proceso asistencial).

La evaluación de la calidad a través de la opinión del usuario según Pallarés¹² ayuda al control de la calidad, considerando que la satisfacción del cliente es un buen indicador de resultado de la asistencia que ha recibido a lo largo de su hospitalización. Para analizar sus expectativas es necesario utilizar métodos que nos aproximen al conocimiento de sus opiniones, ya sean favorables o desfavorables, y siempre con el objetivo de una mejora continuada a partir de estas.

A pesar de que ya existen buenos cuestionarios para la medición de la satisfacción de los pacientes, nuestro trabajo tiene carácter retrospectivo, por lo que hemos de aceptar el que se diseñó al efecto de recoger aspectos de mejora de la atención al paciente en el Hospital de día Psiquiátrico, y que tiene la ventaja de haber sido aplicado el mismo durante el período estudiado y responde a la necesidad de mejora continua que durante estos años ha tenido y tiene la institución¹³.

Los pacientes estudiados procedían mayoritariamente de su equipo de salud mental de atención primaria. Teniendo en cuenta que la hospitalización parcial viene a ocupar teóricamente un espacio de tratamiento intermedio entre la hospitalización total y el tratamiento en una unidad ambulatoria, el Hospital de día Psiquiátrico de Salamanca parece estar cumpliendo perfectamente las funciones para las que fue diseñado, evitando internamientos en algunos casos, o facilitando la incorporación a la vida diaria tras un ingreso hospitalario a tiempo completo.

Todos los pacientes venían con un diagnóstico previo, la mayor parte diagnosticados de trastornos afectivos, ansiosos y otros. Este dato parece responder a la evolución de la demanda de asistencia psicológica y psiquiátrica habitual y a la incidencia y prevalencia de las enfermedades mentales en la población de referencia. Así, en los primeros años había una mayor demanda de atención para enfermedad de mayor gravedad clínica, y ha evolucionado hacia una nueva demanda de atención psicológico/psiquiátrica para pacientes con trastornos de personalidad y trastornos de la esfera afectiva y ansioso-depresiva. Es decir, se ha producido un cambio de patrón en la enfermedad mental de los pacientes atendidos en esta estructura sanitaria debido a distintos factores que no son objeto de este trabajo (alguno de ellos posiblemente relacionado con el aumento de estructuras sanitarias de creación más reciente que atienden la enfermedad que anteriormente acogía el hospital de día, como la unidad de convalecencia psiquiátrica o la unidad de trastornos alimentarios).

Medir la variable satisfacción general con el tratamiento del paciente es considerado como un importante indicador de resultado en la evaluación de la gestión de un hospital de día psiquiátrico¹⁴. En nuestro hospital, teniendo en cuenta que nuestros pacientes son psiquiátricos y que en general no suelen estar contentos con la enfermedad o con las circunstancias relativas a la misma que les toca vivir, este porcentaje de insatisfechos nos parece pequeño. Aunque no hemos encontrado estudios específicos en el Hospital de día con los que comparar, sí lo hemos hecho con servicios de salud mental en general, y la satisfacción es similar a la encontrada en otros estudios nacionales e internacionales^15–17. Otros autores obtienen un nivel de satisfacción incluso más alto (97,6%), si bien se trata del sistema sanitario mixto de Iberoamérica⁹ frente al nuestro, que es un SNS.

Si tenemos en cuenta que el Hospital de día Psiquiátrico de Salamanca tiene como demarcación territorial todo el área de salud de Salamanca, que tiene núcleos de población distantes hasta 80 km de la ciudad, es significativo que los pacientes no encuentran excesivos problemas en contactar o acudir al hospital, coincidiendo los resultados con los de otros autores de nuestro país¹⁷, que encuentran que en su dispositivo asistencial también los usuarios están satisfechos con la accesibilidad. Esta variable adquiere vital consideración por ser una característica de un buen sistema sanitario, como es nuestro SNS, del que nos hemos de sentir especialmente satisfechos.

La continuidad de cuidados y el cumplimiento terapéutico en el caso de todos los pacientes, y especialmente en los de enfermedad crónica y/o enfermedad mental, está íntimamente relacionado, al menos en alguna parte, con sentirse comprendidos por el terapeuta, y los resultados de este trabajo reflejan que los pacientes se sienten en su mayoría mucho o bastante comprendidos. Otros autores¹⁸ han encontrado también que la satisfacción viene unida en gran medida a la buena atención recibida.

En relación con las expectativas o las esperanzas del usuario respecto al tratamiento, por un lado, contendría un elemento realista, cuando el usuario ya conoce el servicio o tiene experiencia previa por haber tenido ingresos anteriores, y eso va a ayudar a concretar objetivos de tratamiento, pero por otro lado también aparece su propio deseo de mejora que debidamente orientado puede ayudar en el tratamiento. Las expectativas pueden ser de 2 tipos: de mejoría clínica, que se relacionan con la mejoría o remisión de los síntomas de la enfermedad, y aquellas otras expectativas que tendrían que ver con la desaparición de factores estresantes o frustraciones de la vida diaria que provocan malestar en nuestros usuarios.

Los pacientes en su mayoría mejoraron sus síntomas, lo que viene a reflejar la eficacia de la hospitalización parcial (8-15 h) como tratamiento alternativo a la hospitalización total o la ambulatoria, que no constituye objeto de este trabajo. Una minoría cree que no ha mejorado nada; este dato habría que incluirlo posiblemente en aquellos usuarios de nuestra área que siempre aparecen como los insatisfechos con el sistema. Estos datos positivos respecto a la percepción de su mejoría, coinciden con los de otros autores¹⁹ que relacionan la disminución de los síntomas con satisfacción general.

Por otra parte, al contrastar las expectativas con los logros de lo esperado se pone de manifiesto, en general, una satisfacción con los resultados del tratamiento desde el punto de vista del propio enfermo, independientemente, pero sin duda condicionado por la variable anterior (si remiten o no los síntomas), aunque incluyendo en esta resultado de logro, un aspecto interno que habla de la satisfacción con el servicio que se le presta al usuario más allá de que los síntomas remitan o no.

Finalmente, en la variable conocimiento de la enfermedad se incluyen aspectos relativos a la información que se le ofrece al paciente sobre su proceso o su tratamiento, sobre pródromos o prevención de posibles recaídas, y los resultados obtenidos nos muestran que una gran mayoría de los pacientes dicen haber avanzado en el conocimiento de la enfermedad, lo que supone también un mayor insight sobre la misma y una mayor probabilidad de cuidarse para evitar recaídas.

Con relación a las limitaciones de este trabajo, los autores somos conscientes de que las respuestas pueden estar sesgadas debido a la dependencia con el personal que les atiende, influencia psicológica del momento del día cuando se realizan, puesto que es en el momento del alta y sería interesante realizarlas antes de finalizar el proceso. Además, son respuestas excesivamente favorables y pocos responden negativamente debido a su insatisfacción. Sin embargo, no hay respuestas intermedias, lo que hace que la fiabilidad sea baja.

Además, dada la voluntariedad de cumplimentación, las personas que no lo hacen puede ser porque estén insatisfechos y que no se atrevan a decirlo. Al recoger los datos con carácter retrospectivo no nos permite introducir elementos de mejora en el pasado.

A pesar de estas limitaciones las encuestas de satisfacción son una de las formas de recoger información sobre el efecto de la intervención, y nos ofrecen un feedback sobre la acción terapéutica inestimable para la praxis clínico-asistencial.

Como conclusiones, en primer lugar creemos que sobre la base de las percepciones referidas por los pacientes se puede afirmar que, en general, el nivel de satisfacción de los usuarios del hospital de día de salud mental es alto. Las observaciones obtenidas permiten identificar elementos que influyen sobre la satisfacción del paciente, como son: la accesibilidad al hospital y a los profesionales, la empatía que perciben del profesional, el sentirse comprendidos, el conocimiento o información obtenidos acerca de la enfermedad y la remisión total o parcial de los síntomas.

En segundo lugar se observa la necesidad de realizar acciones encaminadas a mantener los logros y seguir comunicando a los pacientes y familiares los datos relativos a su enfermedad y su autocuidado, así como facilitar el acceso al mismo de los pacientes que no pueden llegar por motivos económicos o de dispersión geográfica. Los usuarios y/o pacientes satisfechos suelen tener más incentivos para buscar atención cuando la necesitan, facilitándose así el seguimiento y la continuidad terapéutica, elemento fundamental para el control y buen pronóstico de la enfermedad mental.

Como tercera conclusión se considera una fortaleza importante del hospital de día como estructura su capacidad de obtener feedback de los pacientes respecto a los aspectos analizados: escuchar a los pacientes, proporcionar adecuada información sobre la enfermedad, accesibilidad de los profesionales y del hospital, así como el empoderamiento sobre sí mismos, decidiendo y comprometiéndose el paciente sobre la gestión y manejo de su enfermedad.

La satisfacción del paciente puede ser medida y, por tanto, considerarse un indicador de satisfacción del trabajo bien hecho de los sanitarios que trabajan en este Hospital.

Financiación

Proyecto de Investigación en Biomedicina, Gestión Sanitaria y Atención Sociosanitaria en el marco de la política I + D + i de la Junta de Castilla y León-Gestión Sanitaria-.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A la Junta de Castilla y León por la financiación del proyecto de mejora de la calidad asistencial.