Determinar la frecuencia de prescripción simultánea entre bloqueadores beta y calcioantagonistas cardiodepresores, notificar a los responsables de la atención sanitaria el riesgo cardiovascular al que están expuestos esos pacientes y conseguir una reducción en el número de quienes los utilizan.
MétodosEstudio cuasi-experimental, prospectivo, desarrollando una intervención en médicos prescriptores de pacientes mayores de 65 años, tratados entre el 1 de enero y el 30 de julio de 2014, afiliados al Sistema de Salud en 101 ciudades de Colombia. Se identificaron 43.180 pacientes que mensualmente recibían algún bloqueador beta y 14.560 que recibían un calcioantagonista cardiodepresor. Se realizaron intervenciones educativas y se evaluó en los siguientes 3 meses la proporción de suspensión de alguno de los fármacos. Se evaluaron las variables sociodemográficas y farmacológicas.
ResultadosSe identificaron 535 pacientes que recibían concomitantemente bloqueadores beta más calcioantagonista cardiodepresor, con edad media 75,8±6,7 años. Tras 66 intervenciones educativas se logró modificación de la terapia en 235 pacientes (43,9% de usuarios). En 209 casos (88,9%) se suspendió uno de los 2 medicamentos, un 11,1% cambió por otros antihipertensivos. Las variables tener más de 85 años (OR: 1,93; IC 95%:1,07-3,50) y recibir comedicación con inhibidores del sistema renina-angiotensina (OR: 2,16; IC 95%: 1,28-3,65) se asociaron con un mayor riesgo de que el responsable de la atención en salud cambiara o suspendiera alguno de los fármacos.
ConclusionesSe logró una positiva adherencia por parte de los prestadores del servicio sanitario a recomendaciones sobre utilización adecuada de bloqueadores beta y calcioantagonistas cardiodepresores. Se deben reforzar programas de intervención de prescripciones inapropiadas que disminuyan potenciales riesgos para los pacientes en tratamiento para enfermedades cardiovasculares.
To determine the frequency of simultaneous prescription of β-blockers and calcium channel blockers, notify the cardiovascular risk of these patients to the health care professionals in charge of them, and achieve a reduction in the number of those who use them.
MethodsQuasi-experimental, prospective study by developing an intervention on medical prescriptions of patients older than 65 years treated between January 1 and July 30, 2014, affiliated to the Health System in 101 cities in Colombia. A total of 43,180 patients received a β-blocker each month, and 14,560 receiving a calcium channel blocker were identified. Educational interventions were performed and an evaluation was made, using sociodemographic and pharmacological variables, on the number of patients that stopped taking any of the two drugs in the following three months.
ResultsA total of 535 patients, with a mean age 75.8±6.7 years received concomitant β-blockers plus calcium channel blockers. Modification of therapy was achieved in 235 patients (43.9% of users) after 66 educational interventions. In 209 cases (88.9%) one of the two drugs was suspended, and 11.1% changed to other antihypertensive drugs. The variable of being more than 85 years old (OR: 1.93; 95% CI: 1.07-3.50), and receiving concomitant medication with inhibitors of the renin-angiotensin system (OR: 2.16; 95% CI: 1.28-3.65) were associated with increased risk of their doctor changing or stopping the prescription.
ConclusionsAn improved adherence to recommendations for appropriate use of β-blockers and calcium channel blockers by health service providers was achieved. Intervention programs that reduce potentially inappropriate prescriptions for patients treated for cardiovascular disease should be used more frequently.
Los bloqueadores beta y calcioantagonistas se han convertido en medicamentos de primera elección para varias condiciones médicas cardiovasculares, como la enfermedad cardíaca isquémica, las arritmias, la hipertensión arterial y otras como la migraña1. En particular, los calcioantagonistas no dihidropirídinicos, como el verapamilo, comparten ciertos efectos con los bloqueadores beta, entre ellos el inotropismo negativo, la reducción en el automatismo y la conducción cardiaca1,2.
Según la Asociación Americana de Control de Intoxicaciones, las muertes secundarias a consumo de fármacos cardiovasculares como bloqueadores beta y calcioantagonistas solo son superadas por el consumo de simpaticomiméticos, como la cocaína1. Otras razones que pueden provocar intoxicaciones incluyen errores de medicación (por ejemplo, duplicar la dosificación), efectos adversos o interacciones con fármacos que puedan afectar la conducción cardiaca, el inotropismo o el metabolismo a través del citocromo P4501,2.
La evidencia del riesgo de mortalidad se registró hace más de 30 años, y la precaución en el uso de ambos grupos es ampliamente conocida3–5. En 2010 se realizó un estudio de farmacovigilancia en Colombia en el cual se evaluaron 1.216.764 afiliados a 4 entidades aseguradoras de salud (EPS) en 18 ciudades, y se encontró que de la totalidad de pacientes que tomaban metoprolol o verapamilo un 2,0% (787 sujetos) recibían los 2 medicamentos de manera simultánea; tras informar de los riesgos de la prescripción simultánea a los responsables de la atención sanitaria, se encontró que tan solo 17 pacientes debían seguir usando dicha asociación de acuerdo con la relación riesgo/beneficio6.
Según los criterios Screening Tool of Older Person's Prescriptions, planteados para adultos mayores de 65 años, la utilización simultánea de un bloqueador beta más un calcioantagonista cardiodepresor se considera una prescripción potencialmente inapropiada, porque pueden conducir a colapso cardiovascular con mortalidad significativa, y debe considerarse que su prescripción conjunta potencia las reacciones adversas generando bradicardia sinusal y bloqueos auriculoventriculares, que pueden ser más intensos en pacientes con alteraciones como la insuficiencia cardiaca o los trastornos del ritmo7,8. De hecho, se trata de una asociación contraindicada en pacientes de cualquier edad8.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia (SGSSS) ofrece cobertura universal a través de 2 regímenes, uno de pago y otro subsidiado por el estado. En los 2 casos, los recursos y la atención son provistos por entidades aseguradoras de carácter público o privado (EPS). Dado que el riesgo está descrito y se sigue presentado la utilización conjunta de estos 2 grupos de medicamentos, se pretendió determinar la frecuencia de prescripción simultánea entre bloqueadores beta y calcioantagonistas cardiodepresores, notificar a los responsables de la atención sanitaria el riesgo cardiovascular al que están expuestos y conseguir una reducción en el número de sujetos que los utilizan en un grupo de pacientes colombianos afiliados a 4 EPS en diferentes ciudades de Colombia durante el año 2014.
Material y métodosDiseño del estudioSe realizó un estudio cuasi-experimental, prospectivo, antes y después, sin grupo control, donde se llevó a cabo una intervención en pacientes tratados con bloqueadores beta y calcioantagonistas cardiodepresores entre el 1 de enero y el 30 de julio de 2014, que estuvieran afiliados a 4 EPS del SGSSS en 101 ciudades diferentes del país. Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 65 años en los que se prescribió fármacos pertenecientes a los 2 grupos al mismo tiempo.
Se identificaron un total de 43.180 pacientes mayores de 65 años que mensualmente estaban recibiendo algún bloqueador beta (especialmente metoprolol [73,6%], carvedilol [20,4%] y propranolol [4,7%]), y un total de 14.560 pacientes que recibía algún calcioantagonista cardiodepresor (principalmente verapamilo [96,6%] y diltiazem [3,4%]).
Periodo de estudioEn la fase preintervención se identificaron los pacientes a quienes se les estuviera dispensando simultáneamente un bloqueador beta y un calcioantagonista cardiodepresor, lo que permitió definir el número de casos para llevar a cabo la intervención educativa entre el 1 de agosto y el 30 de noviembre de 2014. Los resultados de la mencionada intervención se evaluaron entre el 1 de diciembre de 2014 y el 30 de marzo de 2015 mediante la determinación de la suspensión o el reemplazo de alguno de los 2 medicamentos.
IntervencionesLa intervención se realizó en 3 diferentes campos, según los alcances de cada una de las personas encargadas de las empresas aseguradoras y prestadoras de los servicios de salud:
- 1.
Reuniones con directores de EPS, médicos familiares, médicos líderes de los programas de atención primaria para hipertensión arterial y médicos auditores de calidad: informando a los encargados de la supervisión de la prescripción y después enviando correos electrónicos con un informe individualizado de cada paciente en quien se detectó la interacción de riesgo clínico, por la combinación de bloqueador beta más calcioantagonista cardiodepresor, explicando los potenciales riesgos, sugiriendo la revisión y cambio de la terapia por modificación o suspensión de uno de los 2 medicamentos.
- 2.
Capacitaciones a médicos prescriptores: entregando información basada en la evidencia científica sobre los riesgos asociados a la combinación de bloqueador beta más un calcioantagonista cardiodepresor.
- 3.
Envío de literatura científica: donde se evidenciaron los potenciales riesgos cardiovasculares asociados a la combinación de estos 2 grupos de fármacos.
A partir de la base de datos obtenida durante el periodo de estudio, y que fue tomada de forma sistemática buscando todos los pacientes objeto, se evaluó la comedicación entre bloqueadores beta y calcioantagonistas cardiodepresores, y se identificó la prescripción conjunta de ambos fármacos con el propósito de recomendar medidas correctivas. La información se obtuvo a partir de la base de datos de Audifarma S.A., que es un operador logístico encargado de la dispensación institucional de medicamentos a unos 6,5 millones de personas a nivel nacional, que actualmente distribuye 1,8 millones de fórmulas al mes.
Variables estudiadasPara el análisis de la información se consideraron las siguientes variables:
- -
Sociodemográficas: edad, sexo, EPS (numeradas del 1 al 4), ciudad donde es tratado.
- -
Farmacológicas: nombre del medicamento bloqueador beta (propranolol, metoprolol, carvedilol, etc.) y del calcioantagonista cardiodepresor (verapamilo, diltiazem) que reciben según la clasificación Anatomical Therapeutic Chemical y dosis.
- -
Comedicación: se evaluó el uso concomitante de otros fármacos de interés por ser indicadores de enfermedad cardiovascular. Se consideraron: 1) antihipertensivos; 2) insulinas y antidiabéticos orales; 3) nitratos; 4) antiinflamatorios no esteroideos; 5) diuréticos tiazídicos, del asa y ahorradores de potasio; 6) inotrópicos; 7) hipolipidemiantes; 8) antiagregantes; y 9) anticoagulantes.
Para el análisis de la información se utilizó el paquete estadístico IBM SPSS Statistics, versión 22 (IBM, EE. UU.) para Windows. Se establecieron medidas de tendencia central, frecuencias y proporciones. Se emplearon las pruebas «t» de Student o ANOVA para la comparación de variables cuantitativas y la de Chi al cuadrado para las categóricas. Se aplicaron modelos de regresión logística binaria usando como variables dependientes el cambio de la terapia combinada con bloqueador beta y calcioantagonista cardiodepresor (sí/no), y como covariables las que se asociaron significativamente con las variables dependientes en los análisis bivariados. Se determinó como nivel de significación estadística una p<0,05.
Consideraciones éticasEl estudio se sometió a evaluación y fue avalado por el Comité de Bioética de la Universidad Tecnológica de Pereira en la categoría de investigación, con riesgo inferior al mínimo de acuerdo a la Resolución 8430 del Ministerio de Salud de Colombia, y se siguieron los principios de confidencialidad dados por la Declaración de Helsinki.
ResultadosSe identificaron un total de 535 pacientes que recibían concomitantemente un bloqueador beta (1,2% de los sujetos) y un calcioantagonista cardiodepresor (3,6%), sobre los que se realizaron las 66 diferentes actividades de intervención que incluyeron 10 reuniones con directores médicos y auditores de las EPS y 7 diferentes sesiones de capacitación a un total de 114 médicos prescriptores responsables del programa de hipertensión arterial, además se enviaron informes electrónicos a los directores médicos y un total de 49 correos electrónicos mostrando el seguimiento a las recomendaciones.
Las características sociodemográficas y farmacológicas de la población intervenida se pueden ver en la tabla 1. Se pudo observar un ligero predominio de hombres, en promedio con más de 75 años, distribuidos en 4 empresas aseguradoras, principalmente en las ciudades de Cali y Bogotá. El bloqueador beta más empleado fue metoprolol, mientras que verapamilo de liberación convencional predominó entre los calcioantagonistas; las comedicaciones más usuales fueron con antagonistas del receptor de angiotensina ii (ARA-II), antiagregantes plaquetarios, diuréticos y biguanidas. Los diagnósticos más frecuentes hallados fueron: hipertensión arterial (n=428; 80,0% de los casos), seguido de cardiopatía isquémica (n=28; 5,2%), fibrilación y aleteo auricular (n=11; 2,1%), insuficiencia cardíaca (n=6; 1,1%) entre otros. Las especialidades médicas más comunes de los prescriptores de estos pacientes fueron: medicina general (n=410; 76,6% de los casos), cirugía (n=55; 10,3%), cardiología (n=19; 3,6%), medicina interna (n=9; 1,7%) y nefrología (n=4; 0,7%) entre otras.
Características sociodemográficas y farmacológicas de 535 pacientes en tratamiento simultáneo con bloqueadores beta y calcioantagonistas cardiodepresores en Colombia (2014-2015)
| Características | Frecuencia (n=535) | % |
|---|---|---|
| Sexo: masculino/femenino (%) | 282/253 | 52,7/47,3 |
| Edad: media±DE (rango), años | 75,8±6,7 (65-97) | |
| Anciano joven (65-74 años) | 264 | 49,4 |
| Anciano medio (75-84 años) | 211 | 39,4 |
| Anciano mayor (mayor 85 años) | 60 | 11,2 |
| Empresa aseguradora | ||
| EPS-1 | 214 | 40,0 |
| EPS-2 | 129 | 24,1 |
| EPS-3 | 118 | 22,1 |
| EPS-4 | 74 | 13,8 |
| Ciudad | ||
| Cali | 136 | 25,4 |
| Bogotá | 125 | 23,4 |
| Barranquilla | 44 | 8,2 |
| Cartagena | 36 | 6,7 |
| Manizales | 23 | 4,3 |
| Cartago | 17 | 3,2 |
| Valledupar | 11 | 2,1 |
| Pereira | 8 | 1,5 |
| Otras 93 ciudades | 135 | 25,2 |
| Farmacológicas | ||
| Bloqueador beta | ||
| Metoprolol | 419 | 78,3 |
| Carvedilol | 112 | 20,9 |
| Propranolol | 20 | 3,7 |
| Calcioantagonista cardiodepresor | ||
| Verapamilo | 444 | 82,4 |
| Diltiazem | 94 | 17,6 |
| Comedicación | ||
| Antagonista de receptor de angiotensina ii | 378 | 70,7 |
| Antiagregantes plaquetarios | 363 | 67,9 |
| Tiazidas | 223 | 41,7 |
| Ahorradores de potasio | 183 | 34,2 |
| Diuréticos del asa | 183 | 34,2 |
| Biguanidas | 119 | 22,2 |
| Inhibidores enzima convertidora de angiotensina | 81 | 15,1 |
| Insulinas | 54 | 10,1 |
| Antiinflamatorios no esteroideos | 52 | 9,7 |
| Sulfonilureas | 44 | 8,2 |
| Prazosin | 42 | 7,9 |
| Anticoagulantes | 21 | 3,9 |
| Nitratos | 15 | 2,8 |
| Inotrópicos | 3 | 0,6 |
Se observó una modificación de la terapia en 235 pacientes (43,9% de los usuarios). En 209 sujetos (88,9% de los casos) se suspendió uno de los 2 medicamentos, principalmente el calcioantagonista cardiodepresor (n=136, 65,1% de los casos), mientras que el bloqueador beta se dejó de utilizar en 73 (34,9%) pacientes. En 26 (11,1%) sujetos se identificó cambio de la terapia por otros antihipertensivos.
En la tabla 2 pueden observarse los resultados de los análisis bivariados y las variables que se asociaron con mayor riesgo de cambio de la terapia. No se hallaron asociaciones según el sexo ni el tipo de bloqueador beta o calcioantagonista que estuviera recibiendo el paciente.
Análisis bivariados de las variables asociadas con cambio de la terapia con bloqueadores beta y calcioantagonistas cardiodepresores en 535 pacientes colombianos (2014-2015)
| Cambio terapia | IC 95% | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Variables asociadas | Sí | % | No | % | pa | OR | Inferior | Superior |
| Anciano mayor 85 años | 31 | 57,4 | 23 | 42,6 | 0,038 | 1,815 | 1,027 | 3,205 |
| Otras edades | 205 | 42,6 | 276 | 57,4 | ||||
| Comedicación | ||||||||
| Inhibidores enzima convertidora angiotensina | 45 | 55,6 | 36 | 44,4 | 0,024 | 1,721 | 1,069 | 2,771 |
| Otros medicamentos | 191 | 42,1 | 263 | 59,9 | ||||
| Antagonista de receptor de angiotensina ii | 180 | 47,6 | 198 | 52,3 | 0,011 | 1,640 | 1,117 | 2,407 |
| Otros medicamentos | 56 | 35,7 | 101 | 64,3 | ||||
| Empresa aseguradora | ||||||||
| EPS-4 | 49 | 66,2 | 25 | 33,8 | <0,001 | 2,872 | 1,714 | 4,813 |
| Otras EPS | 187 | 40,6 | 274 | 59,4 | ||||
| Ciudad | ||||||||
| Barranquilla | 13 | 29,5 | 31 | 70,5 | 0,042 | 0,504 | 0,257 | 0,986 |
| Otras ciudades | 223 | 45,4 | 268 | 54,6 | ||||
EPS-4: empresa promotora de salud (aseguradora); IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
Mediante regresión logística como método para realizar un análisis multivariado se encontró que las variables tener más de 85 años, recibir comedicación con antagonistas del sistema renina angiotensina aldosterona y ser tratado por la EPS-4, se asociaron de manera estadísticamente significativa con mayor riesgo de cambio de la terapia de estos 2 fármacos a uno solo; ninguna variable se asoció con menor riesgo de lograr el cambio (tabla 3).
Análisis multivariado de las variables asociadas con cambio de la terapia con bloqueadores beta y calcioantagonistas cardiodepresores en 535 pacientes colombianos (2014-2015)
| Variables asociadas | B | Error | Wald | Grados libertad | pa | OR | IC 95% | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| estándar | Inferior | Superior | ||||||
| Ser tratado en Barranquilla | –0,665 | 0,362 | 3,378 | 1 | 0,066 | 0,514 | 0,253 | 1,045 |
| Anciano mayor de 85 años | 0,661 | 0,303 | 4,771 | 1 | 0,029 | 1,937 | 1,070 | 3,506 |
| EPS-4 | 1,118 | 0,272 | 16,912 | 1 | <0,001 | 3,058 | 1,795 | 5,210 |
| Inhibidores enzima convertidora angiotensina | 0,772 | 0,267 | 8,337 | 1 | 0,004 | 2,164 | 1,281 | 3,655 |
| Antagonista de receptor de angiotensina ii | 0,761 | 0,218 | 12,191 | 1 | <0,001 | 2,140 | 1,396 | 3,280 |
| Constante | –1,071 | 0,211 | 25,829 | 1 | 0,000 | 0,343 | ||
EPS-4: empresa promotora de salud (aseguradora); IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
Se consiguió que se modificara la terapia en cerca del 44% de los pacientes, retirando uno de los 2 medicamentos que pueden deprimir el miocardio en su inotropismo o cronotropismo cuando son empleados conjuntamente para el tratamiento de la hipertensión arterial o la enfermedad cardíaca isquémica. Este logro garantiza que haya un menor riesgo de aparición de eventos adversos por estos medicamentos. Sin embargo, no deja de ser preocupante que un 56% de sujetos continúen recibiendo tal asociación, y por lo tanto se mantenga el riesgo de desenlaces adversos que puedan poner incluso en peligro la vida de ellos7,8.
Además, se debe considerar que el uso de verapamilo de corta acción puede elevar el riesgo cardiovascular en los pacientes que lo toman, a consecuencia de fluctuaciones bruscas en las concentraciones séricas, con lo que se consiguen niveles inferiores a los terapéuticos, lo cual puede conducir a respuestas reflejas por mecanismos neuroendocrinos y del sistema nervioso autónomo simpático que eleven la frecuencia cardíaca y el consumo miocárdico de oxígeno cuando el paciente no está bajo los efectos del fármaco9.
Pese a que la coprescripción del calcioantagonista cardiodepresor simultáneo con el bloqueador beta (3,6% de los sujetos con verapamilo) es baja, otros estudios ya han cuantificado la prevalencia de la interacción (5,3% de 287.074 veteranos en Australia) y han identificado el riesgo potencial a que estaban sujetos, cuya edad promedio (77 años) era similar a la hallada en este estudio10. Debe hacerse énfasis en que se trata de población anciana, que según la comedicación identificada, con alta frecuencia presenta enfermedad cardiovascular, incluyendo insuficiencia cardiaca, la cual puede empeorar por acción de estos 2 medicamentos8,9.
La frecuencia con que se logra la modificación de la prescripción con intervenciones dirigidas a los médicos responsables de la atención de pacientes que reciben medicamentos con interacciones potencialmente peligrosas varía desde 26,3%, hallado en pacientes que recibían verapamilo de liberación convencional en Colombia, hasta 95,5% en sujetos con β2-agonistas de larga acción que lo estaban tomando de forma inapropiada en España11,12, lo cual sitúa este trabajo en un lugar intermedio de éxito alcanzado.
El limitado resultado observado en las recomendaciones hechas sobre modificaciones en la formulación puede explicarse por varios factores, entre ellos, que en ocasiones los pacientes son tratados por diferentes médicos que no logran identificar la interacción por no disponer de medios sistematizados de acceso a la información actualizada del paciente, y en otros casos se trata de falta de actualización de los clínicos, riesgo que ha sido reportado anteriormente11; incluso puede deberse a condiciones relacionadas con inercia clínica, comunes en pacientes tratados para morbilidades crónicas como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la dislipidemia13–16.
La identificación de las variables asociadas con modificar o no la terapia son de utilidad para mejorar la intervención e iniciar un proceso de educación continuada a los clínicos, los aseguradores especialmente de la ciudad donde no se consiguió un cambio significativo11. Debe insistirse en mecanismos de realimentación a los médicos prescriptores una vez se identifiquen las interacciones potencialmente dañinas para el paciente, y debe verificarse el cumplimiento de la recomendación.
Este trabajo tiene limitaciones, puesto que la información originalmente es obtenida de una base de datos de personas afiliadas al régimen de pago del SGSSS, que no cubre la totalidad de individuos y puede no estimar el riesgo de todos ellos, lo cual hace que los resultados solo puedan extrapolarse a una población con similares características de aseguramiento y atención. Además, no se exploró si efectivamente se estaban presentando problemas clínicos evidentes con el uso simultáneo de estos 2 medicamentos. Los estudios cuasi-experimentales tienen adicionalmente la limitación de no tener grupo control, por lo que no se puede asegurar que los resultados sean obtenidos solo por la intervención, sino que puede haber otras variables externas que hayan influido y que no se haya podido considerar. Sin embargo, tiene como fortaleza el hecho de que las recomendaciones llegaron hasta el médico prescriptor y al director médico responsable de la calidad de la atención en las diferentes EPS, además de la rigurosidad en la captura de la información y del seguimiento de las actividades desarrolladas.
Se puede concluir que alrededor del 3,6% de los pacientes mayores de 65 años que toman calcioantagonistas cardiodepresores están recibiendo una prescripción inapropiada de forma simultánea con un bloqueador beta que puede conducir a un riesgo innecesario de disfunción sistólica, bradicardia sinusal y bloqueos auriculoventriculares. Se encontraron diferencias en los resultados de la intervención para lograr el cambio de la formulación con éxito en individuos mayores de 85 años, o aquellos que recibían inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o ARA-II y entre usuarios tratados por diferentes EPS. Este trabajo forma parte de una estrategia mayor de identificación de prescripciones potencialmente inapropiadas en adultos mayores de 65 años y de intervención para conseguir una reducción de riesgos en estos pacientes que usualmente son polimedicados. Se deben implementar este tipo de propuestas para mejorar la seguridad en el uso de medicamentos en todos los pacientes, especialmente en los adultos mayores7.
FinanciaciónEl trabajo recibió financiación de la Universidad Tecnológica de Pereira y Audifarma S.A.
Conflicto de interesesLos autores certifican que no existe conflicto de intereses.
Los autores agradecen especialmente a Soffy López, Viviana Orozco y Andrea Orozco su colaboración en la generación de la base de datos.
