Describir el proyecto de mejora aplicado al proceso de atención continuada (ATC) de sábados y festivos en el Área 4 de Atención Primaria (AP) de Madrid, para garantizar una atención segura y libre de fallos en los cuidados domiciliarios de los fines de semana.
Material y métodoEl proceso de ATC se identificó como de riesgo por la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos (UFGR) del Área, además presentaba quejas: de las enfermeras que realizan la atención y de pacientes. En 2009 se realiza un DAFO (debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades) que evidenció problemas. Posteriormente se diseña un proyecto de mejora que se desarrolla en las fases: 1. Rediseño y mejora del proceso. 2. Aplicación AMFE al nuevo proceso. 3. Pilotaje. 4. Formación a las enfermeras. 5. Implantación en todo el Área. 6. Encuesta de satisfacción a las enfermeras de ATC.
ResultadosEl rediseño del proceso, proporcionó mejoras como la automatización y aumento de la eficiencia. Posteriormente a la implantación de las medidas de mejora, no se han producido nuevas reclamaciones de pacientes y ha mejorado la satisfacción de las enfermeras de ATC medida a través de encuesta. Al aplicar el AMFE se priorizaron fallos y se pusieron en marcha acciones de mejora.
ConclusionesLa mejora del proceso y sobre todo su automatización, ha sido un gran avance para mejorar la seguridad. El AMFE nos ha resultado una herramienta útil y práctica que ha permitido implantar importantes acciones, igualmente se ha conseguido mejorar la satisfacción de las enfermeras que realizan la ATC.
To describe a project carried out in order to improve the process of Continuous Health Care (CHC) on Saturdays and bank holidays in Primary Care, area number 4, Madrid. The aim of this project was to guarantee a safe and error-free service to patients receiving home health care on weekends.
Materials and methodThe urgent need for improving CHC process was identified by the Risk Management Functional Unit (RMFU) of the area. In addition, some complaints had been received from the nurses involved in the process as well as from their patients. A SWOT (Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats) analysis performed in 2009 highlighted a number of problems with the process. As a result, a project for improvement was drawn up, to be implemented in the following stages: 1. Redesigning and improving the existing process. 2. Application of failure mode and effect analysis (FMEA) to the new process. 3. Follow up, managing and leading the project. 4. Nurse training. 5. Implementing the process in the whole area. 6. CHC nurse satisfaction surveys.
ResultsAfter carrying out this project, the efficiency and level of automation improved considerably. Since implementation of the process enhancement measures, no complaints have been received from patients and surveys show that CHC nurse satisfaction has improved.
By using FMEA, errors were given priority and enhancement steps were taken in order to: Inform professionals, back-up personnel and patients about the process. Improve the specialist follow-up report. Provide training in ulcer patient care.
ConclusionThe process enhancement, and especially its automation, has resulted in a significant step forward toward achieving greater patient safety. FMEA was a useful tool, which helped in taking some important actions. Finally, CHC nurse satisfaction has clearly improved.
La atención en sábados y festivos consiste en ofrecer cuidados en domicilio a pacientes inmovilizados y terminales1 que requieren una continuidad asistencial cuando los centros de salud no están operativos. Los cuidados son derivados por su enfermera habitual a las enfermeras que realizan esta actividad en informe específico incorporado en la Historia Clínica Informatizada (HCI); el proceso cómo tal se inició a principios de los años 90 en toda la Comunidad de Madrid, con el objetivo de que toda la actividad programada para los fines de semana en el domicilio dejará de ser realizada por los servicios de emergencias y fuese asumida por las enfermeras de los centros de salud. No obstante, la Atención Continuada (ATC) es un proceso que presenta una gran variabilidad en toda la comunidad y cada área sanitaria la ha organizado de una manera determinada. En el Área 4 hay actualmente 14 enfermeras realizando la actividad, divididas en dos grupos según distribución geográfica y con una responsable encargada de coordinar cada grupo. El n.o de derivaciones realizadas en 2008 fue de 5.200, lo cual supone una media de aproximadamente 400 al mes, correspondiendo a las curas el mayor porcentaje de derivaciones, un 60% y un 40% a los inyectables.
El Área 4 es completamente urbana y está formada por tres distritos: Ciudad Lineal, San Blas y Hortaleza - Barajas. Consta de 21 Centros de Salud que atienden a una población de más de 600.000 personas con Tarjeta Sanitaria Individual (TSI); para la implantación del proceso desde la Dirección de Enfermería del Área se realizaron las siguientes intervenciones: conseguir que las enfermeras de ATC pertenecieran a centros del área y no fueran contratadas específicamente para ello, con el objetivo de que estuviesen familiarizadas con la metodología enfermera utilizada, los procesos y las características de la población; elaboración de un informe especifico de derivación de las enfermeras que habitualmente proporcionan los cuidados a sus pacientes entre semana a las que realizan la ATC los fines de semana, estructurado según la metodología enfermera2–5, que se incorporó a la HCI; igualmente se diseñó el proceso, monitorizándose distintos indicadores como: incidencias en la recepción de informes de derivación, que a veces no llegan a las enfermeras de ATC por fallos en la mensajería, las detectadas por las propias enfermeras al realizar la atención y derivaciones incorrectas o cuidados inadecuados, relacionados sobre todo con curas de úlceras cutáneas que no se adecuaban a las recomendaciones de la Guía del Área6; posteriormente se difundió el proceso al resto de enfermeras. A pesar de las intervenciones el proceso seguía dando algunos problemas que originaron quejas de las enfermeras de ATC sobre su funcionamiento y algunas reclamaciones de pacientes.
Material y métodoDesde la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos (UGRS) del Área7, se identificó el proceso de ATC como de riesgo para la seguridad del paciente: Es un proceso que aún estando diseñado, requiere de una coordinación eficaz, para evitar que se retrase la atención al paciente o que este reclame la asistencia al servicio de emergencia aún siendo una atención programada y no urgente, además de los problemas anteriormente mencionados.
En febrero de 2009 se decide crear un grupo de trabajo formado por enfermeras de ATC y asistenciales, un experto en sistema de información, una subdirectora asistencial y la responsable de calidad del área, con el objetivo de realizar un análisis de la situación sobre el proceso en la actualidad, que se llevó acabo a través de un DAFO. Esta herramienta se utiliza para analizar una situación tanto desde la perspectiva interna (fortalezas y debilidades) como externa (oportunidades y las amenazas del entorno). El DAFO evidenció problemas, como: desconocimiento del proceso por parte de suplentes y otros profesionales, dificultades con el envío de los informes o informes mal cumplimentados.
Por todo ello el equipo de trabajo decide desarrollar un proyecto de mejora con el objetivo de garantizar una atención segura y libre de fallos en los cuidados ofertados a los pacientes en su domicilio los fines de semana; dicho proyecto se desarrolla en las siguientes fases:
- 1.
Rediseñar/mejorar el proceso8. El nuevo proceso (fig. 1) incluye la automatización, consiguiendo, a través de la elaboración de un aplicativo informático que los datos de los informes de derivación de los días festivos o de fin de semana registrados en la Historia Electrónica de salud de los pacientes en un protocolo informático (fig. 2), se exporten mediante sentencias Structured Query Language (SQL) a un gestor de bases de datos (fig. 3) desde el que se pueden generar, en formato electrónico, los informes correspondientes al periodo solicitado. Posteriormente cada responsable de grupo los envía por correo electrónico a las enfermeras de ATC y estas desde el ordenador de su casa, al tener acceso al correo institucional pueden recibir los informes sin necesidad de desplazarse a recogerlos. SQL es un lenguaje informático que permite interrogar mediante «sentencias» la base de datos en la que se registra la información clínica del paciente. En el Área 4, este procedimiento basado en sentencias SQL se utiliza de manera sistemática para la investigación y en los programas de mejora de la calidad9–11.
- 2.
Aplicación del AMFE12–16 al nuevo proceso. Algunos miembros del equipo de trabajo ya conocían la herramienta AMFE y al resto se le dio una breve formación.
El AMFE es una herramienta preventiva, simple y sistemática, de identificación de las debilidades potenciales de un diseño o proceso, que ya habíamos utilizado anteriormente en el área con el proceso de Anticoagulación Oral9 y que nos había resultado muy útil. Permite identificar los fallos potenciales, así como los posibles efectos; posibilita igualmente priorizar el riesgo, según la gravedad, la probabilidad de que se produzcan y las posibilidades de detección que tenemos en nuestro medio; por último el AMFE propone acciones para eliminar o reducir la probabilidad de que se produzcan dichos fallos.
La metodología de aplicación fue la siguiente: a) se identificaron los posibles fallos de cada paso del proceso y se averiguaron las causas y efectos de los fallos. Se analizó primero de manera individual y posteriormente, por consenso; todos los datos se iban registrando en el AMFE (fig. 4); b) se analizaron los riesgos y se puntuaron, según los criterios de ocurrencia de la causa, gravedad del efecto y posibilidad de detección de los modos de fallo. Para el criterio de ocurrencia: se asignó la mayor puntuación - 10- cuando se consideraba frecuente y la mínima puntuación -1- cuando la posibilidad era remota. Para el criterio de gravedad, la mayor puntuación - 10- se asignó cuando la gravedad del efecto era «catastrófica» y podía crear problemas serios de seguridad; la menor puntuación -1- cuando la gravedad era menor, siendo indetectable por el paciente. Para el criterio de detección del fallo la máxima puntuación -10- se relacionó con una baja posibilidad de detección y la mínima puntuación -1- con una alta probabilidad de detección. El Índice de Priorización del Riesgo IPR, se obtuvo con los índices de ocurrencia, gravedad y detección; agrupándose posteriormente por afinidad. Más tarde se determinaron las causas dónde se podía actuar, y c) se propusieron acciones de mejora para cada causa de modo de fallo, dónde se pudiera actuar y se definieron medidas de evaluación para verificar el cumplimiento de esas acciones implantadas; igualmente se identificó el responsable de verificar todas las acciones (fig. 5).
- 3.
Pilotaje del nuevo proceso en dos centros de salud. Que se realizó sin problemas, detectándose algunas incidencias que se pudieron resolver fácilmente.
- 4.
Elaboración del manual. Con el objetivo de facilitar el manejo del programa informático para la recepción de informes de derivación, a las enfermeras de ATC.
- 5.
Presentación y adiestramiento en el programa a las enfermeras de ATC y Responsables de Enfermería de todos los centros.
- 6.
Implantación en todos los centros utilizando los dos sistemas. informe en papel con mensajero y el informatizado-detectándose algunas incidencias, en total 7, en las cuales se intervino.
- 7.
Implantación exclusiva del modelo informatizado.
- 8.
Encuesta de satisfacción a las enfermeras de ATC.
El rediseño del proceso, implantado en todos los centros de salud del área, ha proporcionado mejoras como la automatización del mismo anteriormente mencionada, asegurando la recepción de todos los informes y evitando que pacientes viesen retardada su atención en el domicilio los fines de semana o esta tuviese que ser realizada por los servicios de emergencia. El proceso es más eficiente: no se necesitan mensajeros y las enfermeras no invierten tiempo en recoger los informes. No se han producido nuevas reclamaciones de pacientes y ha mejorado la satisfacción de las enfermeras de ATC, conocida a través de una encuesta, que proporcionó los siguientes resultados: el 80% de las enfermeras de ATC dice estar satisfecha con el nuevo proceso. Lo que más valoraron es: poder recibir en tiempo real los avisos a domicilio desde el ordenador de su centro, el no tener que desplazarse a recoger los avisos a última hora de los viernes o anterior a festivo y el no depender del mensajero (olvidos de recoger informes…); a la pregunta de lo que debe mejorar aún, indicaron: incluir una cuarta fecha (de momento el aplicativo informático estaba diseñado para poderlo utilizarlo en 3 festivos consecutivos y en la actualidad se ha ampliado hasta cuatro), el poder acceder a los informes desde el ordenador de casa (las enfermeras e ATC podían recibir los informes en el ordenador de su casa puesto que tienen acceso al correo institucional, pero acceder a la información de la HCI solo fue posible desde los ordenadores de los centros de salud, tal y como lo hemos explicado anteriormente) y que no falte material en los domicilios. Al aplicar el AMFE se priorizaron fallos como: falta material en domicilios, desconocimiento del proceso, no cumplimentar protocolo informático, teléfono o dirección incompletos o erróneos y no especificar cuidados en informe. Las principales acciones de mejora han tenido que ver con informar del proceso: sesiones en los centros, cada centro tiene programadas dos sesiones para explicar el proceso, el nuevo protocolo informático, para concienciar a las enfermeras de los centros de la importancia de la adecuación de las derivaciones, de tener el material necesario en los domicilios, de la correcta planificación de los cuidados y de la importancia de informar a los pacientes , así como de que los datos de identificación del paciente, dirección y teléfono sean correctos; para solucionar éste problema se les informó a las enfermeras de ATC que reflejasen éstas incidencias en el apartado específico del informe, con el objetivo de que la propietaria del proceso en la gerencia las revisase posteriormente y se las comunicase a las unidades administrativas correspondientes para que actualicen los datos en la ficha administrativa del paciente del programa informático. También se ha incorporado el proceso en el documento de acogida a las nuevas enfermeras y se ha recomendado a los centros que lo incluyeran en su reglamento de régimen interno, igualmente se incorporó en el programa de la HCI; otra acción realizada después del AMFE ha sido la mejora del informe de derivación incorporándole un sistema de verificación para que las enfermeras que realizan la derivación, comprueben que existe material en el domicilio, así como la orden clínica si es necesario; en cuánto a la formación en cuidado de úlceras, se ha planificado un curso específico en el área para 30 enfermeras y tienen cómo objetivo en el contrato programa en todos los centros: un porcentaje de enfermeras que deben acudir al curso de úlceras presencial que se oferta en la Agencia de Formación de la Consejería de Sanidad o al que se imparte vía «on line». En relación a la evaluación de los indicadores del proceso, que aún estando diseñados anteriormente no se monitorizaban sistemáticamente, en la actualidad y desde la implantación del nuevo proceso sólo se han producido 27 incidencias, de las cuales 15 tienen que ver con el registro inadecuado del informe de derivación, 10 con incidencias asistenciales: no tener material en el domicilio para realizar la cura y derivaciones inadecuadas y 2 incidencias por datos administrativos incorrectos de los pacientes que ya se han solucionado.
DiscusiónLa automatización del proceso ha supuesto una importante mejora y después de un pilotaje, la implantación es efectiva en el 100% de los centros del área.
La aplicación de la metodología AMFE, nos ha sido de gran utilidad para identificar y priorizar los principales riesgos y poner en marcha acciones de mejora. Lo que nos ha servido también para consolidar la metodología AMFE.
Podemos concluir diciendo que ha mejorado la seguridad del proceso; la eficiencia; la satisfacción de las enfermeras: reciben todos los informes y además sin necesidad de desplazarse; tenemos posibilidad de detectar errores de identificación de pacientes (teléfono y dirección) y corregirlos en el programa informático y además no han vuelto a producirse reclamaciones de pacientes.
Las limitaciones que presenta el estudio, están relacionadas con la dificultad de compararnos con otros similares relacionados con la ATC de los fines de semana, ya que no hemos encontrado ninguno publicado que haga referencia a este proceso en concreto.
Los aspectos que nos quedan por mejorar tienen que ver fundamentalmente con: la adecuación de las derivaciones para los fines de semana y la planificación de los cuidados relacionados con curas de úlceras, es decir que los cuidados derivados se adecuen a las recomendaciones recogidas en la Guía del Área 4; pensamos que estos aspectos mejoraran con la formación específica en úlceras que se ha planificado en el área para las enfermeras. Otro aspecto importante a tener en cuenta es la necesidad de potenciar la comunicación entre las enfermeras de los centros y las que realizan la ATC con el objetivo de mejorar aún más el proceso de derivación y la realización de los cuidados.
A Rosa Arnal Directora de Enfermería, por su interés en desarrollar e impulsar la Atención Continuada en el Área; a David Rodríguez Responsable de Sistemas de Información por su ayuda técnica; a Pilar Villasevil y a Daniel Sacristán del departamento de Informática por el aplicativo informático elaborado.
