La monitorización de la calidad de la asistencia prestada en un servicio, determinando tanto la seguridad del paciente como la eficacia, puede llevarse a cabo evaluando periódicamente su sistema de calidad certificado, según una norma, como la Internacional Organization for Standardization 9001 (ISO 9001). La versión de la norma 9001:2008, actualmente en vigor, hace especial énfasis en el control del cumplimiento de los requisitos legales aplicables al servicio que ofrece la organización certificada1. Dicha monitorización se realiza mediante la evaluación periódica de indicadores. En el caso de los pacientes críticos, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Fundación Avedis Donabedian (FAD) publicaron un conjunto, actualizado en 2011, de los que 20 son considerados relevantes2.
El objetivo de nuestro estudio fue monitorizar los indicadores de calidad relevantes en la atención al enfermo crítico, comparando los resultados obtenidos con los estándares recomendados, y estableciendo las correspondientes acciones de mejora. Para ello llevamos a cabo un estudio descriptivo, observacional entre los pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Intensiva del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil de Las Palmas de Gran Canaria. Se monitorizaron 11 indicadores, de los catalogados como relevantes, durante los años 2011 a 2013. De los índices de calidad elegidos en 9 (reingreso a las 72h del alta, estancia media, posición semiincorporada en pacientes con ventilación mecánica invasiva, la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica, demora en el ingreso, monitorización de la sedación, extubación no programada, límite de presión inspiratoria máxima en ventilación mecánica invasiva y la aplicación de hipotermia terapéutica en pacientes que sufrieron una parada cardíaca) se observó que cumplían los estándares recomendados; a diferencia de 2 de ellos (administración de nutrición enteral precoz y transfusión inadecuada de concentrado de hematíes) donde se observó un diferencia con los estándares (tabla 1).
Evolución de la monitorización de los indicadores medidos
| Indicador | 2011 | 2012 | 2013 |
|---|---|---|---|
| Reingreso a las 72h/alta (n.° reingresos no programados/n.° altas)Estándar: 4% | 13/817 | 6/746 | 2/877 |
| 1,5% | 0,8% | 0,2% | |
| Estancia mediaEstándar: 7 días | 6,6 | 6,5 | 6,4 |
| Posición semiincorporada en pacientes con ventilación mecánica invasiva (n.° días en VM invasiva y posición igual o superior a 30°/n.° días en VM invasiva)Estándar: 97% | 656/668 | 281/287 | 112/112 |
| 98,7% | 98,8% | 100% | |
| Neumonía asociada a VM (pacientes de más de 2 días de estancia×1.000 días VM)Estándar: 14 | 9,1 | 4,8 | 4,2 |
| Nutrición enteral precoz (n.° pacientes con NE e inicio precoz/n.° pacientes con NE)Estándar: 100% | 37/44 | 22/26 | 54/87 |
| 85% | 83,8% | 62,1% | |
| Transfusión inadecuada de concentrado de hematíes (n.° enfermos transfundidos con hemoglobina pretransfunsional>7g/dl/n.° enfermos transfundidos)Estándar: 3% | 0/24 | 9/16 | 12/41 |
| 0% | 56,3% | 29,3% | |
| Demora de ingreso (n.° enfermos críticos que ingresan con una demora>4h/n.° total de enfermos dados de alta del SMI)Estándar: 5% | 0/142 | 3/141 | 5/172 |
| 0% | 2,2% | 2,9% | |
| Monitorización de la sedación (n.° periodos de 6h con sedación monitorizada/n.° periodos de 6h con VM y sedación continua)Estándar: 95% | 558,5/574 | 1084/1112 | 1192/1222 |
| 97,4% | 94% | 97,5% | |
| Extubación no programada (n.° extubaciones no programadas/n.° total de días de intubación)Estándar: 15 episodios/100 días de intubación | 4/537 | 1/454 | 0/89 |
| 8,1 | 2,5 | 0 | |
| Límite de presión inspiratoria máxima en ventilación mecánica invasiva (n.° de pacientes con P pico>50 cmH2O/n.° enfermos con VM)Estándar: 10% | 5/34 | 0/58 | 0/232 |
| 14,7 | 0% | 0% | |
| Hipotermia terapéutica en la parada cardiaca (n.° de enfermos con PCR por FV o TV sin pulso a los que se realiza hipotermia terapéutica/n.° enfermos con PCR por FV o TV)Estándar: 90% | 4/4 | 6/6 | 6/6 |
| 100% | 100% | 100% |
La nutrición enteral precoz es un problema que seguimos detectando a pesar de haber ido aplicando diversas acciones de mejora (instauración del catálogo de nutriciones enterales, charlas divulgativas y que aparezca por defecto en el protocolo de tratamiento de inicio al ingreso). El uso de la nutrición enteral precoz es una decisión clínica que debe tomarse de forma individualizada en cada paciente, teniendo en cuenta el coste-beneficio de esta, y su empleo debe formar parte de una estrategia terapéutica que minimice la incidencia de infecciones nosocomiales3,4.
En cuanto a la transfusión inadecuada de concentrado de hematíes, que se produce cuando no se ha seguido una política transfusional restrictiva (aceptable si Hb<7g/dl), y que se ha demostrado que disminuye la morbimortalidad5. En relación con este indicador, aunque la muestra no es significativa, se llevaron a cabo charlas formativas y la utilización de nuevos tubos para la extracción, que requieren menor cantidad de sangre. Con estas medidas ha disminuido el porcentaje de este indicador, aunque aún estemos alejados del estándar. Actualmente se han implantado otras medidas como la de no pautar analíticas periódicas y establecer la periodicidad con la que nos tenemos que plantear si el paciente precisa de ellas, estando pendientes los resultados de la efectividad añadida de esta nueva medida correctora.
