Hemos leído con interés el excelente artículo publicado recientemente en su revista por García Caballero et al.1, en el que analizan cuáles son las medidas de limitación del esfuerzo terapéutico (LET) realizadas en los pacientes fallecidos en un servicio de medicina interna (MI). Como señalan los autores, los pacientes ingresados en estos servicios son en muchos casos pacientes ancianos, con mala calidad de vida y/o con padecimientos graves, en los que forma parte de una buena práctica clínica plantearse decisiones de LET2. Aunque, como ellos afirman, hay pocos estudios que analizan específicamente las decisiones de LET en estos pacientes, sí podemos encontrar alguna información respecto a las mismas en otros estudios que analizan de una forma más general las circunstancias de la muerte en pacientes con enfermedad crónica avanzada.
En el año 2003, Formiga et al.3 publicaron un estudio en el que analizaban los pacientes fallecidos por insuficiencia cardíaca (IC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o demencia en fase terminal, en el servicio de MI de un hospital de agudos durante un período de 2 años. En su trabajo analizaban, entre otras variables, la existencia de órdenes de no reanimación cardio-pulmonar (no-RCP), la existencia de otras decisiones de LET, entre las que incluían: no ingreso en unidades de críticos, no realización de determinadas exploraciones complementarias o no inicio de tratamiento antibiótico ante infecciones. Evaluaban también, por separado, si se retiraba o no la medicación del paciente para su enfermedad de base, que puede considerarse una decisión de LET. En dicho estudio las órdenes de no-RCP aparecían solo recogidas en el 37% de los pacientes, otras decisiones de LET en el 18% y la retirada de la medicación habitual del paciente en el 57% de los casos. Unos años después este mismo grupo publicó un estudio en el que analizaban las circunstancias de la muerte en pacientes fallecidos por IC (64%) o demencia (36%) avanzada4, en 2 hospitales de agudos, obteniendo una notable mejoría de los resultados con respecto al estudio previo. En este estudio las órdenes de no-RCP aparecían explicitadas en el 89% de los pacientes, otras órdenes de LET en el 64%, y se hacía retirada de tratamientos no dirigidos a control de síntomas en el 64% de los pacientes.
Recientemente publicamos un trabajo5 en el que analizábamos cómo eran los últimos días de vida en los pacientes fallecidos en el servicio de MI de nuestro hospital, en los que la muerte era un acontecimiento esperable. Se definía la muerte esperable como aquella en la que el médico responsable del paciente comentaba en la historia clínica el mal pronóstico del paciente y la posibilidad de fallecimiento. En dicho estudio se valoraban, entre otros aspectos, la existencia o no de órdenes de no-RCP y si se hacía algún tipo de retirada de tratamiento, por ejemplo, suspensión de tratamiento antibiótico ante infecciones o retirada de la medicación habitual para la enfermedad de base del paciente. En nuestro estudio las órdenes de no-RCP aparecían en el 78.4% de los pacientes y solo en el 28,4% de pacientes se retiró algún tratamiento.
A pesar de que estudios como los mencionados previamente aportan información de ayuda respecto a las decisiones de LET, coincidimos con los autores en la necesidad de hacer estudios diseñados específicamente para analizar las distintas decisiones de LET en los pacientes ingresados en los servicios de MI.
Otro aspecto que nos gustaría comentar y que a nuestro juicio puede ser una limitación de trabajos de este tipo, es que no se haya recogido información relativa al momento en que se toma la decisión de LET. Casi la mitad de los pacientes de este estudio eran enfermos terminales en el momento del ingreso, según la definición de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Si estas decisiones de LET se toman muy tardíamente y muy próximas al fallecimiento del paciente, pierden gran parte de su valor, porque aun cuando estén presentes, no garantizan la no obstinación diagnóstico-terapéutica en estos pacientes.
Por último, señalar que coincidimos plenamente con los autores en que se deben desechar expresiones como «no realización de medidas agresivas» ya que la consideración de una determinada maniobra diagnóstica o terapéutica como agresiva va a depender muchas veces de la persona que tome la decisión. Por tanto, es importante clarificar y explicitar por parte del equipo responsable del paciente qué medidas concretas decidimos limitar.
