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Vol. 33. Num. 5.September - October 2018
Pages 247-308
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Vol. 33. Num. 5.September - October 2018
Pages 247-308
ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.jhqr.2018.06.004
Qué se notifica y gestiona en seguridad del paciente en hospitalización psiquiátrica
Patient safety in psychiatric hospitalization - What incidents are reported and managed?
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A.J. Cruz Antolina,b,
Corresponding author
antonio.cruz@pssjd.org

Autor para correspondencia.
, J.M. Otin Grasac, R. Mir Abellánd, A. Miñambres Donairec, I. Grimal Melendod, M.L. de la Puente Martorella,b
a Unidad Funcional de Seguridad del Paciente, Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Barcelona, España
b Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente, Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Barcelona, España
c Dirección Salud Mental, Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Barcelona, España
d Dirección Enfermería, Parc Sanitari Sant Joan de Déu, Barcelona, España
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Tabla 1. Número y tasa de notificación de incidencias por año y ámbito de hospitalización
Tabla 2. Número y porcentaje de incidentes por grado de daño para el paciente y ámbito de hospitalización
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Resumen
Introducción

Los sistemas de notificación y gestión de incidentes de seguridad del paciente (ISP) permiten conocer sus mecanismos de acción y trabajar en acciones de mejora para minimizarlos. En nuestro país son poco conocidos los efectos adversos de la atención sanitaria en la hospitalización psiquiátrica (HP). El objetivo de este estudio fue conocer la incidencia y las características de los ISP, y las acciones de mejora derivadas de los mismos, en los servicios de HP del Parc Sanitari Sant Joan de Déu, institución especializada en salud mental.

Material y método

Estudio observacional, descriptivo y transversal. Periodo 2013-2016. Se analizaron los ISP declarados en los ámbitos de hospitalización de agudos y subagudos (HAS) y de hospitalización de media y larga estancia (HMLE) psiquiátrica. Se describieron: número, tipología y grado de daño de los ISP, categoría profesional del declarante, tipo de análisis utilizado para el estudio del ISP y acciones de mejora generadas por los ISP que requirieron análisis causa raíz o informe de auditoría. Estadísticamente se utilizó el test chi-cuadrado de comparación de proporciones.

Resultados

Se notificaron 2.940 incidencias. La tasa en HAS (7,1/1.000 estancias) fue significativamente más alta que en HMLE (5,3). El 97,6% de los incidentes estaban relacionados con caídas, comportamientos agresivos y/o alterados, sustancias psicoactivas, comportamientos autoagresivos, medicación, objetos peligrosos y fugas. Los ISP con grado de daño grave y moderado no presentaban diferencias significativas entre ámbitos (16,5% en HAS vs. 14,2% en HMLE). Un 1,02% de los ISP requirieron análisis causa raíz o informe de auditoría por su gravedad, y de estos, se generaron 56 acciones de mejora.

Conclusiones

La HP tiene un patrón característico de tipología de ISP propio y diferente al de la hospitalización general. La declaración de ISP es más elevada en la HAS que en la HMLE, aunque el grado de daño que sufren los pacientes es similar. Hay una clara conciencia de notificación en HP mostrada por el aumento constante de la declaración, destacando el personal de enfermería como el más sensibilizado.

Palabras clave:
Seguridad del paciente
Hospitalización psiquiátrica
Notificación de incidentes
Gestión de riesgos
Análisis causa raíz
Eventos adversos
Abstract
Introduction

Reporting and management systems monitoring patient safety incidents (PSIs) facilitate the understanding of mechanisms of action and allow work on improvement activities to minimise their occurrence. In our country, little is known about the adverse effects of healthcare during psychiatric hospitalisation (PH). The aim of this study is to determine the occurrence and characteristics of the PSIs, as well as the improvement actions resulting from them, in the PH services being offered at the Parc Sanitari Sant Joan de Deu (an institution specialized in mental healthcare).

Material and method

An observational, descriptive, and cross-sectional study was conducted, covering the period 2013-2016. Analysis was made of the PSIs reported in the following areas of PH: acute and sub-acute (ASA), and medium and long-term stay (MLS). The following variables were identified: number, type and level of harm resulting from the PSIs, professional category of the person declaring the PSI, method of analysis used to investigate the PSI, and improvement actions generated by those PSIs that required either root-cause analysis or audit reports. The chi-squared test was used for statistical purposes when comparing percentages.

Results

A total of 2,940 PSIs were reported. The frequency in ASA was significantly higher (7.1 per 1,000 stays) than in MLS (5.3). Almost all (97.6%) of the incidents were related to falls, aggressive and/or disturbed behaviour, mind-altering drugs, self-harm, medication, dangerous objects, and patients escaping. PSIs recording moderate or severe harm were similar in the 2 different areas (16.5% in ASA vs. 14.2% in MLS). A small percentage (1.02%) of the PSIs resulted in root cause analysis or audit reporting, due to their severity, and from those incidents, 56 improvement actions were generated.

Conclusions

PH demonstrates its own characteristics with regard to the type of PSIs and differs from general hospitalisation. Reporting of PSIs is higher in ASA than in MLS, although the level of harm experienced by the patients is similar. There is a clear understanding of reporting in PH, demonstrated by the steady increase in the numbers declared and also highlights the high level of awareness of the nursing staff.

Keywords:
Patient safety
Psychiatric hospitalisation
Incident reporting
Risk management
Root-cause analysis
Adverse events

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