Los trabajadores de salud tienen alto riesgo de infectarse con COVID-19. El objetivo del estudio fue evaluar los riesgos y mejorar las medidas de seguridad biológica y radiológica para la toma de radiografía torácica a pacientes con COVID-19 en un hospital del seguro social en Utcubamba (Perú).
Material y métodosEstudio de intervención cuasiexperimental tipo antes y después sin grupo control, realizado entre mayo y setiembre del 2020. Se elaboró un mapa de procesos y un análisis de modos de fallas y efectos (AMFE) de atención radiológica. Se halló los valores de gravedad (G), ocurrencia (O) y detectabilidad (D), y se calculó el número de prioridad de riesgo (NPR) para cada modo de falla (MF). Se priorizaron los MF con NPR ≥ 100 y G ≥ 7. Se implantaron acciones de mejora basadas en las recomendaciones de instituciones reconocidas y los valores O y D fueron reevaluados.
ResultadosEl mapa de procesos constó de seis subprocesos y 30 pasos. Se identificaron 54 MF, 37 de los cuales tenían NPR ≥ 100 y 48 tenían G ≥ 7. La mayor parte de los errores se produjeron en la realización de la exploración 50% (27). Después de introducir las recomendaciones, 23 MF tenían NPR ≥ 100.
ConclusionesSi bien ninguna de las medidas aplicadas mediante el AMFE hizo imposible el modo de falla, estas lo hacían más detectable y menos frecuente y redujo el NPR para cada modo de falla; sin embargo, es necesario una actualización periódica del proceso.
Health workers are at high risk of becoming infected with COVID-19. The objective of the study was to evaluate the risks and improve the biological and radiological safety measures for taking chest X-rays in patients with COVID-19 in a Social Security hospital in Utcubamba (Peru).
Material and methodsQuasi-experimental intervention study type before and after without a control group, carried out between May and September 2020. A process map and an analysis of failure modes and effects (FMEA) of radiological care were prepared. The gravity (G), occurrence (O), and detectability (D) values ??were found and the risk priority number (RPN) was calculated for each failure mode (FM). FM with RPN ≥ 100 and G ≥ 7 were prioritized. Improvement actions were implemented based on the recommendations of recognized institutions and the O and D values ??were re-evaluated.
ResultsThe process map consisted of 6 threads and 30 steps. 54 FM were identified, 37 of whom had RPN ≥ 100 and 48 had G ≥ 7. Most of the errors occurred during the examination 50% (27). After entering the recommendations, 23 FM had RPN ≥ 100.
ConclusionsAlthough none of the measures applied through the FMEA made the failure mode impossible, they made it more detectable and less frequent and reduced the RPN for each failure mode; however, a periodic update of the process is necessary.
Los trabajadores de la salud tuvieron un alto riesgo de infectarse con COVID-19 durante la primera ola de la pandemia, como sucedió en marzo del 2020 en China e Italia, donde 20% del personal asistencial se había infectado. En Perú, se reportó que 70,8% de los médicos, 12,5% de enfermeras y 12,51% de otros sanitarios estaban contagiados durante la primera ola de la pandemia1,2. En la región Amazonas, al norte del Perú, hasta agosto del 2020 se habían reportado 962 casos de COVID-19 en personal de salud, siendo 18,3% de la provincia de Utcubamba3. Particularmente, los tecnólogos radiólogos tienen un riesgo elevado de contagio por el contacto cercano con los pacientes infectados4, mientras toman la radiografía en una sala cerrada y a una infección cruzada5,6 debido a la persistencia del virus en el ambiente de trabajo7.
La demanda de la radiografía torácica aumentó con la pandemia, aunque tiene baja sensibilidad para el diagnóstico del COVID-19 (56 a 69%)6, es útil para la evaluación inicial del paciente y valorar la progresión de la enfermedad8. Por lo que la implementación de medidas que prevengan la transmisión del virus es necesaria, al mismo tiempo que mantener el cumplimiento de la radioprotección4. Los principios de radioprotección de tiempo, distancia y blindaje también son aplicables a la protección biológica contra el COVID-199, que se consigue utilizando barreras y aumentando la distancia a las superficies vulnerables y limitando la duración de la exposición al virus10.
Por otro lado, diversas organizaciones sanitarias elaboraron recomendaciones para reducir la transmisión del COVID-19 en los servicios de salud, como el lavado de manos, colocar mascarilla al paciente, utilizar un protocolo de descontaminación, usar el equipo de protección personal (EPP), poner en cuarentena al personal infectado, entre otros11–14. Sin embargo, investigaciones realizadas antes de la pandemia describen que los principios de bioseguridad no se aplican correctamente en la práctica radiológica8 y las medidas de radioprotección son insuficientes9. Esto es probablemente debido a una baja percepción del riesgo por parte de los trabajadores de salud o limitaciones técnicas, financieras y estructurales de los organismos de salud.
Por ello se debe garantizar la seguridad de los trabajadores de la salud en esta situación de emergencia sanitaria, debido a que constituyen la primera barrera en la línea asistencial. En este sentido, el análisis de modos y efectos de falla (AMFE) es un método recomendado por la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations15, para identificar fallas en los procesos y desarrollar medidas para minimizar los riesgos de mayor prioridad en la atención sanitaria16–19, siendo aplicable en los servicios imagenológicos20. Los estudios que utilizan el AMFE en el área de la salud se enfocan predominantemente en hospitales de alta complejidad. Por lo que no son extrapolables para centros de salud de menor nivel de atención en los países en vías de desarrollo, particularmente en el Perú, que tuvo la tasa de mortalidad per cápita más alta del mundo en la pandemia debido a la situación estructural del sistema sanitario21. El objetivo del estudio fue evaluar y mejorar la seguridad biológica y radiológica durante la toma de la radiografía torácica en pacientes con COVID-19 para un hospital del primer nivel de atención del seguro social en Utcubamba, Perú, usando el análisis de modos de fallas y efectos.
Material y métodosDiseño del estudioSe llevó a cabo un estudio de intervención cuasiexperimental tipo antes y después sin grupo control, sobre el desarrollo e implementación del AMFE en la toma de la radiografía torácica a pacientes diagnosticados o con sospecha de COVID-19 en un hospital del primer nivel de atención. Se creó un grupo de trabajo compuesto por un tecnólogo radiólogo con más de 20 años de trabajo, dos académicos en los ámbitos de gestión y salud pública, y un ingeniero industrial con experiencia en el uso de las herramientas de calidad.
ContextoLa investigación se desarrolló en el periodo entre mayo y setiembre del 2020, durante la primera ola del brote del COVID-19 en el Hospital El Buen Samaritano de la ciudad de Bagua Grande, Perú. El Hospital ofrece los servicios de emergencia, hospitalización, consultorios externos y ayuda al diagnóstico y tratamiento. Además, en el momento de este estudio operaba una sala de triaje diferenciado para sospechosos de COVID-19. Los pacientes eran evaluados por una enfermera al ingreso del hospital, quien se encargaba de preguntar el motivo de consulta para decidir si era atendido en el tópico de emergencia o al área de triaje diferenciado para COVID-19.
A los pacientes sospechosos se les hacían pruebas serológicas rápidas contra SARS-CoV-2 y también se les tomaba una radiografía de tórax, que es el único estudio imagenológico pulmonar que se realizaba en el hospital. El servicio de imagenología era operado por tres tecnólogos: uno en la mañana, uno en la tarde, y otro en casos de emergencias. Para la toma de la radiografía de tórax se utilizó un equipo de rayos X convencional y el revelado de la película radiográfica se realizó en un cuarto oscuro utilizando un procesador automático.
Desarrollo del AMFEEl grupo de trabajo desarrolló el método del AMFE durante dos meses (mayo a junio de 2020). El AMFE consistió en tres pasos: i) elaboración del diagrama de procesos para realizar la radiografía de tórax, ii) identificación de los modos de falla junto con sus causas y efectos en cada uno de los pasos, determinando la gravedad (G), la ocurrencia (O) y la no detección (D) de cada modo de fallo para calcular el número de prioridad de riesgo (NPR); y iii) la identificación de las medidas de seguridad a ser empleadas según los modos de falla con mayor NPR.
Elaborar el diagrama de procesosEl grupo de trabajo preguntó a los tecnólogos telefónicamente sobre los pasos para realizar una radiografía de tórax. Además, también se revisó el protocolo para la toma de una radiografía de tórax de la institución de salud. Luego, se preparó un diagrama de procesos en las que se identificaron los pasos, los cuales se agruparon en subprocesos. Este diagrama se envió a los correos electrónicos de los tecnólogos para su revisión y corrección hasta que se acordó por unanimidad una versión final.
Identificar fallas, causas y efectos y calcular el NPRCon base en el mapa de procesos se definió uno o más modos de falla para cada paso identificado. El modo de falla se consideró cualquier posible situación en la que el paso para realizar la radiografía de tórax puede operar deficientemente, y de esta manera, aumentar el riesgo de transmisión del COVID-19. Además, se identificaron las posibles causas y efectos de cada modo de falla. Todos los elementos previamente mencionados se unieron en una plantilla en Microsoft Excel® 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, EE. UU.) y se distribuyó por medio de correo electrónico a los tecnólogos para su revisión y realizar los ajustes necesarios, hasta lograr un consenso total.
Seguidamente, previa instrucción recibida de los investigadores, cada tecnólogo asignó una puntuación para la probabilidad de ocurrencia, la gravedad, y la probabilidad de no detectar cada falla antes que suceda22. Para cada situación, se usó una escala del 1 al 10, donde un mayor puntaje significaba mayor probabilidad de ocurrencia, mayor gravedad, y mayor probabilidad de no detección de la falla. Luego, se calcularon las puntuaciones promediadas y el NPR23 inicial para cada modo de falla.
Identificar las medidas de seguridad a ser empleadasSe priorizaron los modos de falla con NPR inicial ≥ 10013 y G ≥ 7. Luego, se propusieron acciones de mejora basadas en recomendaciones de instituciones reconocidas11–14 para prevenir la ocurrencia de cada falla priorizada y disminuir la transmisión del COVID-19 durante la toma de la radiografía de tórax.
Implementación y evaluaciónSe envió la propuesta de recomendaciones al Comité de Protección Radiológica del hospital. De esta manera, se les instruyó a los tecnólogos del servicio para que cooperaran en el proceso de implementación de las recomendaciones. Luego, durante tres meses (julio a septiembre de 2020), se realizó una nueva evaluación de los valores de gravedad, ocurrencia y no detectabilidad, y NPR por cada paso identificado. El Comité de Protección Radiológica del hospital fue encargado de verificar el cumplimiento de las acciones implantadas.
Aspectos éticosEl estudio fue aprobado por la Red Asistencial Amazonas del Seguro Social de Salud (EsSalud) y el Comité de Ética del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo de EsSalud (código 75502020063).
ResultadosEn el diagrama de procesos para la toma de la radiografía torácica se identificaron 30 pasos divididos en seis subprocesos (fig. 1).
Basados en el diagrama de procesos se identificaron 54 modos de falla. Los modos de falla en la toma de la radiografía de tórax a pacientes COVID-19 se pueden producir en cualquier etapa del proceso. En concreto 1,8% (n = 1) en la prescripción de exploraciones, 5,6% (n = 3) en la programación del examen, 16,7% (n = 9) en la preparación de la atención radiológica, 50% (n = 27) en la realización de la exploración, 16,7% (n = 9) en el procesamiento de imágenes y 9,2% (n = 5) en los resultados.
Los valores medios de NPR por cada modo de falla oscilaban entre 42 y 700. De ellos, 37 modos de falla tenían un NPR ≥ 100 y 48 modos de falla tenían una G ≥ 7. Se identificaron en todos los subprocesos al menos un modo de falla priorizado. En el subproceso de preparación previa a la atención radiológica, los modos de falla tenían un NPR entre 70 a 700 y en la realización del examen radiológico 42 a 700 (tabla 1).
Descripción de los valores de gravedad, ocurrencia y detectabilidad usados en el análisis de modos de falla y efectos y medidas aplicadas
| Subproceso | Pasos | Modo de falla potencial | Gravedad (G) | Ocurrencia (O) | No detectabilidad (D) | NPR | Medidas aplicadas |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Prescripción de examen radiológico | Procedimiento solicitado | Sobreutilización de la radiografía de tórax de dos vistas | 7 | 7 | 1 | 49 | Uso del código de examen de una sola proyección |
| Programación del examen radiológico | Cita programada | Error del programador | 4 | 4 | 4 | 64 | Revisar lista de pacientes |
| Alto número de exámenes programados | 7 | 7 | 4 | 196 | Adaptar horario de citas al flujo de trabajo | ||
| Tránsito de pacientes contagiosos | 10 | 10 | 7 | 700 | Identificar y separar a los pacientes que presentan síntomas en la puerta de entrada y dentro del hospital | ||
| Preparación previa a la atención radiológica | Preparación del personal sanitario | Suministro inadecuado del EPP | 10 | 10 | 4 | 400 | Monitorear la entrega del EPP |
| Técnicas inapropiadas para ponerse y quitarse el EPP | 7 | 6 | 6 | 252 | Educar y reforzar las técnicas apropiadas para ponerse y quitarse el EPP | ||
| Incorrecto uso del EPP | 10 | 7 | 1 | 70 | Colocar carteles instructivos y monitorear al personal | ||
| Olvido o incorrecta colocación del dosímetro | 10 | 7 | 4 | 280 | Controlar el uso del dosímetro | ||
| Técnica incorrecta de lavado de manos del personal de salud | 10 | 7 | 7 | 490 | Colocar carteles instructivos y monitorear al personal | ||
| Preparación del paciente | Mal uso de mascarilla | 10 | 10 | 1 | 100 | Colocar instructivos y monitorear al personal | |
| Prácticas inadecuadas de higiene de manos del paciente | 10 | 10 | 7 | 700 | Colocar carteles instructivos y monitorear al paciente | ||
| Ruta de atención | Inadecuada ruta de acceso para llegar a la sala | 7 | 10 | 1 | 70 | Señalizar ruta de acceso | |
| Distribución de pacientes en el área de espera | Inadecuada distancia entre pacientes en el área de espera | 7 | 10 | 1 | 70 | Señalizar la distancia mínima en la sala de espera | |
| Realización de examen radiológico | Recepción del paciente | Contacto directo con pacientes | 10 | 10 | 1 | 100 | Entablar comunicación mínima |
| Distancia inadecuada frente al paciente | 10 | 7 | 1 | 70 | Mantener 1 m de distancia separado del paciente | ||
| Llegada tardía de los pacientes | 7 | 7 | 1 | 49 | Colocar listado de fecha y hora de cita del paciente | ||
| Registro de la orden de radiología | Formularios de solicitud contaminados | 7 | 7 | 7 | 343 | Realizar órdenes médicas por sistema informático | |
| Instrucción del paciente | Dificultad de comunicación con la mascarilla | 6 | 6 | 4 | 144 | Colocar instructivos para la atención de pacientes | |
| Mayor tiempo frente al paciente | 10 | 7 | 4 | 280 | Estandarizar tiempos de trabajo | ||
| Olvido o incumplimiento de las instrucciones | 7 | 4 | 7 | 196 | Instruir la cooperación del paciente | ||
| Cierre de puertas | Inadecuada ventilación del ambiente de trabajo | 10 | 10 | 1 | 100 | Abrir puertas después del examen | |
| Desplazamiento del personal dentro de la sala | Inadecuado desplazamiento por la sala | 7 | 6 | 1 | 42 | Reordenar los flujos de trabajo | |
| Dotación de batas para pacientes | Cambio infrecuente de la bata | 7 | 7 | 7 | 343 | Asignar personal para cambio de ropa diario | |
| Manipulación de los chasis radiológicos | Contaminación de los chasis | 7 | 7 | 7 | 343 | Limpiar y desinfectar superficies | |
| Utilización del marcador de plomo | Contaminación del marcador de plomo | 7 | 7 | 7 | 343 | Limpiar y desinfectar superficies | |
| Posicionamiento del paciente en bucky de pared | Manipulación del paciente a corta distancia | 10 | 7 | 4 | 280 | Limitar al mínimo el contacto con paciente | |
| Ubicación incorrecta del paciente | 7 | 7 | 4 | 196 | Instruir la cooperación del paciente y observar durante el examen | ||
| Movimientos del paciente durante el examen | 7 | 7 | 4 | 196 | Instruir la cooperación del paciente y observar durante el examen | ||
| Contaminación del bucky mural | 10 | 10 | 7 | 700 | Limpiar y desinfectar superficies | ||
| Colocación de protectores plomados | Contaminación de protectores plomados | 10 | 10 | 7 | 700 | Limpiar y desinfectar superficies | |
| Distancia al tubo de rayos X | Distancia foco película inadecuada | 7 | 4 | 4 | 112 | Utilizar protocolos y supervisar el trabajo | |
| Contaminación del tubo de rayos X | 10 | 10 | 7 | 700 | Limpiar y desinfectar superficies | ||
| Centrado del haz de exploración | Incorrecto centrado | 7 | 4 | 3 | 84 | Utilizar protocolos y supervisar el trabajo | |
| Contaminación del interruptor de luz | 10 | 10 | 7 | 700 | Limpiar y desinfectar superficies | ||
| Colimación del haz de rayos X | Inadecuado tamaño de campo irradiado | 7 | 4 | 4 | 112 | Utilizar protocolos y supervisar el trabajo | |
| Contaminación de las perillas del colimador | 10 | 10 | 7 | 700 | Limpiar y desinfectar superficies | ||
| Uso del disparador de rayos X | Descuido al pulsar el disparador | 6 | 4 | 4 | 96 | Colocar instructivos | |
| Contaminación del disparador | 10 | 10 | 7 | 700 | Limpiar y desinfectar superficies | ||
| Ajuste de factores de exposición al área anatómica y tamaño del paciente | Exposiciones inadecuadas | 10 | 6 | 1 | 60 | Utilizar protocolos y supervisar el trabajo | |
| Contaminación del panel de control | 10 | 10 | 7 | 700 | Limpiar y desinfectar superficies | ||
| Procesamiento de imágenes | Manipulación de la perilla de la puerta del cuarto oscuro | Contaminación de la perilla de la puerta | 10 | 10 | 7 | 700 | Limpiar y desinfectar superficies |
| Colocación de chasis en mesa de trabajo | Contaminación de superficie de mesa de trabajo | 10 | 10 | 7 | 700 | Limpiar y desinfectar superficies | |
| Carga y descarga de chasis | Manipulación defectuosa de la película radiográfica | 6 | 4 | 4 | 96 | Colocar instructivos | |
| Velamiento de la película | 10 | 4 | 4 | 160 | Revisar condiciones del cuarto oscuro y material radiológico | ||
| Colocación de placa en máquina reveladora | Contaminación de bandeja de máquina reveladora | 10 | 10 | 7 | 700 | Limpiar y desinfectar superficies | |
| Revelado de la placa radiográfica | Funcionamiento inadecuado de procesadora | 7 | 7 | 1 | 49 | Realizar mantenimiento de equipo | |
| Obtención de radiografías | Mala calidad de imagen | 10 | 7 | 1 | 70 | Revisar imágenes obtenidas | |
| Repetición de radiografía | 10 | 7 | 6 | 420 | Disminuir placas mal tomadas | ||
| Comunicación después del examen | Contacto directo con pacientes | 10 | 10 | 1 | 100 | Mantener distancia a 1 m | |
| Resultados de examen radiológico | Rotulado y ensobrado de placas radiográficos | Identificación incorrecta del paciente | 7 | 10 | 7 | 490 | Verificar identificación del paciente y solicitud del examen |
| Insuficiente rotulado de placa o sobre radiográfico | 7 | 4 | 4 | 112 | Revisar el rotulado de placas | ||
| Contaminación al manipular placas y sobres | 10 | 10 | 7 | 700 | Lavarse las manos | ||
| Transporte de placas | Inadecuado traslado de placas | 6 | 10 | 1 | 60 | Remitir placa con personal sanitario | |
| Extravío de placas | 8 | 4 | 4 | 128 | Registrar la entrega de placas |
EPP: equipo de protección personal; NPR: número de prioridad de riesgo.
Teniendo en cuenta las recomendaciones implementadas en el hospital, se reevaluaron los modos de falla, tras un periodo de tres meses desde la primera medición. De esta manera, se observó un cambio del valor promedio del NPR para cada modo de falla, que ahora van de 21 a 490. Después de introducir las recomendaciones, solo 23 modos de falla tenían NPR ≥ 100. La figura 2 muestra la disminución en el valor de NPR de los modos de falla agrupados por cada uno de los subprocesos que lo integran, luego de la aplicación de las recomendaciones.
El color celeste corresponde a prescripción, el rojo a programación, el verde a preparación, el anaranjado a realización, el gris a procesamiento y el lila a resultados. NPR: Número de prioridad de riesgo.
DiscusiónEn nuestro estudio la aplicación del AMFE evidenció 54 posibles modos de falla para realizar una placa radiográfica de tórax con puntajes NPR que van de 42 a 700 durante un periodo de tres meses. Otros estudios en los que se realizaron un AMFE coinciden en la utilidad de esta herramienta para la detección de fallas en los servicios médicos radiológicos16,18.
Los resultados del estudio sugieren que los subprocesos más críticos que pueden aumentar el riesgo de transmisión del COVID-19 fueron la preparación previa a la atención radiológica y la realización del examen radiológico de tórax. El alto NPR para estas fallas se atribuye a la alta gravedad y la mayor probabilidad de ocurrencia. Esto se podría explicar porque los pacientes no aplican las precauciones estándar cuando llegan al hospital y por los errores del personal en la práctica radiológica, lo que ya había sido demostrado en estudios respectivos15,24.
Se sabe que las personas infectadas por SARS-CoV-2 sin síntomas pueden infectar a otros25, por lo que el tránsito de pacientes contagiosos no detectados en el tamizaje de la puerta de entrada del hospital es una falla de alto riesgo, lo cual también ha sido reportado en otro estudio24; en este sentido, un control estricto del uso de mascarillas y el monitoreo del lavado de manos resultan de gran utilidad.
En nuestro estudio evidenciamos que para hacer frente a esta pandemia todo el personal del servicio usó el EPP, además de practicar la higiene de manos, la desinfección del equipo y la sala de rayos X, la disminución del tiempo de contacto con las personas infectadas y las medidas de distanciamiento en el puesto de trabajo. Esto ha sido reportado por varios autores9,26–28, siendo necesario que los servicios imagenológicos implementen protocolos de prevención y control ante la pandemia de COVID-19, de acuerdo a los procesos de atención que realizan.
Es pertinente mencionar que en nuestro estudio las medidas de protección radiológica se siguieron cumpliendo de forma simultánea a las de protección biológica, lo que indica que los trabajadores no solo le dan importancia al riesgo biológico sino también radiológico en una situación de pandemia. Sería pertinente realizar un estudio que considere estos aspectos en los trabajadores expuestos ocupacionalmente.
Se deja en claro que los hallazgos son limitados debido al bajo número de procedimientos y pacientes durante el periodo estudiado. Pero resulta evidente que la intervención redujo la probabilidad de que los trabajadores del servicio se contagiaran y permitió que estuvieran atendiendo durante la primera onda epidémica de COVID-19, por lo que creemos que los cambios implementados en esta situación de pandemia pueden ser útiles para otros servicios de radiología.
Otra limitación de nuestro estudio es que confiamos en la puntuación asignada por cada evaluador a los errores en el proceso, al no disponer de valores referenciales en la literatura. Sin embargo, el análisis se hace de similar manera que otros estudios AMFE dando puntuaciones subjetivas para cada modo de falla19,28.
Finalmente, se concluye que si bien ninguna de las soluciones propuestas mediante el AMFE hizo imposible el modo de falla, estas lo hacían más detectable y menos frecuente y contribuyeron a minimizar la exposición del personal del hospital y de los pacientes; sin embargo, es necesario una actualización periódica del proceso, ya que es posible que se produzcan nuevos modos de falla.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
