Infección por Mycobacterium marinum tras exposición a acuarios: revisión de casos publicados y experiencia clínica

Mycobacterium marinum (MM) es una micobacteria fotocromógena incluida en el grupo i de la clasificación de Runyon para micobacterias no tuberculosas. Se trata de un bacilo aerobio, catalasa positivo y de crecimiento lento, que se desarrolla óptimamente en medio de Lowenstein-Jensen a 30-32 °C, en un plazo de 2 a 5 semanas¹. En Europa la infección es poco frecuente, con una incidencia estimada entre 0,04 y 0,27 casos por cada 100.000 habitantes. Esta micobacteria puede producir enfermedad en peces de agua dulce y salada, y en humanos se ha asociado a la exposición de piel lesionada a agua contaminada procedente de acuarios o a heridas relacionadas con la manipulación de peces².

Presentamos 3 casos de infección cutánea por MM confirmados por cultivo (fig. 1), evaluados y tratados en un hospital de tercer nivel en España en un periodo de 8 meses. Todos los pacientes compartían como nexo de exposición su afición a la acuariofilia y la compra de peces en la misma tienda especializada. Además de nuestros casos, se realizó una revisión de la literatura publicada en PubMed recopilando los casos de MM relacionados con contacto estrecho con peceras (tabla 1).

Figura 1.

A y B. Mujer de 47 años que presenta una placa eritematoedematosa con microvesículas y pústulas en el dedo meñique derecho, acompañada de nódulos eritemato-violáceos en el brazo ipsilateral, siguiendo un patrón esporotricoide.

C. Varón de 30 años con 2 nódulos inflamatorios eritematovioláceos en la parte posterior del antebrazo izquierdo.

D y E. Varón de 42 años con un nódulo eritematoso de 1,5 cm de diámetro en el dorso de la mano derecha y una úlcera milimétrica en la palma de la misma mano.

Tabla 1.

Casos clínicos publicados de infección por Mycobacterium marinum asociada a un contacto estrecho con acuarios en los últimos 15 años

	Género (M/F)	Edad	Tiempo de evolución	Antecedente	Manifestaciones cutáneas	Otras manifestaciones	Método diagnóstico	Tratamiento	Tiempo de tratamiento
Salik et al., 2011^4	M	35	Varias semanas	Aficionado a las peceras	Ulceración y nódulos en mano y antebrazo derechos	No presenta	Cultivo de biopsia cutánea	Doxiciclina 200 mg/día Claritromicina 1 g/día	No disponible
Fleming y Keystone, 2017^6	M	52	6 meses	Aficionado a las peceras	Papulonódulos ulcerativos en mano y antebrazo izquierdo	No presenta	Test microbiológicos negativos	Doxiciclina 200 mg/día	3 meses
Krooks et al., 2018^11	M	70	1 mes	Aficionado a las peceras	Manchas violáceas y vesículas en dorso de tercer dedo de mano derecha	No presenta	Test microbiológicos negativos	Minociclina 200 mg/díaClaritromicina 1 g/día Etambutol 15 mg/kg/día	6 meses
Assiri et al., 2019^5	M	72	Varias semanas	Aficionado a las peceras	Nódulo en el segundo dedo de mano derecha	No presenta	PCR de biopsiacutánea	Minociclina 200 mg/día Doxiciclina 200 mg/día	5 meses
Koushk-Jalali et al., 2019^7	M	66	5 semanas	Aficionado a las peceras	Nódulos, placas y linfangitis del brazo derecho	Adenopatías axilares palpables en axila derecha	PCR de biopsia cutánea	Rifampicina 600 mg/díaEtambutol 15 mg/kg/día	2 meses
Bachiyska et al., 2019^12	F	66	3 semanas	Aficionado a las peceras	Múltiples pápulas en el dorso de la mano y el antebrazo derecho	No presenta	Hibridación de ADN de biopsia cutánea	Rifampicina 600 mg/díaEtambutol 15 mg/kg/día	8 meses
Vemulakonda et al., 2019^8	M	69	11 meses	Aficionado a las peceras	Múltiples placas verrucosas en codo derecho	No presenta	Cultivo de biopsia cutánea	Rifampicina 600 mg/díaEtambutol 15 mg/kg/día	No disponible
Berman et al., 2020^13	M	70	1 mes	Aficionado a las peceras	Nódulos en patrón esporotricoide en su brazo izquierdo	No presenta	Cultivo de biopsia cutánea	Doxiciclina 200 mg/díaCefalexina 500 mg/8 hClaritromicina 1 g/díaItraconazol 200 mg/24 hMinociclina 200 mg/díaRifampicina 600 mg/día	3 meses
Vanhooteghem et al., 2020^14	M	41	1 mes	Manicura con peces	Placa periungueal en primer dedo de mano izquierda	No presenta	PCR de biopsia cutánea	Doxiciclina 200 mg/día	4 meses
Trčko et al., 2021^15	M	37	3 meses	Aficionado a las peceras	Placas en el dorso de mano y cara extensora de muñeca derecha	No presenta	Cultivo de biopsia cutánea	Doxiciclina 200 mg/díaRifampicina 750 mg/24 hClaritromicina 1 g/24 h	8 meses
Veraldi et al., 2018^1	F	73	24 meses	Aficionado a las peceras	Ulceración en cara dorsal de segundo dedo de mano izquierda	No presenta	Cultivo de biopsia cutánea	Minociclina 200 mg/díaDoxiciclina 200 mg/díaRifampicina 600 mg/díaEtambutol 15 mg/kg/díaAmputación del dedo tras fracaso terapéutico	15 meses
Gonçalves et al., 2022^16	M	38	3 meses	Trabajador de piscifactoria	Nódulos agrupados en antebrazo izquierdo	No presenta	Cultivo y PCR de biopsia cutánea	Rifampicina 600 mg/díaEtambutol 20 mg/kg/díaResección quirúrgica de las lesiones	12 meses
	M	49	1 mes	Trabajador de piscifactoria	Úlcera localizada en el codo derecho	No presenta	Examen directo al microscópico	Etambutol 20 mg/kg/día Claritromicina 1 g/24 h	2 meses
	F	58	12 meses	Aficionado a las peceras	Úlcera en el dorso de mano derecha	No presenta	Cultivo y PCR de biopsia cutánea	Rifampicina 600 mg/díaEtambutol 20 mg/kg/díaResección quirúrgica de las lesiones	3 months
Llamas-Segura et al., 2024	F	47	6 meses	Aficionado a las peceras	Placas eritematovioláceas en dorso de quinto dedo de la mano y en antebrazo derecho	No presenta	Cultivo de biopsia cutánea	Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/12 hItraconazol 200 mg/24 hEtambutol 1.200 mg/24 h Rifampicina 600 mg/24 hAzitromicina 500 mg/24 h	4 meses
	M	30	4 meses	Aficionado a las peceras	Nódulos en región posterior de antebrazo izquierdo	No presenta	Cultivo de biopsia cutánea	Doxiciclina 200 mg/24 h Etambutol 20 mg/kg/díaRifampicina 600 mg/24 hAzitromicina 500 mg/24 h	5 meses
	M	42	1 mes	Limpiador de peceras	Nódulo en el dorso de mano y úlcera en la palma de mano derecha	No presenta	Test microbiológicos negativos	Etambutol 20 mg/kg/díaRifampicina 600 mg/24 hAzitromicina 500 mg/24 h	2 meses

Desde el punto de vista epidemiológico, el periodo de incubación suele ser inferior a 4 semanas. Sin embargo, el tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la valoración por dermatología o cirugía de mano es de 3 meses². Clínicamente, la infección suele manifestarse con nódulos, úlceras o placas verrucosas agrupadas que pueden seguir un patrón esporotricoide a lo largo de los vasos linfáticos, afectando en el 95% de los casos a la extremidad superior^3,4. La ausencia de afectación de tejidos profundos y/o síntomas sistémicos probablemente se deba a que la vía de entrada es superficial, a través de erosiones o heridas sufridas durante la limpieza del acuario. Las formas diseminadas, como las infecciones pulmonares, osteomielitis o artritis, son raras y habitualmente se asocian al uso de corticoides (locales o sistémicos), inmunosupresores o enfermedades pulmonares estructurales⁵.

El diagnóstico inicial requiere una anamnesis dirigida, prestando atención al antecedente de contacto con ambientes acuáticos o animales marinos y a la presencia de lesiones compatibles. El diagnóstico diferencial incluye esporotricosis, leishmaniasis, tuberculosis cutánea, lepra tuberculoide, sarcoidosis y reacciones a cuerpo extraño^6,7. La sospecha clínica debe complementarse con un estudio histopatológico. En fases iniciales la biopsia puede mostrar inflamación inespecífica; la presencia de granulomas y células gigantes es más frecuente a partir de los 6 meses de evolución². En 2/3 de los casos el diagnóstico se confirma mediante cultivo, que puede requerir más de 3 semanas de incubación. Es recomendable mantener el cultivo durante 6 semanas antes de considerarlo negativo^2,8. Tres de 17 pacientes recogidos en la tabla 1 requirieron más de un cultivo de biopsia hasta aislar el microorganismo. El uso combinado de inmunohistoquímica y PCR para 16S rRNA micobacteriano ha demostrado mejorar el rendimiento diagnóstico en biopsias cutáneas de espesor completo².

El tratamiento empírico se orienta en función de la historia de exposición. Una vez confirmada la infección, el tratamiento debe ajustarse según la extensión de la enfermedad. Aunque tradicionalmente se han utilizado tetraciclinas, en concreto doxiciclina, actualmente muestra escasa eficacia frente a MM^3,9. En nuestra revisión, 7 de 17 casos requirieron un cambio de tratamiento debido al fracaso terapéutico, en 5/7 el tratamiento inicial fueron las tetraciclinas, bien como monoterapia o en combinación con otros antibióticos. La claritromicina es el fármaco de elección en formas superficiales, mientras que el cotrimoxazol o la amikacina intravenosa constituyen alternativas cuando el uso del primero esté contraindicado. En afectación profunda o sistémica se recomienda terapia combinada con claritromicina, rifampicina y/o etambutol^9,10. La duración media del tratamiento en la revisión osciló entre 2 y 15 meses. En casos refractarios puede ser necesaria la cirugía, y como coadyuvante se ha descrito el uso de termoterapia¹⁰. Solo 2 de los 17 pacientes descritos requirieron una escisión quirúrgica de las lesiones residuales tras el tratamiento antibiótico y, en un caso, fue necesaria la amputación del dedo afectado debido a una infección refractaria tras múltiples regímenes antibióticos. El tratamiento debe mantenerse al menos un mes tras la resolución clínica¹⁰.

Esta serie de casos incluye la revisión bibliográfica más completa hasta la fecha sobre infecciones por MM asociadas al contacto con acuarios. Se subraya la importancia de conocer el cuadro clínico para poder incluir dicha infección en el diagnóstico diferencial, realizar una historia detallada de exposición acuática y obtener cultivos microbiológicos a partir de biopsias cutáneas de espesor total para confirmar el diagnóstico. Identificar posibles fuentes comunes, como el agua o los peces de un ecosistema domiciliario o laboral, puede facilitar la detección de casos relacionados y adoptar medidas preventivas higiénicas. Es fundamental un abordaje diagnóstico completo y el inicio precoz de un tratamiento con los antibióticos idóneos para evitar la progresión de la enfermedad, su refractariedad y la necesidad de intervenciones quirúrgicas.

Consentimiento informado

Se contó con el consentimiento de los pacientes y se siguieron los protocolos de los centros de trabajo sobre tratamiento de la información de los pacientes.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.