Dermatología en medicina paliativa: más allá de las úlceras

La sarna costrosa es una rara infestación por Sarcoptes scabiei var. hominis, extremadamente contagiosa, caracterizada por placas eritematosas mal definidas que evolucionan a lesiones hiperqueratósicas descamativas y costras gruesas de color amarillo-verdoso, con fisuras profundas. Se localizan preferentemente en manos, genitales, glúteos y torso^1,2, y son debidas a multiplicación masiva de parásitos en el estrato córneo.

Su aparición suele asociarse a situaciones de inmunosupresión, desnutrición, pacientes institucionalizados o enfermedades que alteran la función de los linfocitos T³.

Los síntomas comienzan 4 semanas tras la infestación, con la aparición de placas entre 8 y 12 semanas más tarde. Su presentación puede simular otros procesos dermatológicos y, ya sea por sobreinfección bacteriana o por enfermedad cutánea preexistente, puede ser difícil de diagnosticar^2,4. Además, a diferencia de la sarna clásica, puede no causar un prurito excesivo, lo que contribuye a diagnósticos tardíos, que en algunos casos pueden demorarse hasta 22 meses, agravando su cuadro¹.

Asimismo, las frecuentes sobreinfecciones (especialmente por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes) pueden causar complicaciones graves, con alta mortalidad (hasta del 50%), sobre todo por sepsis⁴.

Su diagnóstico es clínico, pudiéndose confirmar mediante examen microscópico de una muestra de raspado cutáneo o por dermatoscopia, en donde se observará un patrón similar a un fideo y que representa agregados de madrigueras y el signo «delta» al final de la madriguera (cuerpo anterior de la hembra adulta)².

El diagnóstico diferencial es amplio, incluyendo psoriasis, dermatitis de contacto, dermatitis seborreica, liquen plano, lupus eritematoso sistémico, infecciones sistémicas, queratodermia palmoplantar, toxicidad medicamentosa, ictiosis o linfoma cutáneo⁴.

Su tratamiento supone un reto, por la alta carga parasitaria y la inconsistente absorción de la terapia tópica, recomendándose la combinación de queratolíticos tópicos (permetrina 5% aplicada cada noche durante 7 días y posteriormente dos veces por semana hasta la resolución) más ivermectina oral (200 μg/kg) durante tres, cinco o siete días no consecutivos⁵.

Debe tratarse simultáneamente a convivientes y contactos prolongados y desinfectar los objetos que hayan estado en contacto con el paciente, debido al riesgo de transmisión por fómites.

Presentamos el caso de un varón de 50 años, ingresado en una unidad de cuidados paliativos, con diagnóstico de hepatopatía avanzada multifactorial y síndrome de Sézary en tratamiento paliativo con prednisona (50 mg/día), así como una úlcera plantar izquierda colonizada por Staphylococcus aureus meticelin-resistente (SAMR), sin signos de osteomielitis. Al ingreso presentaba un rash eritemato-descamativo generalizado con prurito moderado, predominante en el dorso y en los miembros inferiores, y lesiones hiperqueratósicas en palmas y dedos de ambas manos (figs. 1 y 2). El cuadro había sido diagnosticado inicialmente como toxicodermia por quinolonas versus infiltración linfoproliferativa cutánea, siendo tratado con corticoides tópicos y antihistamínicos.

Figura 1

Figura 2

Tras un periodo de fluctuación en la intensidad de las lesiones, se desarrollaron otras nuevas en los dedos, con hiperqueratosis, fisuración y limitación funcional. El prurito se mantuvo aceptablemente controlado con antihistamínicos y paroxetina a dosis bajas.

En la analítica sanguínea destacaba anemia macrocítica normocrómica (Hb: 9,5 g/dl), leucocitosis (35.450/μl) a expensas de neutrófilos maduros, sin eosinofilia (1,4%), cayados > 10% y trombocitopenia grado I.

El diagnóstico fue confirmado mediante raspado cutáneo, iniciándose tratamiento con ivermectina (200 μg/kg los días 1, 2, 8, 9, 15 y 24) más permetrina tópica (cada 2 días durante 2 semanas), con excelente evolución.

Los pacientes con necesidades paliativas son particularmente vulnerables a complicaciones cutáneas debido a factores como inmunosupresión, malnutrición, inmovilidad, comorbilidades y al deterioro funcional de la piel como órgano. La amplia variedad de estos trastornos, a menudo con presentación atípica, y su potencial impacto sobre el control sintomático y la calidad de vida, subrayan la importancia de reconocerlos, valorarlos y manejarlos adecuadamente, lo que a menudo exige un enfoque interdisciplinar⁶.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe por su parte ningún potencial conflicto de intereses derivado de relación alguna, presente o pasada, con entidad pública o privada, que pudiera afectar de forma no intencionada al contenido y desarrollo de esta publicación.

Consideraciones éticas

Se ha contado con el consentimiento de los pacientes y se han seguido los protocolos de los centro de trabajo sobre tratamiento de la información de los pacientes y se cuenta con la autorización para las fotografías.