Los vómitos en posos de café son un síntoma clásico de hemorragia digestiva alta. Sin embargo, tienen escasa validez semiológica, dado su conocido bajo valor predictivo positivo. Nuestro objetivo es determinar si realizar una gastroscopia urgente en estos pacientes modifica nuestra conducta terapéutica con impacto real en la morbimortalidad.
Pacientes y métodosSe trata de un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo en el que se analizaron aquellos pacientes que se realizaron una gastroscopia en nuestro centro por vómitos en posos de café en los últimos 4 años (2017-2021). Se establecieron 2 grupos: endoscopia urgente (primeras 24h) y programada (más de 24h) y se evaluaron las diferencias entre ambos grupos en supervivencia, estancia en la UCI, días de ingreso hospitalario y tasa de resangrado.
ResultadosSe identificaron 314 pacientes, de los que finalmente se incluyeron 276, perteneciendo 176 al grupo de gastroscopia urgente y 109 al de diferida. No se identificaron diferencias en la tasa de ingreso en la UCI, días de estancia hospitalaria, supervivencia ni resangrado a los 30 días. Tampoco se objetivaron diferencias en la tasa de detección de lesiones potencialmente sangrantes ni en la necesidad de terapéutica endoscópica.
ConclusionesLos vómitos en posos de café, sin otros datos clínicos de hemorragia digestiva, no son un indicador fiable de la misma, y la realización de una gastroscopia urgente no aporta beneficios en términos de morbimortalidad. Una estrategia conservadora en estos pacientes permitiría diferir endoscopias, evitando riesgos y ayudando al control de gastos sin incidir en el pronóstico del paciente.
Coffee ground vomiting is a classical symptom of upper gastrointestinal bleeding. However, the clinical usefulness is limited, due to the low positive predictive value. Our goal is to determine if whether an urgent endoscopy does modify our therapeutic management with a real impact on survival.
Patients and methodsIt is a retrospective, observational and descriptive study. We selected all patients that underwent a gastroscopy in our center for coffee ground vomiting over the last 4 years (2017-2021). Two groups were established: urgent endoscopy (first 24h) and scheduled (over 24h). Then we studied differences between both groups regarding survival, ICU admission, hospitalization days and rebleeding.
ResultsThree hundred and fourteen patients were identified, from which 276 were included, with 176 belonging to the urgency group and 109 to the scheduled group. There were no differences in the ICU admission, hospitalization days, survival or rebleeding after 30 days. There were no differences either in the number of potentially bleeding lesions or the need of endoscopic therapeutic.
ConclusionsCoffee ground vomiting, without any other data supporting upper gastrointestinal bleeding, does not represent a reliable indicator. Performing urgent endoscopy is not beneficial in terms of morbimortality. Therefore, a more conservative strategy would allow to differ endoscopy, decreasing risks and reducing costs, without affecting the prognosis.
La hemorragia digestiva alta (HDA) presenta una incidencia anual de alrededor de 100 casos por cada 100.000 habitantes, y continúa siendo una importante causa de morbimortalidad1–6. Las manifestaciones clínicas más habituales abarcan la hematemesis, las melenas y los vómitos en posos de café (VPC). Estos últimos son habitualmente complejos de identificar por médicos no habituados, resultando muy frecuentemente confundidos con vómitos de otra etiología, como los de retención7–10. Dado que una panendoscopia oral urgente conlleva riesgos y asocia un alto gasto sanitario, resulta necesario plantearse su indicación11–13.
Existen múltiples estudios que comparan las diferencias en mortalidad y estancia hospitalaria entre la endoscopia urgente (EU) y diferida en los pacientes con HDA, manifestada siempre en forma de melenas o hematemesis14–21. Sin embargo, no hay ningún estudio que haya valorado la relación entre el momento de la gastroscopia en los pacientes con VPC y su diferente evolución clínica en términos de morbimortalidad.
El objetivo principal de este estudio es evaluar la eficacia de la endoscopia digestiva alta urgente en los pacientes con VPC.
MétodosDiseño del estudioSe trata de un estudio retrospectivo, observacional y descriptivo realizado en un centro de tercer nivel con disponibilidad de EU las 24h del día. Se seleccionaron todos los pacientes sometidos en dicho centro a panendoscopia oral por el motivo de los VPC en los últimos 4 años (2017-2021), excluyendo aquellos pacientes con enfermedad maligna del tracto digestivo superior ya conocida y clasificándose en 2 grupos según la demora endoscópica: EU (<24h) y endoscopia programada (EP) (>24h).
VariablesSe recogieron de la historia clínica los datos demográficos (edad y sexo), clínicos (presencia de melenas, síncope, shock e historia de HDA previa), tratamiento (antiagregación y anticoagulación), analíticos (valores de hemoglobina y urea), pruebas de imagen (radiografía de abdomen) y endoscópicos (detección de lesión potencialmente sangrante, necesidad de terapéutica urgente y de intubación orotraqueal durante la prueba). También se estudiaron datos evolutivos: la duración de la estancia hospitalaria, tasa de ingreso en la UCI, cantidad de concentrados de hematíes transfundidos y la tasa de supervivencia y resangrado a los 30 días. Este seguimiento a los 30 días se realizó mediante revisión de la historia clínica electrónica.
Análisis estadísticoLas variables cuantitativas se expresaron como mediana y rango intercuartílico (RI) o mediana y desviación estándar (DE). Las variables cualitativas se presentaron como frecuencias absolutas y proporciones. Las diferencias entre variables continuas se calcularon mediante la t-Student si cumplían criterios de normalidad o la U de Mann-Whitney si no la cumplían. Las variables categóricas se compararon usando Chi-cuadrado o test exacto de Fisher. Para evaluar las variables asociadas con el resultado, incluyendo el grupo de endoscopia (urgente o programada), se realizaron modelos de regresión lineal o logística dependiendo de la naturaleza de la variable, y posteriormente las variables en las que hubiera diferencias estadísticamente significativas se incluyeron en un subsecuente análisis multivariable ajustado por edad, sexo, presencia de melenas y elevación de urea. Las variables con p>0,10 se eliminaron del análisis y los resultados se consideraron estadísticamente significativos si p<0,05. El análisis estadístico mencionado se realizó mediante SPSS® v. 23 (SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.).
ResultadosSe identificaron 314 pacientes compatibles con nuestro estudio, de los que finalmente se incluyeron 276, excluyendo 38 por falta de datos. De los incluidos, 167 conformaron el grupo de gastroscopia urgente y 109 el grupo de gastroscopia diferida (fig. 1).
Variables demográficas
En el grupo de EU los pacientes presentaron una edad media (72) significativamente inferior (p<0,001) que en el grupo EP (77). En cuanto al sexo, no hubo diferencias significativas (tabla 1).
Diferencias entre variables demográficas, analíticas y endoscópicas de ambos grupos sometidas a análisis univariable y multivariable
| Endoscopia urgente (N=167) | Endoscopia programada (N=109) | Univariable P valor | Multivariable P valor | |
|---|---|---|---|---|
| Edad, media (DE) | 72 (18) | 77 (18) | <0,001 | |
| Sexo | 0,98 | |||
| Masculino ♂ | 87 (52,4%) | 57 (52,3%) | ||
| Femenino ♀ | 79 (47,6%) | 52 (47,7%) | ||
| Anemia (<12g ♀; <13g ♂) | 91 (55,5%) | 52 (49,5%) | 0,34 | |
| Aumento de urea (>43) | 112 (68,3%) | 76 (70,1%) | 0,40 | |
| Antiagregación | 38 (22,9%) | 26 (23,3%) | 0,48 | |
| Anticoagulación | 31 (18,7%) | 23 (21,1%) | 0,62 | |
| Melenas | 31 (18,6%) | 7 (6,4%) | 0,004 | |
| Síncope | 2 (1,2%) | 1 (0,9%) | 0,83 | |
| Shock | 4 (2,4%) | 1 (0,9%) | 0,37 | |
| Historia HDA previa | 38 (22,8%) | 24 (22%) | 0,89 | |
| Obstrucción intestinal alta | 7 (6,9%) | 11 (14,9%) | 0,08 | |
| Variables endoscópicas | ||||
| Ha precisado IOT | 15 (9,2%) | 3 (2,8%) | 0,04 | |
| Lesión potencialmente sangrante | 119 (71,2%) | 47 (43,1%) | <0,001 | 0,14 |
| Necesidad de terapéutica endoscópica | 39 (23,4%) | 3 (2,8%) | <0,001 | 0,20 |
Análisis multivariable ajustado por edad, sexo y factores confusores (presencia de melenas y elevación de urea).
HDA: hemorragia digestiva alta; IOT: intubación orotraqueal.
No se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en la presencia de anemia (p=0,34), elevación de urea (p=0,40), síncope (p=0,83), shock hipovolémico (p=0,37), ni obstrucción intestinal alta identificada en radiografía de abdomen de urgencia (p=0,08) (tabla 1). Tampoco se encontraron diferencias en el tratamiento previo con anticoagulantes (p=0,62) ni antiagregantes (p=0,48), así como en la historia previa de HDA (p=0,89). Cabe destacar la diferencia significativa en la presencia de melenas a favor del grupo de EU (p=0,004).
Variables endoscópicasExistieron diferencias significativas en la necesidad de intubación orotraqueal durante la endoscopia a favor del grupo EU (p=0,04). En el análisis univariable se observó que la tasa de detección de lesiones potencialmente sangrantes y la necesidad de terapéutica endoscópica fue significativamente mayor en el grupo EP (p<0,001). Sin embargo, al realizar el análisis multivariable se apreció que en ausencia de los factores confusores melena y elevación de urea, las diferencias desaparecían, tanto en la tasa de lesiones potencialmente sangrantes (p=0,14) como en la necesidad de terapéutica (p=0,20) (tabla 1).
Variables evolutivasNo se identificaron diferencias significativas en la supervivencia (p=0,69), tasa de resangrado a los 30 días (p=0,14) ni en los concentrados de hematíes transfundidos (p=0,35) (tabla 2). Tampoco se encontraron diferencias en la estancia hospitalaria media ni en la necesidad de ingreso en la UCI en el análisis multivariable (p=0.379) y (p=,.32).
Diferencias entre las variables evolutivas de ambos grupos de endoscopia
| Endoscopia urgente (N=167) | Endoscopia programada (N=109) | Univariable P valor | Multivariable P valor | |
|---|---|---|---|---|
| Ingreso en la UCI | 20 (12,2%) | 3 (2,8%) | 0,006 | 0,32 |
| CH precisados, mediana (RIC) | 0 (0-8) | 0 (0-6) | 0,35 | |
| Estancia hospitalaria, mediana (RIC) | 4 (2-9,5) | 7 (3-15) | 0,016 | 0,379 |
| Resangrado a los 30 días | 11 (6,8%) | 3 (2,8%) | 0,14 | |
| Supervivencia a los 30 días | 154 (93,9%) | 101 (92,7%) | 0,69 |
Diferencias en evolución clínica y morbimortalidad. El análisis multivariable se ha realizado ajustando por edad, sexo y factores confusores (presencia de melenas y elevación de urea).
CH: concentrados de hematíes; RIC: rango intercuartílico; UCI: unidad de cuidados intensivos.
La HDA alta sigue siendo una importante causa de morbimortalidad y consumo de recursos en nuestro medio. En este estudio se ha tratado de establecer si los llamados «vómitos en posos de café» son realmente un indicador de la misma, y si su aparición implica la necesidad de una EU (en menos de 24h).
En nuestro estudio no se han demostrado diferencias significativas en los días de hospitalización, tasa de resangrado, tasa de ingreso en la UCI, ni supervivencia a los 30 días. Tampoco se han identificado diferencias en la tasa de detección de lesiones potencialmente sangrantes ni en la necesidad de realizar terapéutica endoscópica. Por tanto, planteamos que el ingreso de un paciente con VPC como único síntoma de HDA en ausencia de anemización, aumento de urea o presencia de melenas no es una justificación suficiente para la realización de una gastroscopia urgente. Dicha endoscopia, además de resultar costosa para el sistema de salud, no aporta ventajas evolutivas para el paciente en términos de terapéutica, duración del ingreso, hallazgos patológicos o mortalidad.
Es más, debido a que en nuestro centro las gastroscopias urgentes suelen realizarse fuera de nuestras salas de endoscopia, por anestesistas no siempre acostumbrados a la sedación en endoscopia terapéutica, la tasa de intubación orotraqueal fue marcadamente superior en el grupo EU sin que el riesgo de la anestesia general redundase en beneficio del paciente.
Cabe resaltar la conocida confusión entre los VPC y los vómitos de retención5–8, dado que en nuestro estudio se ha reportado una importante tasa de obstrucción intestinal alta, siendo del 6,9% en el grupo EU y llegando incluso al 14,9% en el grupo EP. Esto refleja, una vez más, la necesidad de descartar otras causas relacionadas con los VPC, que distan de la HDA y se relacionan con patología sistémica aguda (obstrucción intestinal, sepsis…).
Existen estudios previos que han valorado también la utilidad de los VPC para identificar la presencia de HDA o lesiones potencialmente sangrantes, evidenciando que se trata de un indicador de baja fiabilidad22–25. En el último estudio realizado y de mayor tamaño muestral, con un total de 8.333 pacientes con HDA, de los cuales 1.642 se identificaron como VPC, se objetivó que estos últimos presentaban menor tasa de lesiones sangrantes, resangrado y necesidad de transfusiones hemáticas26.
La utilidad de nuestro trabajo radica en que hemos realizado una comparativa entre un grupo urgente y un grupo diferido donde demostramos que la probabilidad preprueba de los VPC en ausencia de otros datos ya descritos es demasiado baja para justificar exploraciones con importantes costes y no carentes de riesgo.
La limitación principal de nuestro estudio es que se trata de un estudio retrospectivo, con las limitaciones metodológicas que esto conlleva. Cabe mencionar también las diferencias de edad entre ambos grupos, siendo significativamente menor en el grupo de EU. Este hecho se podría explicar por la tendencia a priorizar un manejo conservador en pacientes de edad avanzada, en los que aumenta la posibilidad de que los VPC comporten una etiología diferente a la HDA, como es el caso de los vómitos obstructivos o de sepsis. Además, la realización de una EU en este grupo supone un mayor riesgo que en el de menor edad. Debido a estas diferencias, que representan un posible sesgo de selección, se ha realizado un análisis multivariable en el que se han ajustado los resultados por edad, sexo, presencia de melenas y elevación de urea.
Como conclusión principal de este estudio, primero en el que se comparan los resultados de la realización de una gastroscopia urgente versus diferida por VPC, es que no se han demostrado diferencias en la morbimortalidad ni en la utilidad de la EU. Planteamos por ello que mantener una estrategia conservadora en pacientes con VPC sin otros datos de alarma evita el consumo de recursos innecesario y los riesgos que conlleva la realización de una EU.
Conclusiones- •
Hasta ahora no se había realizado ningún estudio que analizase el beneficio de la realización de una gastroscopia urgente en aquellos pacientes con hemorragia digestiva alta manifestada en forma de vómitos en posos de café.
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Los vómitos en posos de café tienen baja validez semiológica para identificar una hemorragia digestiva alta dado su bajo valor predictivo positivo.
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En nuestro estudio se ha objetivado que no hay diferencias en cuanto a la morbimortalidad en la realización de una endoscopia urgente (en menos de 24h) respecto a una programada (pasadas 24h).
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Sumado a lo anterior, no se han evidenciado diferencias entre ambos grupos en el número de lesiones potencialmente sangrantes ni la necesidad de terapéutica endoscópica.
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Teniendo en cuenta estos resultados, priorizar una estrategia conservadora desde el punto de vista endoscópico permitiría evitar riesgos y costes innecesarios.
No se ha realizado experimentación ninguna con sujetos humanos durante la realización de este trabajo.
FinanciaciónNo se ha recibido ningún tipo de financiación para la realización de este trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
