La eficacia y seguridad de los protocolos de manejo de la hiperglucemia hospitalaria con pautas basal-bolo están ampliamente demostradas, pero su implementación es insuficiente. El objetivo del estudio fue valorar la implantación y determinar la eficacia y seguridad de un protocolo de manejo de la hiperglucemia hospitalaria basado en la terapia basal-bolo y la incorporación de una enfermera consultora.
Material y métodosLa evaluación se realizó en 10 unidades de hospitalización. Se revisaron retrospectivamente los datos durante la hospitalización y a los 90 días tras el alta de 400 pacientes postimplantación y 200 pacientes preimplantación del protocolo. El grado de satisfacción de los profesionales se valoró mediante un cuestionario a los 12 meses de la implantación.
ResultadosLa proporción de pacientes con pauta basal-bolo en el ingreso fue superior en el grupo postimplantación (58% frente a 9%, p<0,001). La media de las glucemias prepandiales y al acostarse durante el ingreso fue menor en el grupo postimplantación (164±41mg/dl frente a 196±50mg/dl, p<0,001). La proporción de pacientes con glucemias >300mg/dl fue menor (36,3% frente a 50,5%; p<0,001) y con glucemias <70mg/dl fue superior (15% frente a 9%, p=0,040) en el grupo postimplantación. La adición e intensificación de la insulina fue la principal modificación del tratamiento al alta y se observó reducción significativa de la HbA1c a los 3 meses del alta en la fase postimplantación (p=0,04). La valoración del protocolo por parte de los profesionales fue de 4,5 en una escala de 1 a 5.
ConclusionesLa incorporación de una enfermera consultora experta en diabetes como elemento central del programa de manejo de la hiperglucemia consigue que la mayoría de los pacientes hospitalizados con hiperglucemia reciban tratamiento con una pauta basal-bolo y una mejora del control glucémico durante la hospitalización y tras el alta.
The efficacy and safety of inpatient hyperglycemia management protocols using basal-bolus regimens have been widely demonstrated, but their implementation is insufficient. The aim of the study was to assess implementation and to establish the efficacy and safety of inpatient hyperglycemia management protocol based on a basal-bolus regimen and the incorporation of a nurse consultant.
Material and methodsEvaluation was performed at 10 hospital units. Data were retrospectively reviewed during hospital stay and 90 days after discharge in 400 patients after protocol implementation and 200 patients before implementation.
The degree of satisfaction of professionals was assessed using a questionnaire 12 months after implementation.
ResultsThe proportion of patients with basal-bolus regimens upon admission was higher in the postimplementation group (58% vs. 9%, P<0.001). Mean pre-prandial and bedtime blood glucose levels during admission were lower in the postimplementation group (164±41mg/L vs. 196±50mg/dL, P<0.001). After implementation, there were less patients with blood glucose levels >300mg/dL (36.3% vs. 50.5%, P<0.001) and more patients with values <70mg/dL (15% vs. 9%, P=0.040). Insulin addition and intensification was the main change in treatment at discharge, and a significant HbA1c reduction was seen three months after discharge in the postimplementation phase (P=0.04). The professionals assigned the protocol a score of 4.5 on a 1 to 5 scale.
ConclusionsIncorporation of a nurse consultant expert in diabetes as key component of a hyperglycemia management program ensures that a majority of patients admitted to hospital for hyperglycemia receive treatment with a basal-bolus regimen and improves blood glucose control during hospital stay and after discharge.
La hiperglucemia durante la hospitalización es una complicación relevante, creciente y frecuentemente infraestimada, en términos de prevalencia, morbilidad y costes1–4. Estudios observacionales muestran que la hiperglucemia durante la hospitalización afecta del 35 al 40% de los pacientes y, además de ser un marcador de gravedad, tiene importantes efectos adversos que influyen en el pronóstico, incluyendo la morbilidad, el incremento de mortalidad y las tasas de infección4,5. Además, los pacientes con diabetes mellitus (DM) permanecen en el hospital una media de 1-3 días más que los no diabéticos, es más probable que requieran la utilización de la unidad de cuidados intensivos (UCI)6, y la hospitalización genera el 50% de los costes sanitarios atribuidos a la DM7–9.
En España, la publicación de los consensos españoles sobre el tratamiento de la hiperglucemia en el hospital6 y sobre el tratamiento al alta hospitalaria del paciente con hiperglucemia7 condujo a la implantación progresiva en muchos centros de programas de manejo de la hiperglucemia basado en las pautas basal-bolo con éxito diverso8–11. Dos estudios multicéntricos realizados en España confirman la eficacia y seguridad de las recomendaciones12,13, pero la situación aún dista de la ideal8,14,15.
En el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, la estrategia para la implantación del protocolo de manejo de la hiperglucemia basado en la terapia basal-bolo incorporó la figura de la enfermera consultora como elemento clave para su implantación y desarrollo. El objetivo del presente estudio fue determinar la eficacia y seguridad del protocolo de manejo de la hiperglucemia hospitalaria, comparándolo con el periodo preimplantación, y valorar el grado de satisfacción de los profesionales responsables de la atención en las unidades de hospitalización.
Material y métodosImplantación del protocolo de manejo de la hiperglucemiaEl protocolo de manejo de la hiperglucemia en el paciente no crítico se basa en las recomendaciones de los consensos españoles6,7, que además de establecer la pauta de insulina basal-bolo como componente esencial, incluye instrucciones para la estimación de la dosis y distribución inicial de la insulina según las características del paciente, los ajustes según los controles de glucemia capilar, la adaptación a situaciones especiales y la conciliación del tratamiento al alta6,7.
El protocolo se implantó de 3 en 3 unidades de hospitalización a la vez y durante un periodo de 3 meses hasta completar todas las unidades, excepto las de psiquiatría, ginecología y obstetricia y pediatría. Para ello se planteó una primera fase de información e implicación de los estamentos directivos médicos y de enfermería, así como el departamento de formación continuada del hospital. A continuación, se realizó una intervención educativa para médicos y enfermeras, incluyendo la explicación del protocolo y resolución de casos prácticos, y la difusión del protocolo gráfico de actuación en todos los servicios y unidades asistenciales (anexo). Se realizaron un total de 45 sesiones formativas durante el año 2012, a las que asistieron 220 facultativos y 245 enfermeras. Las sesiones para los médicos eran de 45 minutos y fueron impartidas por el endocrinólogo responsable, mientras que las dirigidas a enfermería eran de 4 horas de duración y fueron impartidas por el enfermero consultor. Se iniciaba el programa en 3 unidades de hospitalización y cada 3 meses se iban añadiendo otras 3 nuevas unidades, sin dejar de actuar en las previas, hasta completar el total de especialidades en las que se ha intervenido. En cada una de las unidades, la enfermera consultora en diabetes supervisó, inicialmente diariamente y posteriormente a demanda, la puesta en marcha y desarrollo del protocolo; en caso necesario realizaba interconsulta al servicio de endocrinología y nutrición.
Evaluación del protocolo del manejo de la hiperglucemiaLa evaluación se realizó durante los años 2013 y 2014 en 10 unidades de hospitalización con pacientes de especialidades médicas y quirúrgicas (cardiología, neumología, neurología, cirugía general y digestiva, cirugía ortopédica y traumatología, patología digestiva, hematología, medicina interna, oncología médica y unidad de curas paliativas, otorrinolaringología, neurocirugía y cirugía torácica). Para la evaluación, se revisó de forma retrospectiva los datos registrados de 400 sujetos con el primer episodio de hospitalización tras el inicio del protocolo (40 pacientes de cada unidad), y de 200 sujetos hospitalizados en las mismas unidades en los 12 meses previos al inicio del protocolo (20 pacientes de cada unidad). Se incluyeron pacientes con edad mayor de 18 años, con diagnóstico previo de DM o sin DM previa con alguna glucemia (>140mg/dl) persistente durante la hospitalización y con una duración mínima del ingreso de 4 días. Para evaluar el grado de satisfacción con el protocolo, al año de su instauración se realizó una encuesta a los médicos y enfermeras que incluía 7 ítems relacionados con la aplicación del protocolo y el papel de la enfermera consultora. Se entregaron en las diferentes unidades un total de 150 encuestas para su cumplimentación por parte de los médicos y enfermeras de las unidades. La entrega iba precedida de una breve presentación en la que se pedía la colaboración y se garantizaba la confidencialidad y el anonimato. El estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona.
Para cada paciente se recogieron las siguientes variables: 1) clínicas generales y las relacionadas con la diabetes previa al ingreso; 2) duración de la estancia hospitalaria y los ingresos en los 6 meses previos y en los 90 días posteriores a la hospitalización; 3) relacionadas con el tratamiento y el control glucémico durante la hospitalización y después del alta, incluyendo la HbA1c obtenida durante el ingreso o en los 3 meses previos y a los 3 meses tras el alta, valores de glucemia obtenidos mediante monitorización de la glucemia capilar prepandial y al acostarse y la frecuencia de la hipoglucemia (glucemia <70mg/dl) e hiperglucemia (>300mg/dl). A partir de los valores de glucemia capilar se determinaron la glucemia media en las primeras 24 horas, la glucemia media durante el ingreso y la glucemia media las 24 horas previas al alta.
Análisis estadísticoPara el análisis de los datos, utilizamos el paquete informático SPSS V22.
Las variables cualitativas se expresaron como valores absolutos o porcentaje y las diferencias entre subgrupos se evaluaron mediante la prueba chi cuadrado.
Las variables cuantitativas fueron descritas usando medidas de tendencia central y dispersión (media, desviación estándar, mediana, mínimo y máximo) y la comparación entre los 2 grupos se realizó con la t de Student para muestras independientes o con la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Se estableció la significación estadística en p<0,05.
ResultadosLas características clínicas de los pacientes en el momento del ingreso se resumen en la tabla 1. El grupo de pacientes preimplantación del protocolo tenían la glucemia al ingreso más elevada y mayor proporción de pacientes tratados con glucocorticoides durante la hospitalización, mientras que la proporción de pacientes que habían requerido ingresos en los 6 meses previos fue superior en el grupo postimplantación. No hubo diferencias significativas en la estancia media.
Características de los pacientes al ingreso y tratamiento de la diabetes al alta hospitalaria en los grupos pre- y postimplantación del protocolo de manejo de la hiperglucemia
| Variables | Grupo preimplantación (n=200) | Grupo postimplantación (n=400) | Valor de p* |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 75,6 (10,8) | 75(11,1) | 0,521 |
| Hombres/mujeres (%) | 60/40 | 55/45 | 0,256 |
| Tipo de diabetes (%) | |||
| Tipo 2 | 87 | 89,3 | 0,723 |
| Tipo 1 | 2 | 2,3 | |
| Otros | 2 | 2,4 | |
| Hiperglucemia sin diabetes previa | 9 | 6 | |
| Tiempo de evolución de la diabetes (años) | 14,2 (9,3) | 12,4 (9,8) | 0,224 |
| Tratamiento previo (%) | |||
| Dieta y/o antidiabéticos orales | 55 | 58,4 | |
| Insulina basal con/sin antidiabéticos orales | 27,5 | 18,8 | 0,308 |
| Premezclas/basal-bolo | 17,5 | 22,8 | |
| IMC (kg/m2) | 27,6 (5,8) | 27,8 (5,7) | 0,757 |
| Glucemia al ingreso (mg/dl) | 198 (88,8) | 180 (84,1) | 0,024* |
| HbA1c al ingreso/ 3 meses previos (%) | 7,7 (1,5) | 7,4 (1,6) | 0,127 |
| Tratamiento con glucocorticoides | 38,5 | 27,5 | 0,007* |
| Ingresos en los 6 meses previos (%) | 50,5 | 58 | 0,010* |
| Tratamiento al alta (%) | |||
| Dieta y/o antidiabéticos orales | 51,5 | 51,1 | |
| Insulina basal con/sin antidiabéticos orales | 30,3 | 17,7 | 0,053 |
| Premezclas/basal-bolo | 18,2 | 31,2 | |
| Reingreso 90 días postalta relacionada con diabetes (%) | 4,5 | 3,5 | 0,646 |
Datos expresados como porcentajes o medias (desviación estándar).
*Diferencias entre ambos grupos, p<0,05.
La proporción de pacientes que recibieron insulina programada con pauta basal-bolo durante el ingreso fue superior en el grupo postintervención respecto al grupo preintervención (58% frente a 9%, p<0,001). Aunque la dosis de insulina fue algo superior en los pacientes del grupo postintervención (0,36±0,27UI/kg/día frente a 0,31±0,30UI/kg/día), la diferencia no fue significativa (p=0,057).
La media de las glucemias prepandiales y al acostarse durante todo el ingreso fue menor en el grupo postintervención (164±41mg/dl frente a 196±50mg/dl, p<0,001). Respecto al grupo preintervención, la reducción fue significativa (p<0,001) para las 3 glucemias prepandiales y la glucemia al acostarse (fig. 1).
La proporción de pacientes con valores de glucemia >300mg/dl fue menor (36,3% frente a 50,5%; p<0,001), mientras que la de los que presentaron glucemias <70mg/dl fue superior (15% frente a 9%, p=0,040) en el grupo de pacientes estudiados tras la instauración del protocolo.
La distribución de los diferentes tratamientos que recibían los pacientes antes del ingreso y tras el alta en ambos grupos de estudio se muestra en la tabla 1. La principal modificación del tratamiento al alta fue la adición e intensificación de la insulina, especialmente en el grupo postintervención.
La determinación de la HbA1c al ingreso o en los últimos 3 meses estaba disponible en 106 pacientes de los 200 del grupo preimplantación (58,3%) y en 289 de los 400 en el grupo postimplantación (72,3%) (p=0,006). A los 90 días postalta se disponía de la determinación de HbA1c en 57 pacientes (28,5%) en el grupo preimplantación y en 144 pacientes (36%) del grupo postimplantación del protocolo (p=0,05). Tal como se muestra en la figura 2, las modificaciones del tratamiento se asociaron a una reducción significativa de la HbA1c a los 3 meses del alta en el grupo postimplantación (p=0,04), mientras que en el grupo preimplantación la reducción no fue significativa (p=0,157). La proporción de pacientes que reingresaron por complicaciones agudas relacionadas con la diabetes fue similar en los pacientes estudiados antes y después de la instauración del protocolo (4,5% frente a 3,5%, p=0,646).
Se cumplimentaron 80 encuestas de satisfacción de las 150 entregadas en las diferentes unidades a los 12 meses de la implantación del protocolo. Los resultados de las mismas se resumen en la tabla 2. El aspecto mejor valorado por los profesionales fue la claridad y utilidad del tríptico y la necesidad de la enfermera consultora para la implementación del protocolo.
Valoración del grado de satisfacción de los profesionales con el protocolo de manejo de la hiperglucemia (PMH) y el papel de la enfermera consultora
| Preguntas | Valoración |
|---|---|
| ¿Han sido adecuadas las acciones para llevar adelante el PMH? | 4,57 (0,11) |
| El tríptico empleado ¿ha sido claro y útil? | 4,86 (0,10) |
| ¿Ha sido adecuada la información/formación realizada? | 4,46 (0,13) |
| ¿Considera que el personal médico está motivado en el manejo de la hiperglucemia? | 3,21 (0,27) |
| ¿Considera que las enfermeras están motivadas en el manejo de la hiperglucemia? | 4,68 (0,09) |
| ¿Cree que el protocolo es eficaz y seguro? | 4,54 (0,96) |
| ¿Considera que la enfermera consultora es necesaria para la implantación del PMH? | 4,79 (0,79) |
Puntuación del 1 al 5. Datos expresados como media (desviación estándar).
En el presente estudio confirmamos que los protocolos de manejo de la hiperglucemia con pautas de insulina basal-bolo son seguros y eficaces. Además, aportamos información nueva que apoya la incorporación de la enfermera consultora como elemento clave en la estrategia para la implantación de los programas de manejo de la hiperglucemia en hospitalización.
A pesar de la amplia información disponible sobre la eficacia y seguridad de los protocolos de manejo de la hiperglucemia con pautas basal-bolo en la hospitalización, su implementación es insuficiente8,10,11,14,15 y, a pesar de su demostrada ineficacia16,17, el uso de pautas móviles con insulina rápida aún es la única pauta de insulina en una proporción elevada de los pacientes hospitalizados14,18,19. El miedo a la hipoglucemia junto con la falta de habilidades para el manejo y ajuste de las pautas de insulina por parte de otros médicos, así como la inercia clínica y la falta de pautas protocolizadas de manejo de la hiperglucemia6, constituyen las principales barreras para el manejo efectivo de la hiperglucemia durante la hospitalización.
Nuestro protocolo se basa en las recomendaciones de los consensos españoles sobre el tratamiento de la hiperglucemia en el hospital y sobre el tratamiento al alta hospitalaria del paciente con hiperglucemia6,7 y cuya eficacia y seguridad ha sido demostrada en varios estudios multicéntricos16,20,21. La aportación más novedosa tiene que ver con la estrategia seguida para su implementación. Además de involucrar a los diferentes estamentos organizativos de la institución relacionados con la asistencia y formación, el elemento que consideramos más relevante es la incorporación de la enfermera consultora como figura clave del programa. La enfermera de planta se considera esencial en el tratamiento de la hiperglucemia en la hospitalización y en el proceso del alta, especialmente en los servicios quirúrgicos, por su implicación en el tratamiento de la diabetes, siendo la responsable de la administración de la insulina, la monitorización de la glucemia, la alimentación, el tratamiento de la hipoglucemia y la educación terapéutica. En este contexto, resulta lógico asumir la relevancia de la enfermera consultora para los pacientes hospitalizados en su función de experta en el manejo de la diabetes y como modelo a seguir para las enfermeras de planta22,23.
Por lo tanto, el efecto ejercido por la enfermera consultora sobre el manejo de la diabetes durante la hospitalización y en el proceso del alta sería a través de su influencia sobre las enfermeras y médicos responsables de la atención directa de los pacientes hospitalizados por otras condiciones diferentes de la diabetes.
Aunque el papel de la enfermera se considera esencial y central para implementar con éxito los protocolos de manejo de la hiperglucemia en el hospital7,24,25, la evidencia disponible sobre su efectividad es muy limitada26,27.
En el presente estudio, la estrategia utilizada para la implantación del protocolo mejoró de forma considerable la calidad de la atención durante la hospitalización y tras el alta. Durante la hospitalización, confirmando estudios previos10,14, hubo un drástico incremento en la utilización de las pautas de insulina basal-bolo, que se acompañó de una clara mejora del control glucémico valorado por las glucemias medias prepandiales y al acostarse. Como era de esperar, la optimización del control glucémico se acompañó de la reducción de los episodios de hiperglucemia grave y un incremento en la frecuencia de episodios hipoglucémicos, siendo la frecuencia de las hipoglucemias similar a la descrita en la literatura en pacientes no críticos en los que osciló entre el 1 y 33% dependiendo de los objetivos de control glucémico y el tratamiento recibido12,16,20. La intervención también permitió optimizar el control glucémico a los 3 meses del alta hospitalaria sin incrementar los reingresos relacionados con el control y tratamiento de la diabetes, lo que confirma estudios previos10,12,13,28 en que el ingreso hospitalario es una oportunidad para mejorar el control glucémico mediante la adecuada planificación y conciliación del tratamiento al alta. Por las características del estudio, la contribución específica de la enfermera a los resultados observados no puede establecerse por no poder diferenciarla de la aportada por el resto de los componentes que intervienen en el manejo de los pacientes. Sin embargo, dado el papel central atribuido a la enfermera consultora en nuestro programa y la valoración de su contribución por parte de los médicos y enfermeras responsables de la atención de los pacientes, consideramos que los hallazgos proporcionan información que apoya la utilidad de la enfermera consultora experta en diabetes en la atención de pacientes hospitalizados con diabetes o hiperglucemia.
Los resultados obtenidos deben ser considerados teniendo en cuenta las limitaciones del estudio. No se trata de un estudio aleatorizado, sino de un estudio que incluye un grupo de control retrospectivo y un grupo prospectivo, ambos realizados como parte de la práctica clínica habitual, comparando el nuevo protocolo de manejo de la hiperglucemia durante la hospitalización con datos históricos. Ello dificulta atribuir las diferencias encontradas a la intervención y determinar la contribución de los diferentes componentes de la intervención. Sin embargo, por reflejar la práctica clínica habitual, consideramos que puede ser aplicable en otros centros que pretenden mejorar la atención de la hiperglucemia en el hospital.
ConclusiónLas guías actuales recomiendan que los hospitales desarrollen protocolos estandarizados basados en las pautas de insulina basal-bolo para el tratamiento de la hiperglucemia durante la hospitalización, pero su implementación sigue siendo insuficiente. Los hallazgos del presente estudio muestran que un programa de manejo de la hiperglucemia basado en la pauta de insulina basal-bolo, y la incorporación de una enfermera consultora experta en diabetes como elementos centrales, consigue que la mayoría de los pacientes hospitalizados con hiperglucemia reciban tratamiento con una pauta basal-bolo y una mejora del control glucémico durante la hospitalización y tras el alta. Aunque para determinar la contribución específica de la enfermera consultora se requieren futuros estudios diseñados a tal efecto, los hallazgos proporcionan información que apoya la utilidad de la incorporación de la enfermera consultora en la atención de pacientes hospitalizados con diabetes, y que puede ser aplicable en otros centros que pretenden mejorar la atención de la hiperglucemia en el hospital.
FinanciaciónPara el análisis de los resultados contamos con el apoyo financiero proporcionado en parte por la beca «III Ayuda Guido Rufino de Investigación en Educación Terapéutica en Diabetes» de la Sociedad Española de Diabetes. Para la sustitución de las actividades asistenciales del enfermero consultor, se contrató una enfermera mediante una aportación económica de Sanofi mediante un convenio con el Institut de Recerca del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Conflicto de interesesLos autores del manuscrito declaran los siguientes potenciales conflictos de interés. AP ha recibido honorarios personales por consultoría y/o conferencias o reembolso de viajes de Sanofi Aventis, Almirall, Novo Nordisk, Eli Lilly, MSD, Boehringer Ingelheim, Esteve, Novartis, Amgen, Menarini y Astra Zeneca.
El resto de los autores declara no tener potenciales conflictos de interés.
Los autores agradecen a Borja María Marina, Gabriel Gargallo e Ignasi Gich el apoyo en la elaboración del estudio y el asesoramiento estadístico. Los autores agradecen a los varios cientos de médicos del registro de la clínica T1D Exchange y a las muchas personas con diabetes en los EE.UU. que fueron encuestadas con respecto al nombre más apropiado para la métrica que reemplaza a eA1C. Un agradecimiento especial a Amy Criego y Janet Davidson del Centro Internacional de Diabetes que reforzaron constantemente el valor de usar la palabra gestión en lugar del control. También agradecemos la colaboración de los miembros de los equipos médicos y de enfermería de las unidades de hospitalización del Hospital de Sant Pau, donde se ha desarrollado el Programa, y a los compañeros del Servicio de Endocrinología y Nutrición y los diferentes estamentos directivos del hospital por su colaboración y apoyo.